Il 23 giugno 1994, lo scrivente fu ospite della Nasa al Kennedy Space Center, Cape Canaveral, assieme a 399 colleghi, relatori nel World Congress on Biomedical Communications e grazie a questa esperienza, il 28 giugno 2003 collaborò alla fase sperimentale di un collegamento di Telemedicina con il Preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia, professor Francesco Tomasello, con l'intervento del Ministro della Salute Girolamo Sirchia e di numerosi scienziati italiani.
L'avvento della pandemia e la costrizione a rimanere in casa, hanno ridestato ciò che era stato precoce attuare il 29 novembre 2014.

Siate affamati. Siate folli.  Steve Jobs

Introduzione

In accordo con gli studi retrospettivi più recenti, il nuovo coronavirus avrebbe fatto la sua comparsa nell’uomo a Wuhan (Cina) nel mese di Dicembre 2019 manifestandosi con una sintomatologia respiratoria medio-grave associata ad un quadro radiologico di polmonite atipica. L’eziologia di tale scenario clinico, poi definito Covid-19, è stata successivamente ricollegata ad un ceppo virale fino ad allora non conosciuto, il Sars-CoV-2, costituito da un singolo filamento di RNA a polarità positiva, appartenente alla famiglia dei Coronaviridae (sottofamiglia Orthocoronaviridae) e al genere dei Betacoronavirus. [1]

Una delle caratteristiche degli Orthocoronaviridae è quella di determinare perlopiù patologie respiratorie e gastrointestinali nel mondo animale, che ne rappresenta altresì il serbatoio naturale. Ciò nonostante, tramite un meccanismo definito di “spill-over” o salto di specie, alcuni ceppi virali (appartenenti sia al genere alfa che beta) sono stati in grado nel tempo di riorganizzare la propria struttura genetica adattandola all’uomo, divenendo causa di patologie infettive variabili dal raffreddore comune (ceppi 229E; OC43; NL63; HKU1) ad epidemie ben più severe come la SARS (virus Sars-CoV), la sindrome respiratoria Mediorientale (MERS, virus Mers-CoV), fino al più recente CoronaVirus Disease-19 (Covid-19). [1, 3]

Isolato il virus da campioni biologici umani, i primi studi condotti su di esso hanno dimostrato una elevata somiglianza strutturale con il Sars-CoV (SARS), variabile tra il 70% e l’80%, ed un comune meccanismo infettante. Come nel caso di quest’ultimo, infatti, anche il Sars-CoV-2 sembra possedere un tropismo specifico per i recettori umani ACE2 (enzima di conversione dell’angiotensina 2), e con un’affinità addirittura superiore rispetto al Sars-CoV [2]. In accordo con le principali ipotesi patogenetiche, i virioni sfruttano la propria proteina di superficie spike (S) per aderire ai recettori ACE2 dell’ospite e, coadiuvati dal successivo priming di una proteasi cellulare (TMPRSS), penetrano all’interno delle strutture cellulari a più alta densità recettoriale. (Fig.1) I recettori ACE2 sono localizzati prevalentemente sulla superficie degli pneumociti di tipo 2, dove il virus esercita il suo effetto citopatico determinando disepitelizzazione, necrosi focale, essudazione, formazione di fibrina e un quadro complessivo di polmonite interstiziale. [3,4]

Fig.1 Ciclo di replicazione del SARS-CoV-2.

1) La proteina “spike” sul virione si lega al recettore ACE 2 presente sulla superficie cellulare e la proteasi TMPRSS2 aiuta il virione a penetrare nella cellula; 2) il virione rilascia il suo RNA; 3) l’RNA viene tradotto in proteine; 4) alcune di queste proteine formano un complesso di replicazione per produrre più RNA; 5) le proteine e gli RNA vengono assemblati in un nuovo virione nel Golgi; 6) il virione viene rilasciato. Da: Song et al., ‘Viruses’, 2019; Jiang et al., ‘Emerging Microbes and Infections, 2012; ‘The Economist’ (website: https://www.fpm.org.uk/blog/covid-19-sars-cov-2-pandemic/)

Nondimeno, sempre più evidenze supporterebbero l’ipotesi aggiuntiva di una patogenesi immunomediata, derivata dall’osservazione clinica e dal rilievo autoptico di una percentuale rilevante di pazienti, perlopiù adulto-anziani e con patologie preesistenti, in cui il quadro polmonitico iniziale evolve progressivamente in gravi forme di ARDS, shock, disfunzione multiorgano ed exitus. Nelle forme più gravi, da alcuni paragonate a quanto viene osservato nelle sindromi iperferritinemiche (come la sindrome da attivazione macrofagica) [5, 6], si verificherebbe infatti una attivazione incontrollata tanto dell’immunità innata (e dell’inflammosoma) quanto dell’immunità adattativa, dimostrato dall’evidenza di elevati valori sierici di IL-1beta, IL-6, IL-2, IL-7, GM-CSF, INF-gamma, TNF-alfa e ferritina, con conseguente danno cellulare e deterioramento clinico [8, 9].

In riferimento alla popolazione pediatrica, tanto l’incidenza di infezione quanto l’evoluzione in forme gravi di malattia appaiono molto più rare rispetto all’adulto. [10] Varie sono le ipotesi formulate con l’intento di spiegare tale differenza, sebbene ancora in fase di studio: che i bambini stiano per lo più dentro casa e siano quindi meno esposti al virus; che vi sia una più bassa densità recettoriale ACE2 nella popolazione pediatrica rispetto all’adulto; che presentino una minore esposizione al fumo di sigaretta e all’inquinamento ambientale. [7, 11, 12] Altre ipotesi si focalizzano sulla diversa risposta immunitaria, sia innata che adattativa, della popolazione pediatrica rispetto a quella adulta. Se alcuni teorizzano che la risposta innata nelle prime epoche di vita sia più efficace nel contrastare la replicazione virale iniziale [11], secondo altri sarebbe invece una risposta immunitaria fisiologicamente immatura e quindi “difettiva” a prevenire nei più piccoli lo “storm citochinico” tardivo, creando un equilibrio pacifico col virus. [7, 13] Sebbene tutte possibili, sono necessari ulteriori studi per chiarire meglio l’ampio gap epidemiologico osservato fino ad oggi.

Modalità di trasmissione

Il nuovo Sars-CoV-2 si contraddistingue per una elevata contagiosità, con un R0 (tasso netto di riproduzione virale) stimato tra 2.2 e 3.2 all’inizio dell’epidemia e prima che venissero adottate le misure preventive, superiore quindi sia alla comune influenza stagionale (R0 pari a 1,3) che alla precedente epidemia di SARS (R0 di 2). [14]

Compiuto il salto di specie, e divenuto a tutti gli effetti un virus di pertinenza umana, la principale modalità di trasmissione nella popolazione è rappresentata dalla via aerea. Grazie ai contatti ravvicinati (< 1,8 metri) il virus viene veicolato da droplets (particelle > 5nm) o aerosol (< 5 nm) che vengono emessi da un soggetto infetto attraverso tosse, starnuti, o il semplice parlare. [15] Sebbene in un primo momento si ritenesse che solo i soggetti infetti sintomatici fossero vettori di infezione, recenti evidenze suggeriscono che all’elevata contagiosità del virus contribuirebbero soprattutto i soggetti asintomatici, inconsapevoli “super-trasmettitori”. [16] Anche gli oggetti contaminati, per via indiretta, rappresentano una modalità di contagio, essendo stata dimostrata la sopravvivenza del virus su superfici per diverse ore. Altre due vie di trasmissione del virus sono ad oggi oggetto di dibattito: la via feco-orale e quella materno-fetale. Per quanto riguarda la prima, già teorizzata per SARS e MERS, ma ad oggi non confermata, appare verosimile in virtù del tropismo intestinale del virus. Altri organi oltre il polmone, infatti, sono in grado di esprimere i recettori ACE2: sistema gastro-enterico (in particolar modo enterociti ileali ed epitelio ghiandolare colico) colangiociti, cuore, rene. [15] Proprio a livello ileocolico, oltre che polmonare, il Sars-CoV-2 provocherebbe un danno diretto con attivazione infiammatoria, aumento della permeabilità cellulare e conseguente sintomatologia associata (dolore addominale, diarrea, vomito). [17] Una trasmissione feco-orale è inoltre suggerita dall’evidenza, sia su pazienti adulti [18] che pediatrici [19], di una positività oltre che del tampone naso faringeo, anche di quello rettale, con una persistente positività del tampone rettale anche in seguito a dimissione domiciliare e alla contestuale negativizzazione del tampone nasofaringeo.

In riferimento alla trasmissione materno-fetale, i dati disponibili sono rassicuranti, non esistendo in atto evidenze a supporto di una via di trasmissione verticale in utero. [20] Come per l’epidemia di SARS e di MERS, anche nel caso del Covid-19 non è stato rilevato il virus all’interno di liquido amniotico, sangue prelevato da cordone ombelicale o colostro di madri positive al tampone nasofaringeo per Sars-CoV-2. Per tale motivo, nel caso di madre positiva con neonato sano, le indicazioni emesse dall’OMS e ricalcate dalla Società Italiana di Neonatologia non controindicano alla nascita l’allattamento, così come incoraggiano le pratiche di skin-to-skin e rooming-in, purché la degenza della puerpera avvenga in un’area isolata e vengano rispettate le pratiche di igiene e prevenzione (lavaggio accurato delle mani e uso della mascherina durante il contatto con il neonato e per tutta la durata della poppata). La dimissione dal nido dovrebbe inoltre avvenire dopo un periodo di circa una settimana (e non dopo le convenzionali 48 h), al fine da effettuare un successivo controllo nel neonato tramite RT-PCR su tampone nasofaringeo. [21, 22]

Clinica

Il periodo di incubazione è di circa 1-14 giorni, con una media di 5,2 giorni.

L’età media di insorgenza della malattia nella popolazione pediatrica varia dagli 1,5 mesi ai 17 anni e nella maggior parte dei casi è stato descritto uno stretto contatto con altri pazienti infetti o familiari portatori. [23, 24, 25]

Nella fascia di eta’ pediatrica, l’infezione da SARS-CoV-2 può decorrere in maniera asintomatica [26] o manifestarsi attraverso febbre, tosse secca ed astenia. Puo’ essere presente un lieve coinvolgimento delle alte vie respiratorie con congestione nasale e rinorrea; alcuni casi hanno presentato sintomi gastrointestinali quali nausea, dolori addominali e diarrea. [23] Piu’ raramente possono essere presenti faringodinia, cefalea e vomito.

Casi di distress respiratorio sono stati descritti in pazienti con comorbilità (malnutrizione, idronefrosi bilaterale, pregresso intervento cardio-chirurgico). [27]

Nei pazienti che vanno in contro a complicanze respiratorie, sintomi quali dispnea, cianosi, malessere generale, irrequietezza, scarso appetito ed astenia tendono a manifestarsi dopo circa 1 settimana dall’esordio dei sintomi.

Una frequenza respiratoria aumentata (≥ 60 atti/min < 2 mesi; ≥ 50 atti/min tra 2-12 mesi, ≥ 40 atti/min tra 1-5 anni, ≥ 30 atti/min > 5 anni) associata a rantoli all'auscultazione deve quindi indurre il sospetto di polmonite.

In alcuni casi le condizioni possono rapidamente progredire verso un quadro di insufficienza respiratoria che non può essere corretta con la semplice ossigenoterapia (mediante cannule nasali o maschere) ed alla quale possono associarsi condizioni quali shock settico, acidosi metabolica e disfunzione della coagulazione. [28]

Nelle ultime settimane sono state riportate in letteratura evidenze a supporto di un’associazione tra l’infezione da Sars-Cov-2 ed una sintomatologia sovrapponibile a quella della sindrome di Kawasaki, con coinvolgimento del tratto intestinale ed una grave malattia sistemica infiammatoria con miocardite. Si tratterebbe di una sindrome post-infettiva con insorgenza tra le 2 e le 4 settimane dopo l'infezione, probabilmente in bambini geneticamente predisposti di età compresa tra 6 mesi e 17 anni.

L’incidenza di tali manifestazioni si attesterebbe tra lo 0,011 e lo 0,31% dei bambini infetti con una prognosi estremamente favorevole anche se ulteriori studi appaiono necessari al fine di definire meglio la gestione diagnostico-terapeutica di tale condizione clinica. [29 - 36]

Fortunatamente, la maggior parte dei casi nella fascia di età pediatrica ha presentato una lieve sintomatologia con raro coinvolgimento delle basse vie respiratorie ed una buona prognosi a breve termine. La maggior parte di questi pazienti è infatti andata in contro a guarigione completa nell’arco di 1-2 settimane dall’esordio dei sintomi.

Stando al report dell’OMS del 28.02.2020, il tasso di mortalità nella popolazione Cinese di età compresa tra i 10 ed 19 anni era pari allo 0,2 % e dello 0% al di sotto dei 9 anni. [37]

Il report del 14 Aprile 2020 operato dall’ente americano “New York City Health” mostrava, invece, un tasso di mortalità dello 0,04 % nell’età compresa tra 0 e 17 anni. [38]

Diagnosi

Dal punto di vista laboratoristico, nelle prime fasi della malattia è possibile riscontrare una conta normale o ridotta dei leucociti con linfopenia; in alcuni pazienti si è assistito ad un incremento degli enzimi muscolari e di funzionalità epatica.

I livelli di PCR e VES possono essere normali o elevati, con livelli normali di procalcitonina sierica (livelli di PCT > 0.5 ng/mL indicano una sovrainfezione o coinfezione batterica).

Nei casi piu’ gravi si a’ assistito ad un incremento dei livelli del D-Dimero associato a leucopenia.

In accordo con le linee guida pubblicate nel Febbraio 2020 dalla Commissione nazionale per la Salute della Repubblica Popolare Cinese, in presenza di un caso sospetto (Tab. I), la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 potrà essere confermata attraverso la ricerca dell’acido nucleico del virus mediante PCR-real time che rappresenta il gold standard per la diagnosi, o tramite sequenziamento del genoma virale su tampone faringeo, espettorato, feci o campioni ematici.

Inoltre, si raccomanda di eseguire tempestivamente il test per la ricerca del 2019-nCoV anche in presenza di test positivi per i patogeni più comuni e di non sottostimare la possibilità di una co-infezione o sovrainfezione batterica in questi pazienti.

È fondamentale sottolineare l’importanza di una diagnosi precoce per la gestione di questi pazienti, di strategie efficaci di isolamento e di trattamenti tempestivi.

Tab. I. Criteri per l’identificazione dei casi sospetti di Infezione da Sars-Cov-2.

I casi sospetti (in attesa di conferma) o già confermati devono essere inoltre sottoposti precocemente ad una radiografia del torace. [24, 42]

Tuttavia, trattandosi nella maggior parte dei casi di forme lievi, in età pediatrica la Radiografia del torace risulta spesso negativa o poco specifica nelle prime fasi della malattia.

Pertanto, in un’ottica di una gestione precoce ed ottimale, sarebbe auspicabile l’esecuzione precoce di una TC del torace. I referti TC dei pazienti pediatrici affetti sono apparsi sovrapponibili a quelli riscontrati negli adulti, con opacità unilaterali o bilaterali subpleuriche a vetro smerigliato e consolidamenti con il segno dell'alone circostante (quest’ultimo presente nel 50% dei casi).

Va sottolineato inoltre che la guarigione clinica sembrerebbe precedere quella radiologica, con casi in cui e’ stata documentata la persistenza delle lesioni radiologiche nonostante la negatività di due test dell’acido nucleico eseguiti consecutivamente. [39 - 41]

Management

Per quanto concerne il management dei pazienti in età pediatrica, va sottolineato che la maggior parte delle informazioni per la gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti affetti da Covid-19 giunge da studi condotti su pazienti adulti.

È fondamentale una gestione multidisciplinare volta ad una precoce identificazione e tempestiva presa in carico dei pazienti presso i Centri preposti.

Per quanto riguarda le modalità di ricovero, i casi inizialmente identificati come “sospetti” dovrebbero essere isolati in una stanza singola, mentre i casi confermati possono alloggiare nella stessa stanza.

Nella valutazione iniziale, è fondamentale il monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche generali dei pazienti al fine di identificare il più precocemente possibile i casi critici.

Anche per l’infezione da SARS-CoV-2 valgono le strategie terapeutiche generali di supporto utilizzate per altre patologie virali che comprendono riposo, assunzioni idrocaloriche adeguate, mantenimento di un adeguato equilibrio elettrolitico oltre che il supporto psicologico se questo è ritenuto necessario.

Da un punto di vista farmacologico, attualmente non vi sono evidenze sull’efficacia dei farmaci antivirali in età pediatrica, sebbene sia stato proposto l’utilizzo di Interferon-α2b nebulizzato e del Lopinavir/litonavir (200 mg/50 mg) x os.

L’utilizzo dei glucocorticoidi per brevi periodi (3-5 giorni) invece può essere preso in considerazione di fronte ad un rapido deterioramento del quadro clinico e/o radiologico, in presenza di segni e sintomi suggestivi di una severa risposta infiammatoria sistemica e/o di shock settico o in presenza di wheezing. A tal proposito è stata proposta la somministrazione di metilprednisolone e.v. al dosaggio 1–2 mg/kg/die.

Di fronte ad una sintomatologia sovrapponibile a quella della sindrome di Kawasaki, andrebbe presa in considerazione la somministrazione di Immunoglobuline per via endovenosa. [42]

Nei pazienti critici trova indicazione la ventilazione inizialmente non invasiva per passare a quella invasiva in caso di mancata tollerabilità, aumento delle secrezioni respiratorie, tosse severa o instabilità emodinamica, con eventuale ricorso all’intubazione endotracheale, se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono.

A tal proposito, anche nei pazienti di età pediatrica può essere praticata la ventilazione in posizione prona e, se disponibile, l’Ossigenazione Extracorporea a Membrana (ECMO).

In caso di disfunzione circolatoria trova, inoltre, indicazione l’impiego di farmaci vasoattivi.

Infine, in presenza di un’Insufficienza multiorgano trovano indicazione l’emodialisi e la plasmaferesi.

Di fronte ad un significativo miglioramento del quadro clinico, con normalizzazione della temperatura corporea da almeno 3 giorni e con riscontro di negatività a due test dell’acido nucleico, eseguiti ad almeno 1 giorno di distanza, i pazienti possono essere dimessi con indicazione a praticare l’isolamento domiciliare per i successivi 14 giorni. [28]

Conclusioni

Alla luce dei dati in atto disponibili, appare realistico supporre che la maggior parte dei casi in questa fascia di età sfugga alla diagnosi poiché spesso la patologia decorre asintomatica.

Questo dato, se da un lato ci incoraggia, dovrebbe indurre gli operatori sanitari ad adottare le più stringenti strategie di prevenzione volte a limitare il rischio di diffusione dell’infezione, data l’altissima percentuale di portatori asintomatici presenti in questa fascia di età ed a non sottovalutare l’impatto che questi potrebbero avere sulla società (operatori sanitari, genitori, nonni, insegnanti, immunodepressi).

Da non sottovalutare inoltre la possibilità di trovarsi di fronte a manifestazioni “atipiche” dell’infezione che devono indurre il Pediatra a porre la Covid-19 in diagnosi differenziale con altre patologie quali, ad esempio, la sindrome di Kawasaki.

È infine auspicabile l’esecuzione di ulteriori studi in questa fascia di popolazione, che tengano conto anche dei diversi fattori socio-economici delle varie regioni geografiche, al fine migliorare e personalizzare sempre di più la gestione clinica dei nostri pazienti.

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L’attuale pandemia da SARS-CoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), rappresenta la terza emergenza globale degli ultimi due decenni correlata all’infezione da Coronavirus, in particolare dal nuovo Coronavirus 2019 nCoV o COVID19, ed è successiva a quella del SARS-CoV nel 2002 e del MERS-CoV nel 2012. I Coronavirus sono virus a RNA (singolo filamento di RNA a polarità positiva di grande taglia), rivestiti da un capside e da un peri-capside, che si trasmet¬tono attraverso droplets e particelle aerosol ad una distanza in genere inferiore agli 1,8 metri, attraverso il contatto tra superfici contamina¬te o per via oro-fecale e che presentano un particolare tropismo per le cellule delle alte e basse vie respiratorie (vista l’elevata rappresentatività del recettore ACEII a carico delle cellule alveolari). L'età media dei pazienti colpiti è 60-65 anni ed il quadro cli¬nico è più frequentemente caratterizzato da febbre (90% dei casi), tosse (80%), dispnea, mialgie, sintomi gastroenterici e/o quadri gravi di distress respiratorio (15%) con un tasso di mortalità tra il 2-3%, maggiore nei soggetti maschi, più anziani (età media 75 anni) e con comorbilità (ipertensione arteriosa, diabete, ischemia cerebrale, etc).

Come è ormai emerso in questi mesi, l’emergenza pandemica in atto risulta meno drammatica per i bambini e, anche se i dati sulla popolazione pediatrica sono ancora scarsi, il virus sembra essere poco pa¬togeno in questa fascia di età. Il dato di fatto, a ormai 4 mesi dallo scoppio del primo focolaio in Cina, è che i bambini risultano meno colpiti degli adulti (solo il 2% degli oltre 2000000 di casi registrati nel mondo). Alcuni dati epidemiologici tratti dalla letteratura di Stati Uniti, Spagna e Italia, seppur ancora incompleti, confermano che:

• l’incidenza dell’infezione è più bassa nei pazienti pediatrici, anche se il dato, come per gli adulti, risente del numero dei tamponi eseguiti;

• l’asintomaticità o la sintomatologia lieve caratterizza il 90% dei casi pediatrici (ridotta prevalenza di febbre e tosse, rara la dispnea);

• i pochi casi che richiedono ospedalizzazione riguardano la fascia di età < 1anno, che è risultata essere quella più suscettibile all’insorgenza di malattia respiratoria;

• in Italia i dati di riferimento regionali, tratti da tamponi giunti nei laboratori e risultati positivi, evidenziano complessivamente che nella fascia di 0-9 anni e di 10-19 anni la diagnosi è confermata rispettivamente per valori pari a 0, 7% e 1% dei casi;

• secondo dati spagnoli e americani, una condizione di comorbidità è risultata più frequentemente alla base dei casi di paziente pediatrici ricoverati . Il CDC (Centers for Disease Control and Prevention) degli Stati Uniti ha evidenziato come, su una casistica di 345 bambini con infezione documentata da SARS-CoV2 ed anamnesi nota, il 23% presentasse almeno un fattore di rischio di comorbidità; di questi, a sua volta, il 50% presentava patologie polmonari (principalmente asma), il 29% problematiche cardio-vascolari e l’8% uno stato di immunodepressione. Più precisamente tra i 295 pazienti che hanno richiesto accesso ospedaliero e con anamnesi nota, 37 sono stati ricoverati e, di questi, soltanto 28 pazienti (inclusi i 6 ricoverati in terapia intensiva) presentavano una o più condizioni di comorbidità. Interessante anche il dato dei bambini non ospedalizzati: su 258 pazienti il 30% presentava una comorbidità;

• secondo l’esperienza spagnola di Madrid, inizialmente venivano ricoverati, previa esecuzione di tampone risultato positivo, tutti i bambini che avevano avuto contatto con adulti risultati positivi al virus, con risultante prevalenza di ospedalizzazione pari al 60%. Con l’avanzare dell’epidemia, si è preferito testare soltanto i bambini con sintomi severi che necessitavano di ricovero e quelli con comorbidità, dunque a maggior rischi di complicanze.

Dunque i bambini presentano minore suscettibilità all’infezione, minor rischio di complicanze gravi e/o di morte, con andamento prevalentemente benigno del quadro clinico. [1-4]

In linea generale, le ipotesi che spiegano questo decorso dell’infezione pediatrica rispetto a quella degli adulti sono ancora varie e in corso di studio. Tra le plausibili spiegazioni di tale fenomeno vi sono: la rapidità con cui viene eliminato il virus prima che compaia il danno infiammatorio nell’organismo, il potenziamento da parte dei programmi vaccinali della risposta immunitaria innata o adattativa, una maggiore quota circolante di linfociti T e B regolatori nei bambini, responsabili di tolleranza immunologica e ridotta risposta infiammatoria [5-6], la ridotta incidenza di comorbilità, l’assenza di immunosenescenza e la ridotta espressione del recettore delle cellule virali (Angiotensin-converting enzyme II o ACE II) sulle cellule dell’albero respiratorio dei bambini rispetto agli adulti [7-8], la cui espressione sull’epitelio respiratorio viene accentuata da abitudini voluttuarie quali il fumo [9].

Sembra attendibile l’ipotesi per cui il carattere meno sintomatico dell’infezione e il ridotto rischio di complicanze nei pazienti pediatrici si basi su criteri di fisiologia immunologica. I bambini presentano una maggiore capacità di rispondere a vari antigeni mai incontrati in precedenza perché possiedono un repertorio linfocitario naïve molto rappresentato [10-11] e una riposta immunitaria innata toll-like-receptor mediata molto rapida. La capacità di generare un’ampia varietà di recettori di superficie dei linfociti T (TCR) ed anticorpi garantisce loro una difesa più rapida e pronta, con immediata disponibilità di cloni linfocitari che riconoscono antigeni sconosciuti e ne limitano la patogenicità. Questo meccanismo è fortemente correlato all’età, perdendo progressivamente in efficienza col passare del tempo. Pertanto, nel bambino, la capacità del sistema immunitario innato di fronteggiare e limitare fin dalle prime fasi la replicazione virale, impedirebbe sia il danno citopatico diretto virale sia la lenta e prolungata attività del sistema immunitario che, nell’adulto, sembrano attivare lo storm citochinico (prevalentemente IFN-mediato), responsabile della gravità del quadro clinico. Dopo ogni infezione, il repertorio di cloni linfocitari “pronti” lascia spazio ai linfociti di memoria e alla loro capacità immunitaria, la quale, col passare del tempo, costituisce la difesa predominante nell’uomo, presupponendo una conoscenza più o meno vasta dei patogeni ambientali. La riduzione progressiva di tale repertorio clonale è racchiusa nel principio dell’immunosenescenza [12], ovvero dell’invecchiamento dei linfociti periferici dell’adulto. Secondo questo principio, si giustifica, ad esempio, il perché gli adulti siano suscettibili a sviluppare quadri clinici gravi dopo il contagio con patogeni non precedentemente incontrati (es. virus della varicella) e difficili da contrastare se non si dispone di una adeguata risposta immunitaria di memoria. È plausibile che questi criteri immunologici siano applicabili anche all’infezione da SARS-CoV2.

Accertata ormai la capacità del virus negli adulti di attecchire e dare maggior severità di malattia in presenza di immunosenescenza o immunodepressione, come per esempio nei soggetti malati di cancro, è emersa tale preoccupazione anche per i bambini oncologici di tutto il mondo. Unico caso registrato in Cina riguarda un bambino oncologico di 8 anni, sottoposto a chemioterapia per leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule T, che ha sviluppato insufficienza respiratoria da COVID-19, richiedendo prima ossigenoterapia e poi ventilazione meccanica [13].

Si è cercato di capire se i pazienti pediatrici sottoposti a terapia mielosoppressiva fossero maggiormente soggetti a contrarre il virus e a sviluppare una malattia più grave di quella osservata nei bambini altrimenti sani. [14-15]

Ondrej Hrusak et al. (Marzo 2020) hanno eseguito una rapida rassegna sull’argomento inviando un questionario sui casi positivi e sulla loro gestione a 89 dipartimenti di Oncoematologia Pediatrica delle aree interessate dalla pandemia SARS-CoV-2, e a cui solo 32 hanno dato risposta. Su circa 10000 pazienti a rischio gestiti da suddetti centri, 200 sono stati testati con tampone nasofaringeo per SARS-CoV-2 e solo 9 sono risultati positivi. Il test è stato eseguito esclusivamente in bambini sospetti (con febbre e/o tosse e/o contatto con casi confermati o sospetti) e nessuno dei casi risultati positivi ha necessitato di terapia intensiva né tantomeno è andato incontro a decesso. Tra questi, quattro dei casi riportati erano italiani (casi 1-4), provenienti dalla Lombardia e dall’Emilia Romagna: un adolescente febbrile dopo radioterapia mediastinica per osteosarcoma, una ragazza di 16 anni con neutropenia febbrile dopo chemioterapia adiuvante per epatoblastoma, un bambino di cui non si conosce l’età con neutropenia febbrile dopo chemioterapia per tumore rabdoide cervicale ed un bambino di 6 anni asintomatico ma con contatti positivi, ricoverato per terapia con cisplatino per epatoblastoma. [18] Altri due casi riportati erano spagnoli (casi 5-6): un bambino con sarcoma di Ewing metastatico che ha sviluppato neutropenia febbrile al 5 ° ciclo di chemioterapia e un bambino con tumore di Wilms che ha presentato febbre, linfopenia e diarrea dopo 6 settimane di chemioterapia. Nessuno dei due pazienti aveva presentato sintomi respiratori ed entrambi si sono sfebbrati dopo circa 12-24 ore. Entrambi hanno ricevuto idrossiclorochina e il bambino con il Wilms anche terapia antivirale (Lopinavir-Ritonavir) con negativizzazione del tampone. Infine, due pazienti, uno in Svizzera (caso 7) e uno in Germania (caso 9), hanno presentato neutropenia febbrile in corso di terapia di mantenimento per LLA, per cui il trattamento anti-leucemico è stato interrotto fino ad ottenere due tamponi negativi ed un ultimo caso, in Svezia (caso 8), appena diagnosticato al momento dell’indagine. [16] [Fig. 1]

Fig. 1 I casi 7-8-9 sono statati segnalati al termine dell’indagine, per cui non sono riportati in tabella (Hrusak, O et al. European Journal of Cancer, March 2020).

In atto, considerata la paucità dei casi pubblicati in letteratura, quasi tutti asintomatici o a decorso lieve, fatta eccezione per il caso riportato in Cina con decorso severo, le considerazioni sul maggior rischio nei pazienti oncologici rispetto ai bambini altrimenti sani appaiono discordanti.

Alcuni autori considerano ragionevolmente che le terapie immunosoppressive, riducendo l’efficienza protettiva del sistema immunitario, espongano ad un maggiore rischio di contrarre qualunque infezione, quindi anche quella da Sars-CoV2 e, verosimilmente, ad un decorso più grave rispetto ad una persona sana. [16][17]

Altri autori, invece, considerano l’immunosoppressione come un fattore limitante e quasi protettivo per l’infezione da COVID-19. I bambini oncologici, infatti, molto spesso sperimentano l’isolamento sociale e sono tutelati con costanti misure di protezione per ridurre il rischio generico di contrarre infezioni; tale ridotto rischio associato alla loro debole risposta immunitaria potrebbero limitare la grave reazione infiammatoria responsabile del danno, dapprima polmonare e poi sistemico tipico della malattia da Sars-CoV2. [18]

Balduzzi et al. hanno analizzato i problemi riscontrati nelle prime settimane dell'epidemia da COVID-19 in Italia e, sulla scorta delle linee guida ufficiali del Ministero della Salute e delle direttive delle Direzioni Aziendali costantemente aggiornate in base alla evoluzione epidemiologica regionale e locale, hanno cercato di indirizzare gli operatori sanitari di tutto il mondo alla gestione dei centri di Oncoematologia Pediatrica nel corso dell’attuale pandemia, tenendo anche conto delle caratteristiche peculiari di tali pazienti. Oltre alle misure preventive generali attuate in tutti i Paesi e fondate sul distanziamento sociale, sull’avvio della quarantena per i soggetti infetti o sospetti tali ed i loro contatti, sull’ implementazione delle misure igieniche e sul controllo attento dei sintomi, è importante che:

• non si eseguano riunioni e/o conferenze tra personale sanitario all’interno e all’esterno dei Dipartimenti;

• si crei uno staff sanitario esclusivamente COVID-19 dedicato, in modo che i pediatri oncologi non si espongano alla cura di pazienti infetti;

• ci sia restrizione degli accessi al Dipartimento da parte di accompagnatori, genitori, volontari e/o insegnanti;

• si sensibilizzino le famiglie e le associazioni impegnate nella gestione di case alloggio per la messa in atto di tutti i provvedimenti igienico-sanitari atti al contenimento della diffusione delle infezioni (lavaggio frequente delle mani, limitazione quanto più possibile di contatti ravvicinati, mantenimento delle distanze di sicurezza, non frequentazione di luoghi affollati, mancata contaminazione di occhi, naso e bocca con le mani, limitazione delle strette di mano e degli abbracci, copertura di naso e bocca con fazzoletti monouso durante gli starnuti e i colpi di tosse);

• vi siano dispositivi di protezione individuale per il personale sanitario, per i pazienti, per gli operatori e per il genitore in assistenza (mascherina chirurgica);

• si distinguano aree e percorsi “sporchi” (sospetta o comprovata infezione da SARS-CoV-2) e “puliti” (nessun sintomo sospetto o test SARS CoV-2 negativo);

• si selezionino accuratamente le visite di sorveglianza per i pazienti ambulatoriali, rimandando il più possibile i controlli non urgenti ed istituendo delle piattaforme di consultazione online per rispondere ai dubbi ed alleviare le paure delle famiglie;

• si rimandino i trapianti di cellule staminali ematopoietiche per la possibile correlazione dei donatori o dei loro familiari al SARS CoV-2, la carenza delle sale operatorie e dell’assistenza rianimatoria necessaria;

• si rimandino le terapie CAR-T per il difficoltoso trasporto dai centri di preparazione, per la carenza di sale operatorie e terapie intensive ma, soprattutto, per l’impiego del Tocilizumab (anti-IL6 normalmente usato per la gestione dello storm citochinico post CAR-T), prioritario attualmente nei confronti dell’infezione da COVID-19;

• venga eseguito screening preventivo sui pazienti e sull’accompagnatore prima di essere ricoverati per eseguire cure chemioterapiche o trapianto di cellule staminali emopoietiche non differibile, facendo seguito alle direttive locali e regionali;

• si invii il tampone rapidamente verso i laboratori dedicati;

• ci sia costante ricerca e aggiornamento della letteratura scientifica;

• vi sia supporto da parte di psicologi per il disagio fisico e psicologico a cui sono sottoposti gli operatori sanitari. [19]

In caso di soggetto positivo al virus ma asintomatico, viene considerata l’opportunità di posticipare la somministrazione della chemioterapia per un periodo di 2 settimane, possibilmente fino all’ottenimento di 2 test negativi a 24 ore di distanza. Il rinvio viene valutato in base alla fase della terapia in accordo ai responsabili del protocollo. Le terapie ormonali e la radioterapia, non agendo direttamente sul sistema immunitario, possono essere proseguite senza rischi aggiuntivi.

Qualora invece un bambino oncologico sia sintomatico e positivo al virus diventa prioritario il trattamento della malattia acuta con un coordinamento di gestione da parte del medico infettivologo e del pediatra oncologo. Secondo le indicazioni delle linee guida cinesi, i bambini oncologici infetti da SARS-CoV-2 devono essere trattati in reparti di isolamento degli ospedali designati. La chemioterapia in atto deve essere temporaneamente sospesa e si deve programmare un piano di trattamento in base alla gravità della malattia. Innanzitutto deve essere garantito il supporto nutrizionale, avviando inoltre il monitoraggio della saturazione di ossigeno e se necessario il supporto respiratorio con ossigenoterapia. Per quanto riguarda il trattamento antivirale, non esiste un farmaco universalmente efficace nella popolazione pediatrica: nei casi più lievi si tende ad utilizzare l'interferone alfa (IFN-alfa) mediante nebulizzazione, nei bambini di età superiore ai 6 anni si può somministrare Umifenovir (nome commerciale Arbidol), mentre nei casi più gravi è possibile ricorrere all’utilizzo del lopinavir / ritonavir, anche se ancora efficacia e sicurezza nei bambini non sono state chiarite. Se all’infezione virale si aggiungono sovrainfezioni batteriche e/o fungine, importante sarà aggiungere un trattamento specifico. Se coesiste inoltre severa immunocompromissione può essere presa in considerazione la somministrazione di GF-CSF e immunoglobuline endovena. I glucocorticoidi possono invece essere utilizzati nei casi più gravi e per limitato periodo di tempo (da 3 a 5 giorni massimo nel caso del metilprednisolone). Infine, qualora il quadro clinico generale e respiratorio non siano sufficientemente sostenuti dall’ossigenoterapia e dalla terapia farmacologica, i bambini critici devono essere trasferiti in terapia intensiva per un più adeguato ed eventualmente invasivo supporto ventilatorio. [20]

Per quanto detto, la gestione del bambino oncologico appare esattamente sovrapponibile al bambini altrimenti sano (non oncologico) con infezione da SARS-CoV-2.

In conclusione, sono necessari ulteriori approfondimenti per comprendere meglio l'epidemiologia e l’immunologia dell'infezione da SARS-CoV-2 dei pazienti pediatrici oncologici e, più in generale, dei bambini immunocompromessi. Dovranno essere avviati altri studi, per individuare eventuali predittori di infezione asintomatica, malattia lieve o infezione grave e pericolosa per la vita e quindi sviluppare, se realmente necessario, approcci per prevenire e ottimizzare il trattamento di COVID- 19 in questa popolazione di pazienti particolarmente vulnerabili.

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19. Balduzzi A, Brivio E, Rovelli A. et al. Lessons after the early management of the COVID-19 outbreak in a pediatric transplant and hemato-oncology center embedded within a COVID-19 dedicated hospital in Lombardia, Italy. Estote parati. Bone Marrow Transplant (2020);

20. Subspecialty Group of Hematology and Oncology, Society of Pediatrics of Hubei, Standardized Management Guideline for Pediatric Wards of Hematology and Oncology During the Epidemic of Coronavirus Disease 2019, Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2020; 22(3):177-182.

Criteri epidemiologici

L’incidenza delle infezioni delle vie urinarie (IVU) varia con il sesso, l’età, lo stato di circoncisione nel sesso maschile, l’etnia e la collocazione geografica. Nei bambini con età inferiore ad un anno, l’incidenza è compresa tra 2.7 e 3.7% nel sesso maschile, rispetto lo 0.7 e il 2% nel sesso femminile. Come si evince dalle percentuali in questa fascia d’età i maschi sono maggiormente sensibili a sviluppare un IVU. Questa differenza di incidenza in base al sesso è più pronunciata nei primi 2-6 mesi di vita, dove i maschi non circoncisi hanno un rischio ben 10-20 volte maggiore di sviluppare un IVU. Al contrario, questo trend di incidenza legato al sesso si inverte nel gruppo di età compresa tra 1 e 7 anni, dove nelle femmine l’incidenza è tra lo 0.9-8% rispetto allo 0.2-2% del sesso maschile [1-4]. Ciò è attribuibile ad una condizione anatomica femminile: la brevità dell’uretra che predispone ad un rischio maggiore di infezioni per via ascendente che dall’uretra risalgono verso la vescica e il tratto urinario alto [1].

Criteri clinici


Tabella 1 - Manifestazioni cliniche [5].

Cosa fare quando si sospetta una IVU.
Per individuare i soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione delle vie urinarie si possono utilizzare due metodiche rapide: lo stick urinario e l’esame microscopico delle urine [6]. Il primo valuta la presenza dei nitriti e dell’esterasi leucocitaria (Tabella 2) nel campione urinario, il secondo quella della leucocituria e della batteriuria. Tra i due metodi quello dello stick è maggiormente impiegato nella pratica clinica in quanto è più economico e ci permette di ottenere un risultato in minor tempo.


Tabella 2 - Tratta da: G. Montini, A. Ammenti, L. Cataldi, R. Chimenz, V. Fanos, A. La Manna, et al, Le infezioni febbrili delle vie urinarie. Medico e Bambino  2009;28(6):359-370

Se lo stick urine pone il sospetto di infezione per confermare la diagnosi è necessario eseguire l’urinocoltura [7]. Quale è il metodo migliore per ottenere un  campione urine? Risulta essere dirimente la condizione clinica del paziente: 

- Se il bambino è febbrile e in buone condizioni generali si predilige la metodica del mitto intermedio (qualora questa non fosse possibile a causa della mancata collaborazione del bambino si utilizza l’approccio con il sacchetto perineale),

- viceversa quando quest’ultime sono critiche o compromesse il cateterismo vescicale è considerato il gold standard [8-15].

L’urinocoltura si considera positiva qualora si dimostri la crescita di un unico germe con conta colonie:

- Per il mitto intermedio > o = a 100.000 CFU/ml [8,16, 17-19].

- Per il cateterismo vescicale > o = a 50.000 CFU/ml [7,20] oppure > o = a 10.000 CFU/ml [8,17] se è presente febbre o leucocituria [7,20]. 

Quando è necessario ricoverare?

- Neonato e lattante inferiore a 90 gg 

- Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito)

- Scarsa compliance della famiglia

- Mancato sfrebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata [21,22].

Trattamento

È necessario avviare terapia antibiotica empirica subito dopo la raccolta del campione urinario. In caso di IVU non complicata e con un bambino febbrile, ma in buone condizioni cliniche generali il trattamento deve essere praticato per via orale. Al contrario in presenza di IVU complicata, bambino con età inferiore a 3 mesi, febbre persistente o previsione di scarsa compliance alla via orale si opta per terapia parenterale (Figura 1) [21-27].

Imaging

L’ecografia renale e vescica è raccomandata in tutti i bambini dopo 2-4 settimane dal primo episodio di IVU febbrile [27]. La cistouretrografia invece è indicata o quando vengono messe in evidenza anomalie ecografiche dei reni e/o tratto urinario (Figura 2) o quando l’IVU è causata da un patogeno diverso dall’Escherichia coli o quando ci si trova di fronte ad un secondo episodio di IVU febbrile [28].

Introduzione

L’ingestione di corpi estranei (CE) è un evento abbastanza frequente nella popolazione pediatrica, in particolare nei bambini di età compresa tra 1 e 6 anni [1]. La maggior parte degli oggetti ingeriti riesce a transitare spontaneamente attraverso il canale alimentare e viene espulsa con le feci entro una settimana ma, nel 10-20% dei casi, gli stessi possono essere ritenuti a livello dell’esofago (sono presenti alcuni restringimenti fisiologici dell’esofago a livello della cricoide, della biforcazione tracheale e del diaframma) o della cavità gastrica [2], provocando ostruzione o perforazione [3,4,5]. 

Le dimensioni del CE, considerate in relazione all’età del bambino, rappresentano il fattore più importante: generalmente gli oggetti si considerano grandi quando presentano un diametro > 2 cm, nel bambino al di sotto dell’anno di età oppure quando hanno dimensioni > 3 cm, nel bambino al di sopra dei 3 anni di età. Inoltre, alcuni oggetti (come le pile a bottone) possono provocare erosioni della mucosa esofagea con formazione di fistole tracheo-esofagee ed erosione aortica, mediante un meccanismo elettrochimico oppure causando necrosi da pressione o ancora rilasciando i metalli tossici contenuti negli stessi. Quando il CE non viene espulso se ne rende necessaria la rimozione, più frequentemente per via endoscopica oppure, in una minoranza di casi, per via chirurgica.

Possiamo identificare, in base alla natura del CE, tre categorie:

1) Alimenti (boli carnei, grossi semi, ossi, cartilagini, lische di pesce);

2) Oggetti (protesi dentarie, giocattoli, utensili vari, ecc): si distinguono quelli innocui perché smussi, da quelli vulneranti in quanto appuntiti, contundenti o potenzialmente taglienti;

3) Contenitori di tossici (disk batteries, contenitori di sostanze stupefacenti, oggetti di piombo).

Nella valutazione del paziente è importante considerare la presenza di fattori di rischio e/o di patologie preesistenti e la sussistenza di segni/sintomi indicatori di gravità (odinofagia, scialorrea, ematemesi, dolore toracico o addominale) o di perforazione, in mediastino o nel peritoneo.

Presentazione clinica

La sintomatologia è in relazione anch’essa alla localizzazione ed alla tipologia del CE. Quando quest’ultimo staziona a livello dell’esofago superiore, si possono manifestare rifiuto ad alimentarsi, disfagia, odinofagia, scialorrea, rigurgiti, vomito, wheezing, dispnea e rischio di ab-ingestis, superato invece l'esofago superiore, il paziente è tendenzialmente asintomatico. Inoltre, se il CE è particolarmente lesivo, può manifestarsi un sanguinamento gastrointestinale [6].

Se l’oggetto è di grosse dimensioni e soprattutto vulnerante, si possono manifestare una serie di complicanze che vanno dalla perforazione del viscere fino all’occlusione dell’intestino tenue, che clinicamente possono manifestarsi con un quadro di addome acuto. Inoltre, i CE contenenti piombo possono determinare la comparsa di sintomi di tossicità da ingestione acuta (alterazioni GI, disturbi neurologici, alterazione tubulare prossimale, anemia di Fanconi, ecc.) [7].

L’esame obiettivo dev’essere volto all’identificazione di segni suggestivi della comparsa di complicanze (ad esempio la presenza di enfisema sottocutaneo del collo), di occlusione intestinale (addome ligneo, chiusura dell’alvo a feci e gas, peristalsi con timbro metallico, silenzio addominale) o di peritonite.

Valutazione radiologica

È importante che la diagnostica radiologica preceda di non più di mezz’ora la valutazione endoscopica, onde evitare che il CE transiti oltre il piloro e, pertanto, non venga individuato e rimosso durante l’endoscopia digestiva [2].

L’Rx torace-addome in 2 proiezioni rappresenta il primo livello diagnostico quando non si sospetta una perforazione ed è possibile impiegare il gastrografin qualora si ipotizzi l’ingestione di un CE radiotrasparente. In caso di sospetta complicanza, invece, si ricorre alla TC. Infine in bimbi poco collaboranti o troppo piccoli, qualora esistano sufficienti indicazioni, è preferibile effettuare direttamente l’endoscopia diagnostica

Quando è necessario il ricovero?

L’osservazione clinica in regime di ricovero è raccomandata in caso di:

- Anamnesi dubbia, sintomi aspecifici e nel sospetto dell’ingestione di un CE radiopaco potenzialmente lesivo che abbia superato il duodeno;

- Anamnesi dubbia per l’ingestione di un CE radiotrasparente potenzialmente lesivo, non rinvenuto alla valutazione endoscopica [6].

Approccio terapeutico

La decisione di una rimozione, con un timing variabile dall’urgenza all’elezione, dipende dalla tipologia di CE (vulnerante o non vulnerante) e dalla sede dell’impatto (Tab.1).

- L’ingestione di CE non vulneranti (es. monete, bottoni), quando asintomatica e quando questi stazionano a livello dell’esofago distale o dello stomaco, si può approcciare anche con un atteggiamento di attesa ed un’eventuale rimozione endoscopica a distanza di 3-4 settimane. Quando invece l’impatto è avvenuto a livello dell’esofago cervicale o nel caso in cui siano presenti sintomi, bisogna procedere alla rimozione endoscopica urgente [6]; 

- Le batterie cosiddette stilo, se di tipo “corazzato”, non rilasciano sostanze tossiche e pertanto vanno considerate CE inerti. La loro rimozione endoscopica dipenderà, pertanto, dalla sede di stazionamento e dalla dimensione eventualmente critica per il transito [2];

- Le disk batteries sono composte da diversi metalli e sostanze caustiche (es. mercurio, litio, idrossido di zolfo, idrossido di sodio,idrossido di potassio, ecc.). La loro azione lesiva può essere di tipo elettrico o caustico, per liberazione dei componenti che possono dar luogo a tossicità locale o sistemica. Tale evento è facilitato dall’azione corrosiva dell’acido gastrico, pertanto è necessario che il tempo di stazionamento in cavità gastrica sia il più breve possibile in quanto, una volta giunte in duodeno (ambiente a pH neutro), il rischio diminuisce considerevolmente. Di conseguenza, quando la batteria è in esofago bisogna procedere il più presto possibile alla rimozione, così come quando si trova a livello dello stomaco ed il paziente è sintomatico. Se invece staziona a livello dello stomaco ma il paziente è asintomatico, si può rivalutare radiologicamente a 48 h di distanza e procedere con la rimozione endoscopica qualora non sia transitata attraverso il piloro. Infine, se la batteria è localizzata oltre il piloro non vi è indicazione all’estrazione ma è indicato effettuare un controllo radiologico ogni 3-4 giorni, fino all’eliminazione della stessa che comunque non può essere considerata un CE inerte [2] (Fig.1).

Fig 1. Timing rimozione disk battery in relazione alla localizzazione (Tratta da Rossi A., La gestione dell’ingestione di corpi estranei. Giorn Ital End Dig, 2009; 32:283-289).

- L’ingestione di un singolo magnete non è motivo di allarme e l’approccio è quello di attendere l’espulsione dello stesso. La lesività del corpi magnetici è dovuta alla forza di attrazione che si esplica attraverso le pareti dell’intestino e che può comportare necrosi e perforazione delle pareti intestinali tra i magneti. Per tale motivo, è raccomandata la rimozione immediata solo in caso di ritenzione gastrica di magneti multipli, mentre se questi hanno superato il piloro, il paziente sarà strettamente monitorato e l’eventuale rimozione avverrà solo alla comparsa di sintomatologia [8]; 

- Per quanto riguarda i CE contenenti piombo, segni e sintomi da intossicazione solitamente compaiono per valori di piombemia superiori a 45 µg/dl e variano dalla sindrome dolorosa addominale, all’epatopatia, all’anemia emolitica, all’insufficienza renale, all’encefalopatia acuta, fino alla neurotossicità cronica irreversibile. Per tale motivo, nel sospetto di ingestione di un CE contenente piombo, è indicata la rimozione endoscopica in urgenza anche se il paziente è asintomatico. Inoltre, in questi casi è imprescindibile la valutazione basale della piombemia e, qualora i valori siano superiori al cut-off citato in precedenza, deve essere effettuata terapia  chelante con acido 2-3 meso-dimercaptosuccinico - Succimer - per os al dosaggio di 10 mg/kg per 3 volte/die per 5 giorni (come da protocollo approvato dall’FDA nel Gennaio 2011). Se l’oggetto non è rimovibile endoscopicamente, il paziente dovrà essere monitorato radiologicamente e laboratoristicamente (valori di piombemia) per decidere quando e se introdursi con la terapia chelante [2]. 

- Un caso particolare è rappresentato dai boli alimentari. In genere i boli carnei si arrestano a livello del triangolo di Killian (regione triangolare situata nella parete posteriore della faringe e delimitata dalle porzioni tireofaringea e cricofaringea del muscolo costrittore faringeo inferiore). Quando invece si arrestano più distalmente, spesso rivelano la presenza di una stenosi preesistente (per es. da esofagite eosinofila). Pertanto, non è consigliabile sospingerli con l’endoscopio anche perché potrebbero contenere frammenti ossei o cartilaginei che nell’impatto potrebbero lesionare il viscere e/o aggravare il quadro [2] ed è preferibile, piuttosto, frammentare il bolo per poi aspirarlo. Il “food impact” nel paziente sintomatico deve essere affrontato endoscopicamente con timing di “urgenza”[6].

Rimozione endoscopica in urgenza

La rimozione endoscopica di un CE richiede un’adeguata sedazione e l’anestesia generale è considerata il gold standard nei pazienti pediatrici perché agevola le manovre endoscopiche, permette l’intubazione OT e quindi garantisce una completa e sicura protezione delle vie aeree, riduce il rischio di complicanze legate alla procedura e facilita l’eventuale conversione dell’intervento da approccio endoscopico ad approccio chirurgico. 

Per quanto riguarda l’endoscopia è raccomandabile l’uso di endoscopi di calibro standard, scegliendo il calibro maggiore compatibile con le misure antropometriche del paziente, per poter disporre di strumenti con canale operatore sufficientemente ampio. Il paziente dovrebbe essere posto in decubito laterale sinistro con il collo e il capo mantenuti in asse sagittale rispetto al tronco, ponendo uno spessore morbido sotto il lato sinistro della testa. L’endoscopia deve essere condotta senza forzature, valutando innanzitutto la posizione del CE, le eventuali lesioni da impatto sulle pareti e le aree di perforazione mucosa e verificando delicatamente con un accessorio non traumatico (ad esempio una pinza chiusa) se il CE è dislocabile. Quando si interviene a livello dell’esofago, in alcuni casi è più conveniente  disancorare il CE e condurlo in cavità gastrica ove, avendo a disposizione uno spazio più ampio, è più facile manovrare. Una volta disancorato, il CE deve essere disposto in posizione assiale, mantenendo in posizione distale eventuali parti appuntite o potenzialmente lesive, quindi può essere estratto. Completata la procedura di estrazione, è indicato ripetere subito la valutazione endoscopica al fine di poter rilevare ed eventualmente trattare eventuali lesioni mucose^[2]. Particolare attenzione deve essere posta nella procedura di rimozione di una disk battery ed in tal caso è importante che siano presenti in sala operatoria il chirurgo pediatra ed il chirurgo vascolare per gestire eventuali complicanze.

Complicanze della rimozione endoscopica

Alle complicanze proprie di una qualsiasi procedura endoscopica si sommano e, talora, sovrappongono quelle legate intrinsecamente al CE (Tab. 2).

Tab 2. Complicanze della rimozione endoscopica di un CE (Tratta e modificata da Rossi A., La gestione dell’ingestione di corpi estranei. Giorn Ital End Dig, 2009; 32:283-289). 

Alcuni fattori di rischio indipendenti associati alle complicanze della rimozione endoscopica di un CE sono rappresentati dal ritardo nella presentazione del paziente, dalla localizzazione cervicale del CE, dall’impatto del CE a livello dell’UES o dell’esofago superiore [9]. 

Il trattamento delle complicanze deve essere chiaramente tempestivo e, nella maggior parte dei casi, prevede una risoluzione chirurgica.  

Conclusioni

La maggior parte dei CE ingeriti attraversa spontaneamente il tratto gastrointestinale, fino ad essere eliminata senza causare danno. Tuttavia è sempre opportuno rivolgersi al Pronto Soccorso, affinché si possa procedere alla valutazione diagnostica ed all’eventuale documentazione delle lesioni viscerali. Il primo passo per la corretta gestione del paziente è la conduzione di un’anamnesi accurata che includa, quando possibile, l’ispezione di un “oggetto gemello” a quello ingerito, nonché la valutazione dei sintomi e dei segni obiettivi indicatori di gravità o della comparsa di complicanze. Durante la valutazione clinica i principali elementi da considerare sono natura e dimensioni del CE e presenza di patologie preesistenti. Questi, unitamente alla presenza/assenza di sintomatologia ed ai reperti radiologici, guideranno il medico nella scelta terapeutica più appropriata che potrà spaziare dalla vigile attesa all’intervento endoscopico in urgenza.

Condividere adeguati percorsi diagnostici è, in definitiva, essenziale per la corretta gestione del paziente, poiché consente di limitare l’utilizzo di procedure diagnostico-terapeutiche invasive e, conseguentemente, di ridurre il rischio di complicanze ad esse connesse.  

Bibliografia

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9. Lai AT, Chow TL, Lee DT et al., Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003;90(12):1531-5.

Abstract

Acute mastoiditis is an important and potentially life-threatening complication of Acute Otitis Media. Mastoid infection can lead to intra and extracranial complications, due to the extension of the infectious process. Among these, one of the most frequent is retroauricular abscess. We introduce the case of a 4 years old child with acute mastoiditis complicated by retroperiosteal abscess, submitted to medical treatment and subsequent drainage of the infectious auricular process, with complete resolution.

Introduzione

La mastoidite acuta (MA) è la complicanza intratemporale più comune e grave dell'otite media acuta. Si tratta di un processo infiammatorio delle cellule mastoidee, causato dall'estensione di un processo infettivo della cavità timpanica, che può a sua volta espandersi, portando a complicanze intra ed extra-craniche. Tra queste, una delle più frequenti e potenzialmente letali è l’ascesso subperiosteo retroauricolare. Tale evenienza si realizza per progressione dell'infezione, tramite erosione della corteccia mastoidea o passaggio diretto attraverso le vene emissarie mastoidee.

Nonostante la diminuzione dell'incidenza globale della MA dopo l'introduzione degli antibiotici, studi recenti hanno evidenziato un costante aumento dell’incidenza delle complicanze, dovuto probabilmente all'aumento di batteri multi-resistenti. Diventa quindi fondamentale prestare notevole attenzione alle possibili manifestazioni cliniche, in modo da arrivare ad una pronta diagnosi e ad un immediato intervento terapeutico. Diversi studi hanno riportato risultati soddisfacenti del trattamento della MA coalescente con drenaggio, ventilazione e antibioticoterapia per via endovenosa, mettendo in dubbio la necessità della mastoidectomia, trattamento di prima scelta fino a pochi anni fa.

Qui, riportiamo la nostra esperienza nel trattamento della MA indotta da Otite Media associata ad ascesso subperiostale in un nostro piccolo paziente, discutiamo della corretta gestione della malattia e ne esaminiamo la letteratura.

Presentazione del caso

Andrea è un piccolo di 3 anni e mezzo, in buona salute e con anamnesi perinatale e patologica remota priva di eventi degni di nota.

Intorno alla fine di Gennaio 2020, per la comparsa di otalgia, veniva condotto dal Pediatra Curante, il quale, non obiettivando elementi patologici all'esame otoscopico, rimandava il paziente a domicilio senza indicazioni terapeutiche. La mattina seguente, la madre, allarmata dalla comparsa di una tumefazione posteriormente all’orecchio sinistro, e dietro consiglio telefonico dello stesso Curante, accompagnava il piccolo presso il Pronto Soccorso per accertamenti.

Al suo arrivo, le condizioni generali si mostravano mediocri e l’aspetto era abbattuto, nonostante il bambino fosse apiretico. Era marcatamente evidente la protusione anteriore del padiglione auricolare sinistro, associata a tumefazione retroauricolare ipsilaterale, eritema e sofficità alla palpazione. L'otoscopia rivelava iperemia ed estroflessione della membrana timpanica, in assenza di otorrea associata. Non erano presenti rigidità del collo o deficit neurologici focali.

Il prelievo ematochimico mostrava leucocitosi (GB 19.120 mmc) con neutrofilia, aumento degli indici di flogosi (PCR 17xN) e funzionalità d'organo nella norma. Alla luce dell’obiettività clinica e dietro indicazione specialistica ORL, veniva effettuata TC encefalo, che rivelava un quadro di sinusite, associata ad opacizzazione completa bilaterale dell'orecchio medio e delle cavità mastoidee, coalescenza delle cellette mastoidee più laterali e marcato ispessimento tumefattivo dei tessuti molli epicranici a sede peri e retroauricolare a sinistra. Tale reperto era compatibile con otomastoidite bilaterale, complicata da ascesso subperiostale sinistro. Non vi erano segni di processi malformativi encefalici, meningei o auricolari associati.

Alla luce del quadro radiologico veniva prontamente intrapresa terapia endovenosa empirica con Ceftazidime (115mg/Kg/die ogni 8 ore) e Metilprednisolone (1,5mg/Kg/die ogni 12 ore).

Non veniva praticata l’incisione della raccolta ascessuale, ma si optava per una vigile attesa, con stretto monitoraggio clinico-laboratoristico. Nella settimana seguente si assisteva ad un graduale miglioramento del quadro clinico e laboratoristico, per cui non si riteneva necessario procedere chirurgicamente; tuttavia, per il persistere di otorrea mucosa a 10 giorni dall'avvio della terapia antibiotica, si eseguiva drenaggio tramite miringotomia, con successivo posizionamento di tubo di ventilazione e rapida risoluzione del quadro.

Veniva dimesso, dopo aver completato 12 giorni di antibioticoterapia endovena, con indicazione a proseguire a domicilio terapia antibiotica con Amoxicillina/Clavulanato per os e contestuale avvio di decalage corticosteroideo.

Figura 1 Immagine TC all’ingresso (A) e ad una settimana dall’avvio della terapia antibiotica (B). Si nota la notevole riduzione della raccolta asessuale subperiostale, seppur in persistenza della coalescenza delle cellette mastoidee più laterali.

La rivalutazione ORL effettuata al termine del trattamento antibiotico, metteva in evidenza una totale restitutio ad integrum della membrana timpatica all'esame otoscopico.

Discussione

La Mastoidite Acuta (MA) è la complicanza più frequente dell’Otite Media Acuta (OMA). In seguito all’introduzione dell’antibiotico terapia, il tasso di incidenza è diminuito a 1,2-2 casi su 100.000 bambini nel mondo, con picco di incidenza nei primi 1 o 2 anni di vita. Tuttavia, negli ultimi decenni, si è assistito ad un aumento della frequenza di MA. Le cause non sono completamente chiarite, sebbene ci siano diverse teorie, tra le quali l’antibiotico resistenza, l’uso di antibiotici inadeguati o il ritardo nell'avvio del trattamento stesso. Rilevante, a tal proposito, potrebbe essere il mascheramento dei segni clinici dovuto ad una precedente terapia antibiotica, con ritardo diagnostico e possibile estensione del processo infettivo mastoideo (1-2).

Le complicanze intracraniche sono le più frequenti e includono: trombosi del seno venoso, meningite, ascesso del lobo temporale o del cervelletto e ascesso epidurale/subdurale. Tra le complicanze extracraniche, più rare, ricordiamo l’ascesso sottoperiostale, la paralisi del nervo facciale, la perdita dell'udito, la labirintite, l’osteomielite e ascesso di Bezold e di Mouret. Il tasso di incidenza delle complicanze intra ed extra craniche della mastoidite acuta si aggira tra il 13% e il 38%. Secondo uno studio condotto nel 2019 da Krishnan et al. su 30 pazienti di età compresa tra i 2 mesi e i 4 anni, affetti da complicanze di una pregressa mastoidite (tabella 1), ad oggi la più frequente di queste risulta essere la trombosi sinusale laterale, seguita proprio dall’ascesso subperiostiale posteroauricolare, da noi riscontrato nel caso clinico su descritto.

Tabella 1 – Complicanze della mastoidite (da: "Madhan Krishnana, Hussein Walijeea, Anthony Jesurasab, et al. Clinical outcomes of intracranial complications secondary to acute mastoiditis: The Alder Hey experience. 2020").

I microrganismi più spesso implicati nella MA sono Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis (3). L’OMA causata da S. pyogenes presenta un rischio relativamente maggiore di evoluzione rispetto a quelle causate da altri agenti patogeni (4).

Non ci sono criteri diagnostici standardizzati per la MA. La diagnosi è fondamentalmente clinica ed è data dall’evidenza di segni infiammatori locali, come la fluttuazione del padiglione auricolare, eritema ed edema della regione mastoidea e segni di OMA all'otoscopia. Spesso sono presenti otalgia persistente e febbre resistenti agli antibiotici orali. La conferma diagnostica è data dalla TC dell'osso temporale, che evidenzia caratteristicamente l’aumento della densità dei tessuti molli nell'orecchio medio e della cavità mastoidea, l'erosione o il difetto dell'osso corticale della cavità mastoidea e un aumento del contrato delle ombre subperiostali. In alcuni casi, la RM può essere necessaria per determinare le complicanze intracraniche (5). L’uso di questa metodica come tecnica routinaria è tuttavia controversa.

Alcuni autori raccomandano di eseguire una TC solo in presenza di segni o sintomi che possano far sospettare una complicanza: focalità neurologica, coinvolgimento dello stato generale, mancata risposta al trattamento dopo 48-72 ore di terapia antibiotica endovenosa adeguata, lunga durata dei sintomi o trattamento antibiotico prima del ricovero in ospedale (6-7). Tuttavia, altri autori raccomandano di eseguire la TC di routine in tutti i casi di sospetto clinico di MA, a causa della difficoltà nel reperire criteri clinici certi riferibili alle complicanze (8). Nel nostro caso, la presentazione clinica e la rapida evoluzione, ha motivato il ricorso alla TC encefalo, che ha posto diagnosi di MA e messo in evidenza la presenza di una delle possibili complicanze: l’ascesso subperiosteo retroauricolare.

Generalmente, l'ascesso subperiostale si verifica nei bambini a cui è stata diagnosticata un'OMA e va sospettato in tutti i casi in cui vi sia l’evidenza clinica di MA.

Figura 2 – Algoritmo diagnostico- terapeutico della MA nei bambini. Attualmente nella MA raccomandiamo la mastoidectomia con ampia esposizione della timpanotomia in sede apicale e posteriore al fine di fornire un'ampia comunicazione tra cavità timpanica e mastoidea. Non raccomandiamo l'incisione e il drenaggio dell'ascesso subperiostale ma, in questi casi, è preferibile la mastoidectomia. Un'eccezione è la mastoidite nei bambini con impianto cocleare, in cui tale trattamento conservativo di drenaggio dell'ascesso è accettato e raccomandato a causa della presenza degli elettrodi nel campo operatorio. Di norma la timpanostomia viene eseguita durante la procedura. Se l’otorrea è assente o scarsa, per creare un drenaggio adeguato cerchiamo sempre di inserire tubi di ventilazione (timpanostomia), ma, nel caso in cui la membrana timpanica infiammata sia spessa e tale procedura risulti difficile, viene eseguita solo la miringotomia. (Józef Mierzwi´nskia et al. Therapeutic approach to pediatric acute mastoiditis, an update. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2018; https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.06.002).

Per quanto riguarda il management della MA in età pediatrica possiamo rifarci all’algoritmo della figura 2 (14).

Prima dello sviluppo degli antibiotici, la chirurgia era il trattamento di scelta per la MA. La gestione chirurgica precoce e l'uso di antibiotici adeguati, confermati dallo studio di coltura, avevano dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità, specialmente nei casi associati a complicanze. Successivamente, molti studi hanno dimostrato che l’incisione, il drenaggio e l’uso di antibiotici per via endovenosa davano risultati analoghi, ma con minore tasso di complicanze, anche in pazienti di età inferiore ai 2 anni (9-10).

Oggi quindi, prima di intervenire chirurgicamente, dovrebbero essere prese in considerazione modalità di trattamento meno invasive per ridurre i rischi anestetici e i possibili effetti avversi del sistema di ventilazione nell'osso temporale mediante mastoidectomia precoce. Allo stato attuale, sempre in relazione alle condizioni cliniche generali ed alla storia clinica del paziente, il trattamento iniziale dovrebbe quindi essere conservativo e basarsi sulla terapia antibiotica empirica per via endovenosa, mantenendo uno stretto monitoraggio clinico-laboratoristico per 48-72 ore. La persistenza e/o il peggioramento clinico dovrebbe porre indicazione a procedere immediatamente ad incisione e drenaggio, miringotomia o inserimento di tubo di ventilazione.

E’ opportuno valutare la necessità della mastoidectomia nei casi in cui non vi è alcun miglioramento nelle prime 24-48 ore di trattamento conservativo o quando si sospettano complicanze. Una revisione sistematica mostra che, in caso di MA semplice, ad oggi l'atteggiamento terapeutico più frequentemente adottato è quello conservativo, piuttosto che chirurgico (93,2% vs. 6,8%); mentre, nei casi complicati da ascesso subperiostale, si opta più frequentemente per un intervento chirurgico aggressivo (11). L’ascesso epidurale intracranico nell'età pediatrica può essere trattato in modo conservativo con trattamento antibiotico prolungato ad ampio spettro e successivo drenaggio, senza la necessità di eseguire una procedura neurochirurgica. Riguardo la trombosi del seno venoso, il trattamento dovrebbe mirare a ricanalizzare il seno e prevenire la progressione del trombo. E’ pratica comune avviare una terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare, nonostante non ci siano prove sufficienti che permettano di identificare un algoritmo standardizzato per il trattamento di tale condizione (12).

La prognosi di queste complicanze è generalmente favorevole se la diagnosi viene effettuata precocemente e il trattamento viene condotto in modo appropriato (13).

Nel nostro caso, il pronto avvio della terapia antibiotica endovenosa con cefalosporine di terza generazione ha determinato un rapido miglioramento clinico e degli indici flogistici, motivo per il quale non si è ritenuto necessario procedere con l’incisione ed il drenaggio dell’ascesso. La miringotomia è stata invece effettuata per il persistere dell'otorrea in orecchio medio.

Conclusioni

In conclusione, la Mastoidite Acuta è un'evenienza fortunatamente rara, ma che va sempre considerata in un bambino con Otite Media Acuta, che non ha beneficio dall'antibioticoterapia per os. Ad oggi, nonostante non si disponga di linee guida universali, possiamo affermare che la terapia conservativa da eseguire in prima istanza risulta essere sicura ed efficace. Fondamentale è l’avvio immediato di un trattamento antibiotico endovenoso empirico che copra lo Streptococcus pneumoniae e la maggior parte dei batteri riscontrati con maggiore frequenza. Nei casi in cui sia presente otorrea persistente, è indicata l'esecuzione di miringotomia/timpanostomia. In caso di mancato miglioramento clinico-laboratoristico entro 48-72 ore o nel sospetto di complicanze, bisognerebbe prendere in considerazione le procedure chirurgiche: incisione e drenaggio dell'ascesso e, in ultima istanza, la mastoidectomia.

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14. Józef Mierzwi´nskia at al. Therapeutic approach to pediatric acute mastoiditis, an update. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2018; https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.06.002.

Abstract 

La sindrome di Pitt-Hopkins (PTHS) è una rara malattia genetica, autosomica dominante dovuta a mutazioni nel gene del fattore di trascrizione 4 (TCF4). Ad oggi sono stati descritti circa un centinaio di casi. La PTHS si caratterizza da tratti facciali distintivi, iperventilazione intermittente, disabilità intellettiva e ritardo dello sviluppo psicomotorio. Abbiamo descritto il caso di due fratelli che presentavano sintomi clinici caratteristici. Il test CGH-Array ha mostrato una microdelezione 18q21.2 (53036810_53108686) x1 dn, che includeva l'esone 18 del gene TCF4 dei pazienti. Lo stesso test genetico sui genitori è risultato negativo. In conclusione, abbiamo identificato due casi di una rara sindrome genetica, la PTHS, con con possibile traslocazione bilanciata su uno dei genitori o in mosaicismo germinale.

Discutiamo il caso di due fratelli con disabilità intellettiva e ritardo dello sviluppo psicomotorio. Nati da genitori non consanguinei. Madre in apparente buona salute, ha avuto tre gravidanze. La prima gravidanza è esitata in un aborto spontaneo nel primo trimestre, dalla seconda è nata la Paziente 1 e dalla terza è nato il Paziente 2.

Paziente 1

Bambina di 8 anni. Nata da una gravidanza complicata da minacce d’aborto. Periodo neonatale fisiologico. Paralisi ostetrica. Ha mostrato un ritardo dello sviluppo psicomotorio: Seduta a 8 mesi, primi passi a 24 mesi, per cui la madre riferisce episodi di apnea e di respiro rumoroso. Dall’età di 5 anni importante incremento ponderale. In passato ha eseguito una Risonanza Magnetica encefalo con esito negativo. Rifertita stipsi nella prima infanzia, e Reflusso Gastroesofageo trattato con Alginato. Inoltre è stata seguita per disabilità cognitive, praticando psicomotricità e logopedia.

Alla valutazione obiettiva durante la visita nel nostro ambulatorio veniva riscontrato Peso 48 Kg (> 97 ° p.le). Altezza 133 cm (75-90 ° p.le). CC 51 cm (50 ° p.le). Emiparesi dalla paralisi ostetrica. La paziente presentava obesità, occhi infossati, orecchie con elice spesso, piega palmare unica. Movimenti stereotipati con ripetuti movimenti di flapping alla mano dell’arto superiore di sinistra. L'esame aCGH ha mostrato una microdelezione del lungo braccio del cromosoma 18 nella regione q21.2 esteso 71 kb, de novo. 18q21.2 (53036810_53108686) x1 dn. Nella regione deleta è posto il gene TCF4 (MIM * 602272). Lo stesso test esteso ai genitori ha escluso la presenza di questa stessa delezione.

Paziente 2

Fratello della bambina, di 4 anni. Nato da una gravidanza normocondotta, anche lui presentava ritardo dello sviluppo psicomotorio con acquisizione della posizione seduta a 8 mesi, primi passi a 24 mesi, prime parole dai due anni di vita. Pratica psicomotricità dai 15 mesi di vita. La madre ci riferisce, che a differenza della sorella, non presenta episodi di apnea, nè Reflusso Gastroesofageo. Alla valutazione obiettiva ambulatoriale si riscontrava: Peso 18 kg (50-75°p.le), altezza 105 cm (50°p.le), circonferenza cranica 47,8 cm (3°p.le). Il piccolo aveva: Microcefalia, orecchio sinistro con basso impianto, elice prominente, bocca grande con labbro inferiore pronunciato. Anche lui presentava piega palmare unica.

Come nel caso della sorella maggiore, il bambino presentava movimenti stereotipatidegli arti superiori con flapping delle mani bilateralmente. Abbiamo eseguito anche su di lui il test CGH-array che ha mostrato una microdelezione del braccio lungo di cromosoma 18 nella regione q21.2 esteso 71 kb, de novo. 18q21.2 (53036810_53108686) x1 dn. La regione deleta è sul gene TCF4 (MIM * 602272). Il Paziente 2 ha la stessa microdelezione genetica della sorella.

Commento

La Sindrome di Pitt-Hopkins (PTHS, OMIM # 610954) è un raro disordine dello sviluppo causato da mutazioni autosomiche dominanti nel gene del fattore di trascrizione 4 (TCF4, OMIM # 602272)1.

La PTHS è caratterizzata da gravi problemi motori e ritardo mentale (ritardata acquisizione della deambulazione autonoma, assente l’acquisizione del linguaggio), anomalie respiratorie (iperventilazione intermittente, episodi di apnea), disturbi oftalmologici (strabismo, miopia), ipotonia e epilessia, tratti facciali distintivi 2-3-4.

Il gene TCF4 è altamente espresso durante lo sviluppo embrionale in tutto il sistema nervoso centrale5-6-7.

La diagnosi differenziale ricopre ampia parte delle malattie in cui i pazienti presentano gravi problemi e disabilità intellettive, mancata acquisizione del linguaggio e ritardo nell’acquisizione della deambulazione, carattere positivo e amabile: Rett (RTT; MIM # 312750), Angelman (AS, MIM # 105830), o sindromi di Mowat-Wilson (MWS; MIM # 235730)8-9-10.

La genetica della PTHS

Gli studi confermano che la maggior parte dei pazienti è portatore di una mutazione de novo11. Sono due i casi familiari osservati, un paziente che ha ereditato la mutazione dalla madre la quale era portatrice di un mosaicismo somatico12 ; altre due pazienti che erano sorelle gemelle monozigote11. Le anomalie molecolari TCF4 identificate in questi pazienti comprendevano mutazioni puntiformi nel 40% dei casi, piccole delezioni o inserzioni nel 30% e nel delezioni geniche parziali o totali11.

La clinica della PTHS11

I tratti facciali della PTHS si caratterizzano per: occhi infossati, radice nasale marcata, ponte nasale largo e / o a punta, bocca larga, labbro inferiore rovesciato, labbro superiore prominente e orecchie di Cupido con elice spessa.

Peculiarità delle mani sono una piega palmare unica (SPC) 63%, cuscinetti 61% e dita lunghe / sottili 65%. Anchilosi del pollice nel 13%, piedi piatti, spesso con la deviazione in valgo 57%. La restrizione della crescita intrauterina (IUGR) è stata osservata nell'8% dei casi durante la gravidanza. Bassa statura si orrerva nel 15%, l’obesità è rara. Altezza e peso spesso si attestano sulle - 2 DS. Strabismo e miopia sono frequenti. Molti pazienti presentavano stitichezza 77%, reflusso gastroesofageo 42%. Si descrivono anche: scoliosi, criptorchidismo.

La disabilità intellettiva è grave, il linguaggio è assente o limitato a poche parole. Nel periodo neonatale si riscontra Ipotono nel 73%, che persiste. Ritardata acquisizione della deambulazione è presente nel 100% dei pazienti, camminano a partire dai 4,5 anni di vita. Andatura atassica nel 78%. Linguaggio assente o scarso, crisi tonico-cloniche e spasmi con esordio tra i 6 mesi e i 13 anni, microcefalia.

L'iperventilazione nella PTHS è presente nel 50% dei pazienti, si presenta spontaneamente o attivata da stress emotivi. L'apnea si riscontra nel 46% dei casi verificandosi anche durante il sonno. I movimenti stereotipati si presentano nella maggior parte dei pazienti al 94% (flapping l'80%, sbattere le mani del 54%, movimento delle dita e dei polsi 48%). Movimenti stereotipati come la rotazione dei polsi, a volte associati a rapidi movimenti delle dita e a flapping delle braccia è molto specifico della PTHS.

Tali movimenti vengono spesso innescati o amplificati da felicità, ansia o situazioni stressanti. Inoltre è caratteristica della PTHS l’aspetto sorridente, a volte con risate immotivate e autolesionismo. La Risonanza Magnetica encefalo nel 50% dei pazienti è normale, mentre nel 40% riscontra agenesia o l'ipoplasia del corpo calloso, nel 28% dei casi si riscontrano anomalie della fossa cranica posteriore e dilatazione ventricolare.

Conclusioni

La Sindrome di Pitt-Hopkins è una malattia genetica rara caratterizzata da ritardo dello sviluppo intellettivo, circa 100 sono i casi documentati in letteratura.

La procedura diagnostica più sensibile che consente di sospettare e confermare questa diagnosi comprende i seguenti aspetti: valutazione clinica, compresa la valutazione del fenotipo facciale, sequenziamento diretto del gene TCF4 o aCGH12.

Secondo lo score clinico suggerito da Whalen et al.11, il punteggio del Paziente 1 è 17/20 e il punteggio del Paziente 2 è 14/20 (Tabella 1). Nel nostro caso il punteggio clinico si è dimostrato sensibile, ma nella letteratura ci sono casi di falsi negativi. Gli strumenti di valutazione diagnostica clinica disponibili sono limitati13. In letteratura, dalle nostre ricerche, non è documentato un caso di PTHS in due fratelli. La stessa mutazione è presente su entrambi i fratelli, ma non è stata riscontrata nei loro genitori. E’ altamente improbabile la comparsa della stessa mutazione de novo in entrambi i fratelli.

È nostra opinione che la mutazione sia presente nella linea germinale di uno di i genitori. Non è stato però dato il consenso per procedere con altre indagini perché i genitori non avrebbero voluto altre gravidanze.

Bibliografia

1. LiuY, GuoY, Liu P, Li F, Yang C, Song J et al. A case of Pitt-Hopkins Syndrome with de novo mutation in TCF4: Clinical features and treatment for epilepsy, International Journal of Developmental Neuroscience 2010 Mar;33(3):233-244

2. J.D. Sweatt, Pitt-Hopkins Syndrome: intellectual disability due to loss of TCF4-regulated gene transcription, Experimental & molecular medicine, 45 (2013) e21.

3. C. Zweier, H. Sticht, E.K. Bijlsma, J. Clayton-Smith, S.E. Boonen, A. Fryer, et al. Further delineation of Pitt-Hopkins syndrome: phenotypic and genotypic description of 16 novel patients, Journal of medical genetics, 45 (2008) 738-744.

4. Goodspeed K et al. PittHopkins Syndrome: A Review of Current Literature, Clinical Approach, and 23-Patient Case Series. J Child Neurol. 2018 Mar;33(3):233-244.

5. A.J. Kennedy et al. Tcf4 Regulates Synaptic Plasticity, DNA Methylation, and Memory Function, Cell reports, 16 (2016) 2666-2685.

6. Brockschmidt A, Todt U, Ryu S, et al. Severe mental retardation with breathing abnormalities (Pitt-Hopkins syndrome) is caused by haploinsufficiency of the neuronal bHLH transcription factor TCF4. Hum Mol Genet. 2007;16(12):1488-1494.

7. Flora A, Garcia JJ, Thaller C, Zoghbi HY. The E-protein Tcf4 interacts with Math1 to regulate differentiation of a specific subset of neuronal progenitors. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104(39):15382-15387.

8. Clayton-Smith J, Pembrey ME. 1992. Angelman syndrome. J Med Genet 29:412–415.

9. Hagberg B, Hanefeld F, Percy A, Skjeldal O. 2002. An update on clinically applicable diagnostic criteria in Rett syndrome. Comments to Rett syndrome clinical criteria consen-sus panel satellite to European Paediatric Neurology Society Meeting, Eur J Paediatr Neurol 6:293–297

10. Dastot-Le Moal F, Wilson M, Mowat D, Collot N, Niel F, Goossens M. 2007. ZFHX1B mutations in patients with Mowat-Wilson syndrome. Hum Mutat 28:313–321

11. Whalen S et al. Novel comprehensive diagnostic strategy in Pitt–Hopkins syndrome: Clinical score and further delineation of the TCF4 mutational spectrum. Hum Mutat 33:64–72. 

12. De Pontual L et al. Mutational, functional, and expression studies of the TCF4 gene in Pitt-Hopkins syndrome. Hum Mutat. 2009 Apr;30(4):669-76.

13. de Winter CF, Baas M, Bijlsma EK, van Heukelingen J, Routledge S, Hennekam RC. Phenotype and natural history in 101 individuals with Pitt-Hopkins syndrome through an internet questionnaire system. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:37.

Com’è noto, nel dicembre 2019 a Wuhan città della Cina è stata individuata per la prima volta nell’uomo una forma di polmonite atipica sostenuta da un virus nuovo, appartenete alla famiglia dei coronavirus, identificato come SARS-CoV-2 agente eziologico della malattia COVID-19.

Il coronavirus SARS-CoV-2 è stato trovato nelle vie respiratorie dei pazienti acuti, l’RNA virale è stato riscontrato anche nelle feci e nel sangue, tuttavia la possibilità d’infezione tramite il solo RNA al momento è dubbia.

L’attenzione si è dunque concentrata sul prelievo di muco dalle vie respiratorie, è necessario quindi per l’identificazione in laboratorio di SARS-CoV-2 in un paziente sospetto, la corretta esecuzione, conservazione e trasporto del campione prelevato.

Infatti, per l’identificazione di tale virus, il campione di elezione è un prelievo di muco proveniente dalle vie respiratorie, questo può venire dalle vie alte attraverso tampone (nasale, oro-faringeo, rino-faringeo) e più raramente, quando possibile, dalle basse vie respiratorie.

Il prelievo con tampone oro-faringeo e rino-faringeo è quindi la procedura più frequente al momento per la diagnosi di COVID-19, che consiste nel prelevare del muco dall’oro-faringe e dal rino-faringe, mediate un bastoncino ovattato o altro materiale sintetico, capace di catturare la quantità sufficiente di materiale organico da esaminare.

Questo tipo di prelievo può essere fatto in pochi secondi ed ha un impatto minimo sul paziente considerando, la sua scarsa invasività, tuttavia deve essere eseguito da personale sanitario ben addestrato e specializzato che deve garantire la corretta esecuzione dell’intera procedura evitando la contaminazione del campione oppure una raccolta insufficiente di materiale organico prelevato che determinerebbe dei falsi negativi; inoltre il personale addetto deve essere ben addestrato sui comportamenti virtuosi da osservare e porre in essere, mirati alla prevenzione e al contenimento del potenziale contagio, utilizzando in maniera corretta i dispositivi di protezione individuale (DPI).

I DPI necessari per garantire una protezione all’operatore sanitario che si prepara a eseguire il tampone sono: guanti monouso, camice monouso impermeabile con manica lunga, cuffia per capelli monouso, mascherina monouso FFP2/FFP3, Protezione per gli occhi (occhiali o schermo facciale di protezione), bisogna controllare sempre l’integrità dei DPI prima d’indossarli.

La vestizione dell’operatore rappresenta un passaggio chiave per la prevenzione del contagio e va fatta con il seguente ordine: Togliere ogni oggetto personale, praticare l’igiene delle mani con acqua e sapone o con soluzione alcolica, Indossare il primo paio di guanti, Indossare il camice, indossare la cuffia, Indossare la mascherina FFP2/FFP3, indossare gli occhiali o schermo facciale, per ultimo indossare un secondo paio di guanti.

Anche la svestizione dell’operatore rappresenta una fase importante della procedura sempre dal punto di vista della prevenzione di contagio, infatti, si raccomanda al termine della procedura di evitare qualsiasi contatto tra i DPI potenzialmente contaminati e le mucose o cute e di seguire in quest’ordine la rimozione dei DPI: rimuovere il camice, togliere il primo paio di guanti, rimuovere gli occhiali, rimuovere la mascherina facendo attenzione a non toccarla nella parte anteriore ma maneggiarla posteriormente prendendo l’elastico tra le dita e facendo scorrere verso la parte superiore della testa, rimuovere il secondo paio di guanti, procedere con la detersione delle mani con acqua e sapone o con soluzione alcolica.

I DPI utilizzati devono essere trattati come rifiuti infetti ed eliminati nell’apposito contenitore. I rifiuti devono essere trattati e smaltiti seguendo le procedure del materiale infetto categoria B UN 3291.

Modalità di esecuzione del Tampone oro-faringeo

1) Invitare il paziente a piegare la testa all’indietro e aprire bene la bocca. Se necessario, usare un abbassalingua sterile.

2) Inserire il tampone tra i pilastri tonsillari e dietro l’ugola.

3) Strofinare la zona retro-tonsillare (oro-faringe).

4) Evitare che il tampone si contamini con la saliva, evitando il contatto del tampone con la lingua, le guance o le arcate dentarie.

5) Una volta terminato il tampone, il bastoncino va inserito nella provetta contenente il terreno di trasporto e spezzato.

Fig. 1 - Tampone oro-faringeo

Modalità di esecuzione del Tampone rino-faringeo

1) Invitare il paziente ad assumere una posizione seduta con la testa leggermente inclinata in avanti. Si può sollevare delicatamente la punta del naso con la mano sinistra (senza toccare il tampone) per agevolare l’introduzione del tampone

2) Inserire il tampone nella narice orientandolo verso il rinofaringe (che esternamente corrisponde al condotto uditivo esterno) e spingerlo lungo il pavimento nasale per circa 6-8 cm in modo da raggiungere la parte posteriore della rinofaringe.

3) Ruotarlo delicatamente in senso orario e/o antiorario affinché si ricopra abbondantemente con il secreto nasale.

4) Ripetere la manovra nell’altra narice.

5) Una volta terminato il tampone, il bastoncino va inserito nella provetta contenente il terreno di trasporto e spezzato.

Fig. 2 - Tampone rino-faringeo

Su ogni campione bisogna riportante il nome e cognome del paziente, la data di nascita del paziente, la data del prelievo e il tipo di campione.

I campioni devono essere inviati immediatamente al laboratorio o in alternativa possono essere conservati in frigo (+4°C) per un tempo < 48 ore, se il campione deve essere conservato oltre le 48 ore va conservato a –80°C.

Allegato - Corretto prelievo del tampone oro/rino-faringeo seguendo le modalità di biosicurezza

Bibliografia

Gruppo di Lavoro ISS Diagnostica e sorveglianza microbiologica COVID-19: aspetti di analisi molecolare e sierologica. Raccomandazioni per il corretto prelievo, conservazione e analisi sul tampone oro/rino-faringeo per la diagnosi di COVID-19. Versione del 17 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 11/2020 Rev.).