27 maggio 2020, Istruzioni per l'accesso alla VideoVisita, fu anche chiamata Realtà Aumentata.

L'accesso alla videoVisita iniziò con la compilazione dell'anamnesi personale prossima a cura del Genitore.

La Sala Visite fu abilitata all'accesso di due webCam.

A fine visita il sistema criptava alcuni files affinchè nessuno potesse accedere senza il consenso del Medico.

Si poteva anche condividere il proprio accesso alla VideoConsultazione con l'utente direttamente dallo smartphone.

Il browser chiedeva il consenso all'accesso della videoCamera e del microfono.

Sistema compatibile con Google Chrome, Firefox, Opera e Safari.

Comprendeva due pagine principali: lo Studio del Medico e la Sala del VideoConsulto.

Lo Studio del Medico era diviso in due zone: una verde e l'altra grigia.

Quella verde conteneva i comandi per accedere a diversi servizi, gestiti da un sistema intelligente: "Avvia VideoVisita, Cassetto (per prelevare documenti caricati dal Genitore del piccolo paziente), Ricettario".

Eravamo arrivati alla Telemedicina con le punte delle dita e ci eravamo anche accorti che la fantascienza era appena incominciata.

Oggi, detto sistema, si chiama "Intelligenza Artificiale" e si riferisce alla capacità di una macchina di apprendere ed eseguire dei compiti simili alle capacità umane.

Intelligenza artificiale e realtà aumentata rappresentano l'unione tra mondo digitale e materiale.

Testimonianze su Facebook

13/11/1990 Scarica Decodificazione...

L'elettroneurografia digitale bloccherà l'invecchiamento?

Parlare chiaro senza forestierismi

Una recente ricerca condotta attraverso la somministrazione di questionari, dal Gruppo di studio sull’obesità della Società italiana di endocrinologia e diabetologia pediatrica ha dimostrato, ancora una volta, come si debba usare attenzione nella scelta dei termini parlando con i pazienti infatti a un bambino sovrappeso si deve dire che ha un peso non appropriato rispetto alla statura, ma non che è obeso o, ancora peggio, grasso che aprirebbe la strada a fenomeni di bullismo, e sicuramente a una caduta di autostima. La ricerca ribadisce quanto sia importante il linguaggio e l'uso delle parole nella comunicazione in medicina. Perciò la prima raccomandazione è di non usare termini ansiogeni o tecnici – cioè il “medichese”- che, in quanto incomprensibili, sono un ulteriore elemento di ansia e timore.

Ridiamoci su

Facciamo un esempio. Se una primipara attempata partorisce un neonato small for date potrà fare il rooming-in e per il follow up sarà sufficiente il day hospital oppure sarà necessario il triage eseguito dall’infermiera triagista?

Innanzitutto “bollare”una donna come primipara attempata, anche se avanti con gli anni, le si crea un complesso di colpa di inadeguatezza e di disagio che la renderà una mamma insicura e molto probabilmente protettiva. Le incomprensibile parole determineranno un’ulteriore caduta di autostima. Ma è necessario usarle? No perché non esiste parola straniera intraducibile in italiano. Al posto di follow up perché non dire il controllo? Il triage esisteva in Italia prima dell’invasione dei forestierismi (sono le parole prese in prestito da altre lingue e non tradotte) si chiamava smistamento e si trova citato così anche nei documenti dell’Assemblea Costituente.

L’assurdo si raggiunge nel caso di parole straniere usate solo in Italia che non esistono nella lingua originale, come i due termini roaming e day hospital non sono inglesi, ma inventati dagli italiani.

Altre volte c’è un errore nella traduzione. Uno degli errori più macroscopici riguarda la parola evidence. Viene tradotta come evidenza, ma è un “falso amico”, perché in realtà, la traduzione giusta è prova. In italiano la parola evidenza ha il significato opposto a quello di prova scientifica che esprime il termine inglese.

Lo stesso errore avviene con la traduzione dall’inglese di urine culture che, per fortuna, solo in pochi laboratori viene usato come urinocultura che indicherebbe che anche le urine possono essere fonte di cultura, anziché riferirsi a una coltivazione batterica, ma nella stragrande maggioranza delle strutture sanitarie viene usato correttamente urinocoltura.

E per continuare negli errori invito a non usare la pronuncia inglese per la parola virus, perché è latino. Ugualmente, ecco la forma corretta di talassemia, che deriva da una parola greca. In molti scrivono, anche in italiano, thalassemia, ma è il caso di dire che non hanno capito un'acca.

Il morbus anglicus che colpisce anche i medici

Per inquadrare nella giusta dimensione il problema dei forestierismi si deve considerare che il loro uso è ingiustificato e rende criptico il linguaggio.

Un caso particolarmente evidente è avvenuto durante la recente pandemia di Covid-19.

Nel corso del 2020 mi chiedo quanti italiani avessero mai sentito pronunciare il termine booster e quanti ne conoscessero il significato. Ebbene l'anno successivo tutti gli italiani furono invitati a effettuare la dose booster del vaccino contro il Covid se si fossero state indicate le prime due vaccinazioni effettuate come prima e seconda dose e la terza come dose di richiamo o, se si vuole dose di rinforzo, che erano le due terminologie usate anche in passato, e riportate nei vocabolari, tutti avrebbero compreso lo schema vaccinale.

Come se non bastasse, per accrescere la confusione si invitavano i cittadini a recarsi presso gli hub vaccinali, neologismo frutto della pandemia. Anche in questo caso in italiano esisteva già la corrispondente traduzione: centro oppure ufficio oppure ambulatorio vaccinazioni.

Ecco un preciso esempio di messaggio poco chiaro e sicuramente una simile comunicazione non ha favorito la campagna vaccinale.

Non essendoci una necessità oggettiva dell’uso dei forestierismi si comprendono con facilità le due motivazioni di un tale massiccio uso di prestiti, cioè di parole straniere inserite nella lingua italiana.

In molti casi l’uso dei forestierismi ha lo stesso significato che aveva il latinorum nei secoli scorsi. Chi usa un termine straniero vuol dare l’impressione di avere dimestichezza, di consultare in continuazione i testi stranieri e perciò di possederne anche la terminologia. Pensano che usare il forestierismo accrediti la competenza professionale.

Un’altra motivo della mancata traduzione è la pigrizia. Senza dubbio per trovare la corrispondente traduzione italiana di un termine straniero ci vuole tempo, competenza professionale e per operare una scelta, di assumersi un minimo di responsabilità. Se prendiamo un esempio dalla politica il termine devolution può essere tradotto come delega o devoluzione, ma ognuno ha un significato politico profondamente diverso. Evitare la traduzione è un modo di non assumersi delle responsabilità politiche.

Nel linguaggio della scienza e della tecnica si può avere lo stesso rischio politico, basta pensare alle possibili traduzioni del termine welfare, infatti tradurlo come “sicurezza sociale” ha una visione di sinistra, mentre “benessere sociale” è di destra. Lo stesso vale per condom, in cui “preservativo” è di sinistra e “profilattico” è di destra.

Il rischio maggiore per la traduzione dei termini tecnico-scientifici non è per questo aspetto politico, ma principalmente per la scelta scientifica che dovrebbe essere fatta. Può essere criticata la scelta terminologica, l’appropriatezza del termine o l’inquadramento nosografico.

Per esempio wheezing può essere tradotto come: sibili, fischi, bronchite spastica, bronchite asmatica, bronchite asmatiforme. Ognuno di questi termini può essere criticato e contestato. Lasciare il termine straniero è una forma di pilatismo.

Assurdo comunque dover ricorrere a un termine inglese perché la pronuncia “uizing” ricorda un fischio sibilante ci fa tornare indietro nella storia di molte decine di migliaia di anni! La traduzione è facile ed è sibili, come, giustamente, viene tradotto in francese sifflements.

Anche nell’uso dei termini onomatopeici si possono commettere errori. È il caso di croup. Il termine originario è francese ed è onomatopeico perché ricorda il rumore raschiante che produce l’aria inspirata attraverso la laringe stenosata, eventualmente ricoperta da essudato. I francesi hanno ragione a scrivere croup perché lo pronunciano “crup”, ma in italiano, se vogliamo mantenere lo stesso valore onomatopeico, si deve scrivere crup.

Italiano o inglese? Ogni lingua al posto giusto

Possiamo trarre una prima conclusione: non c’è nessuna motivazione a inserire nella lingua italiana termini stranieri. Gli operatori delle scienze e della tecnica dovranno disporre di due codici di comunicazione, l’italiano e l’inglese. La scelta di un codice o di un altro dipenderà dal livello della comunicazione e dai destinatari del messaggio..

L’inglese è divenuto il codice internazionale della comunicazione del linguaggio tecnico scientifico, mentre le singole lingue nazionali vengono usate in un ambito più ristretta ,infatti l’italiano è riservata a un livello nazionale. Quando si decide che vada usato l’italiano, o quando ci si rivolge a persone italiane, per esempio durante le conferenze, o quando si parla con i pazienti, non si devono usare forestierismi il cui uso è stato definito espressione di provincialismo e di mancanza di cultura.

L’abitudine di coloro che operano nel campo delle scienze e della tecnica a usare abitualmente l’inglese ha determinato un notevole incremento del numero dei prestiti, oggi quasi esclusivamente di provenienza anglo-americana. L’effetto più immediato di un simile fenomeno è che si determina un linguaggio criptico. Per questo motivo i forestierismi vanno sempre tradotti a eccezione di quelli ormai integrati, per esempio stress.

Non è sempre semplice operare la sostituzione di un termine straniero con una parola italiana. Spesso questa sostituzione è inutile perché nella nostra lingua esiste già la corrispondente traduzione, come il già citato esempio di booster che significa richiamo.

In altri casi si può cercare di elaborare un adattamento a basso costo, aggiungendo un significato a parole già esistenti, per esempio counselling e shunt entrambi si possono tradurre come comunicazione.

Quando è stato scelto il codice per la trasmissione del messaggio, cioè la lingua da usare, dovrà essere appropriata e priva di errori. Per testi in inglese consiglio di rivolgersi sempre a traduttori di madrelingua.

Stessa cura nelle traduzioni dall’inglese all’italiano.

C'è un note prestigioso trattato di pediatria scritto in inglese, tradotto anche in italiano. Parlando dello sviluppo sessuale degli adolescenti scrive: "comparsa di peluria al pube" ma in italiano esiste una parola che riassume molto bene l'intera locuzione ed è pubarca.

Alla sanità italiana la cura della lingua medica

La medicina è stata definita la “madre di tutte le scienze” perché, tra i linguaggi specialistici, il suo è quello più presente, possiede infatti il 13,70% delle parole, mentre la chimica si attesta al 13,32%, la zoologia al 7,82%, la tecnica e la tecnologia al 4,15%, la fisica al 3,73%.

Per questo i medici e tutto il personale sanitario hanno la responsabilità di perfezionare l'uso della lingua, perché la lingua non è un organismo naturale, che vive di vita propria, ma dipende da chi la parla e, in parte da chi la consiglia, perciò, da noi quella della pediatria.. e per i pazienti li faciliterà a capire ciò che gli venga detto, infatti la lingua non è un organismo naturale, ma dipende da chi la usa.

Come si vede la richiesta di tradurre i testi in italiano non risponde a una esigenza di difendere la bella lingua o la lingua pura, che peraltro non è mai esistita, e neppure a a un motivo nazionalistico, o a una scelta sovranista, ma solo per migliorare la comunicazione con il pubblico, ma è un vero diritto della persona capire ciò che gli venga detto e rappresenta un elemento fondamentale nella costruzione dell’alleanza medico-paziente, nel caso del pediatra medico-genitori-bambino.

Vocabolarietto forestierismi - italiano

Ecco la traduzione, effettuata da chi scrive in collaborazione con l’Accademia della Crusca, di cinquanta forestierismi della medicina e discipline affini a dimostrazione che i termini stranieri possono essere tradotti (Tabella da Farnetani, modificata)

blisterportacompresse (o ,più generico astuccio)

body corporeo (per il corpo)

boosterrichiamo(è riferito a un vaccino)

borderlineal limite (fra normale e patologico)( è riferito a una situazione clinica)

bypassdeviazione ( è riferito alla chirurgia vascolare)

check up (checkup)controllo (medico) generale

compliance collaborazione(del paziente nell’esecuzione della cura e delle indicazioni del medico in generale)

condompreservativo

counsellingdisciplina dei consigli (del medico)

cotton fiock / cotton tipbastoncino cotonato

croup spasmo laringeo (in corso di infiammazione o infezione delle vie respiratorie)

day hospital ricovero diurno

day surgerychirurgia ambulatoriale

evidenceviene tradotta come “evidenza” (è un falso amico), ma, in realtà, la traduzione giusta è “prova” (in alcuni casi si aggiunge “di efficacia”)

evidence based medicinemedicina basata sulle prove (in alcuni casi si aggiunge “di efficacia”)

feedback retroazione e quindi autoregolazione

fillers livellanti dermici (è usato in chirurgia plastica)

fitness prestanza

follow upcontrollo periodico

hub vaccinale centro vaccinazioni

jet lagfusopatia

lightleggero

lockdown confinamento o serrata

lookaspetto

lotionlozione

mobbingmolestia

nurserynido( neonatologia)

overdoseiperdose

pacemaker cardioregolatore

peelingspellatura (superficiale) ( è usato in chirurgia estetica)

powdercipria

puffspruzzata (si riferisce ai farmaci assunti per via nasale od orale ,mediante nebulizzazione)

rangeoscillazione (si riferisce all’escursione dei valori ottenuti da un esame.In genere si tratta dei valori normali che prevedono sempre un oscillazione,fra un massimo e un minimo,ma sempre normali)

rooming-in neonato in camera

screeninganalisi di massa(sarebbe setacciamento)

sex appealattrattiva sessuale

shuntpassaggio (che consente la deviazione di un flusso organico(sangue,impulso nervoso….) che può avvenire per una malattia o per un intervento chirurgico)

testesame

tiket scontrino

trainingaddestramento

trendtendenza

triage smistamento / invio

waterproofimpermeabile (si riferisce alle creme dermatologiche)

water resistant idroresistente (si riferisce alle creme dermatologiche)

welfaresicurezza sociale

wheezing sibili

Per approfondire

Farnetani I., Come cambia il linguaggio della pediatria, Rivista Italiana di Pediatria, vol. 24, n.2, aprile 1998, pp. 194-195.

Farnetani I. Il problema della traduzione dei forestierismi. In: Vanvolsem S, Marzo S, Caniato M, Mavolo G. Identità e diversità nella lingua e nella letteratura italiana. Volume primo: L’italiano oggi e domani. Atti del XVIII Congresso dell’A.I.S.L.L.I.; 16-19 luglio 2003; Lovanio, Louvain-la-Neuve, Anversa, Bruxelles. Firenze: Franco Cesati Editore; 2007. pp. 215-223.ISBN: 9788878873399

Serianni L., Un treno di sintomi, Garzanti 2005.

Farnetani I, Morgana S. Comunicazione e divulgazione in medicina: problemi e prospettive. In: Nesi A, De Martino D. Lingua italiana e scienze. In: Atti del Convegno internazionale Lingua italiana e scienze, organizzato dall'Accademia nazionale delle scienze, detta dei XL e dall'Accademia della Crusca; 6-8 febbraio 2003; Firenze. Firenze: Accademia della Crusca - Le Lettere; 2012. ISBN: 9788889369395. pp. 106-120.

Puhl RM, King KM. Weight discrimination and bullying. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27:117 27.

Carcone AI, Jaques-Tiura AJ, Brogan-Hartlieb KE, et al. Effective patient-provider communication in pediatric obesity. Pediatr Clin North Am 2016;63:525-38.

Lingua assediata dalla « rete» il punto a Foggia, in La Gazzetta del Mezzogiorno, 4 febbraio 2020, p. 18.

La lingua italiana al passo con tecnologie e inglese, in L' Attacco, 5 febbraio 2020, p. 17.

Lingua e civiltà. Italo Farnetani e Francesco Sabatini oggi al «Lanza» , in La Gazzetta del Mezzogiorno, 6 febbraio 2020, p. 18. Lanza, ibid., p. 22.

Tanas R, Licenziati MR, Calcaterra V, Corica D, Morino G, Caruso M, D’Amico O, Valerio G, Bernasconi S Quali parole per “curare” l’obesità in età evolutiva? Risultati preliminari di un’indagine del Gruppo di studio Obesità Infantile della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP). I Pediatria preventiva e sociale. XVI (1), 2021: 26-32.

Booster e primipare attempate, quello che i medici dicono (e non dovrebbero) in Adnkronos, 16 giugno 2022 | 18.46

Per capirsi con i pazienti

Abstract

La rinite allergica (RA) è una malattia frequente in età pediatrica ed è caratterizzata da un’infiammazione di tipo 2 e da sintomi tipici. Il trattamento farmacologico è solitamente efficace, ma una somministrazione prolungata di farmaci può associarsi a reazioni avverse. Pertanto, il ricorso alla medicina complementare si è molto diffuso nella pratica clinica, soprattutto in ambito pediatrico. Gli integratori alimentari possono fornire benefici per la salute, compresa la prevenzione e/o il trattamento di una malattia, e quindi sono comunemente prescritti in pediatria, così come è frequente l'autoprescrizione da parte dei genitori. E’ stato documentato che diversi composti, tra cui micronutrienti, vitamine, probiotici, farmaci a base di erbe, acido ialuronico e soluzioni saline, potrebbero essere utilizzati in modo efficace e sicuro nei bambini con RA.

Introduzione

La rinite allergica (RA) è una infiammazione della mucosa nasale caratterizzata da sintomi tipici quali il prurito nasale, gli starnuti a salve, la rinorrea e la congestione nasale. La RA è spesso associata anche a sintomi oculari, quali la lacrimazione, l’arrossamento congiuntivale ed il prurito.

La RA è causata dalla sensibilizzazione a uno o più aero-allergeni. È un disturbo molto comune in tutto il mondo, potendo interessare fino al 20-40% della popolazione generale. In Italia la sua prevalenza è in costante aumento negli ultimi anni ed in quasi tutte le classi di età, essendo attualmente stimata attorno al 25% (1,2).

La diagnosi di RA si basa sulla dimostrazione di una concordanza tra test allergologici e anamnesi, cioè l'insorgenza la dimostrazione della comparsa dei sintomi immediatamente dopo l'inalazione dell'allergene sensibilizzante.

La rinite allergica è classificata in RA stagionale e perenne. Gli allergeni comuni per la RA perenne sono gli allergeni ambientali (acari della polvere domestica, muffe e peli di animali,) mentre quelli in causa per la RA stagionale sono essenzialmente allergeni ambientali (polline di alberi, graminacee, erbe infestanti e muffe). Tuttavia, alcuni pazienti sensibili agli allergeni stagionali presentano anche sintomi durante tutto l'anno. Questo avviene perchè la gran parte dei bambini ed adolescenti con RA risulta essere poli-sensibilizzato a più allergeni, principalmente acari e pollini e pertanto manifestano sintomi perenni con esacerbazioni stagionali. Sono questi in genere i soggetti con un livello elevato di IgE specifiche per più allergeni ed in genere con maggiore gravità dei sintomi rinitici, spesso accompagnati da asma (3).

La rinite allergica di per sé presenta aspetti fortemente invalidanti dal punto di vista della qualità di vita del paziente, anche in età pediatrica (4-6).

Il trattamento della RA si basa solitamente sulla prescrizione di farmaci, tra cui antistaminici e corticosteroidi intranasali, e sull’immunoterapia specifica per via sublinguale (SLIT) o sottocutanea (SCIT) (6,7). I farmaci possono essere prescritti per lunghi periodi, ma talvolta possono non essere pienamente efficaci (8), per cui è spesso necessario utilizzare una strategia poli-farmacologica anche a dosaggi elevati.

Per questo motivo, la medicina complementare è attualmente molto popolare ed gli integratori alimentari rappresentano un’opzione terapeutica importante nella pratica clinica (9).

Alcuni di questi componenti esercitano infatti attività antiallergiche e antinfiammatorie e possono pertanto essere utilizzati, come “add on” al trattamento farmacologico della rinite allergica.

Gli integratori di origine vegetale comprendono polifenoli, flavonoidi, saponine, glucosidi e alcaloidi. Essi sono disponibili sul mercato sotto forma di compresse, sciroppi, gocce, spray nasali o orali e soluzioni da nebulizzare.

Sono state ad oggi riscontrate evidenze scientifiche promettenti per alcuni singoli integratori: polifenoli di mela, estratto di pomodoro, spirulina, clorofilla c2, miele, acido linoleico coniugato, MSM (metilsulfonilmetano), isoquercetina, vitamine C, D ed E, nonché i probiotici. Anche le formule combinate possono essere utili, in particolare complessi probiotici, una miscela di vitamina D3, quercetina e Perilla frutescens, nonché la combinazione di vitamina D3 e Lactobacilli reuteri (10).

Attualmente, gli integratori alimentari di comprovata efficacia vengono comunemente associati alla terapia convenzionale per migliorare il controllo dei sintomi, evitare possibili effetti collaterali, soprattutto per trattamenti prolungati e ad alto dosaggio, compresi i corticosteroidi inalatori, o almeno a limitarne la durata, se necessari (11,12).

Tuttavia, esistono dimostrazioni solo per alcune sostanze. Di conseguenza, ulteriori studi rigorosi randomizzati e controllati, dovrebbero confermare l'efficacia di tali prodotti nell’alleviare la RA e la loro sicurezza.

Queste sostanze possono essere classificate in tre classi: nutrienti, sostanze naturali, piante medicinali (Tabella I).

Micronutrienti

L'alimentazione esercita un ruolo cruciale nella funzione immunitaria, sia per quanto riguarda la risposta innata che quella adattativa (13). In particolare, i micronutrienti ottimizzano il funzionamento del sistema immunitario, promuovendo e mantenendo le barriere mucosali. Inoltre essi stimolano la produzione di citochine antinfiammatorie (14). I micronutrienti favoriscono anche la maturazione, la proliferazione e l'homing dei linfociti B e T, la generazione di cellule della memoria, la produzione di anticorpi ed il rilascio di mediatori. A questo proposito, gli acidi grassi polinsaturi ω-3 (PUFA) svolgono un ruolo importante come agenti antinfiammatori. L'acido eicosapentaenoico (EPA) e l'acido docosaesaenoico (DHA) sono PUFA a catena lunga (20 e 22 carboidrati) e svolgono un'attività antinfiammatoria, in quanto diminuiscono la produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-α), prostaglandina E2 (PGE2), trombossano A2 (TXA2), leucotriene B4 (LTB4) e aumentando TXA3, PG13 e LTB5 (13). L'EPA e il DHA sono anche i precursori dei "mediatori lipidici che risolvono l'infiammazione", tra cui resolvine, protectine e maresine (14). Questi mediatori risolvono l'infiammazione, inibendo il rilascio di citochine pro-infiammatorie, mediatori e chemiotassi e stimolando la fagocitosi di agenti patogeni e le cellule T (15).

Polifenoli di mela

Le mele sono una ricca fonte di polifenoli, in particolare di flavan-3-oli, acidi idrossicinnamici, flavonoli, diidrocalconi e antocianidine.

I polifenoli di mela hanno diverse funzioni fisiologiche e studi preclinici hanno dimostrato i loro effetti antiallergici, principalmente attraverso la capacità di inibire il rilascio di istamina dai mastociti e dai basofili (16,17). Uno studio randomizzato e controllato (RCT) di quattro settimane ha valutato l'effetto di una bevanda contenente polifenoli di mela (50 mg o 200 mg al giorno) sui sintomi clinici di pazienti con rinite allergica persistente (18). Si è osservato un miglioramento significativo dei sintomi e dei segni di rinite allergica, in particolare degli starnuti, della rinorrea e dell’ostruzione nasale.

Un altro studio ha confermato ulteriormente questi risultati. In questo studio, i pazienti con pollinosi da cedro giapponese che hanno consumato 500 mg di polifenoli di mela, prima e durante la stagione dei pollini, hanno avuto minori sintomi, soprattutto dei sintomi di natura irritativa, quali gli starnuti (19).

Clorofilla

Il Sargassum horneri (S. horneri) è una macroalga bruna ricca di clorofilla derivata, la clorofilla c2, e di altri composti attivi come polifenoli, flavonoidi e terpeni, steroli e polisaccaridi solfatati. Questi composti presentano diverse attività biologiche, in particolare effetti antiallergici, antinfiammatori ed antiossidanti.

Diversi studi hanno riportato che S. horneri inibisce la degranulazione dei mastociti e dei basofili e riduce i sintomi nasali nei topi indotti dall'allergia. Tuttavia gli studi clinici nell'uomo sono limitati. Un RCT di dodici settimane ha dimostrato come l'uso di clorofilla possa ridurre significativamente la necessità di farmaci sintomatici, quali gli antistaminici, negli adulti con rinite allergica (20-22).

Isoquercetina

Gli integratori di quercetina sono ampiamente utilizzati per i loro vari benefici per la salute e sono noti per le loro proprietà antinfiammatorie e antiallergiche.

Nonostante la sua scarsa biodisponibilità, studi pre-clinici hanno dimostrato che questo flavonoide ha la capacità di sopprimere l'attivazione dei mastociti, inibendo il rilascio di diversi mediatori chimici legati ai meccanismi patogenetici della manifestazione allergica, quali istamina, leucotrieni e prostaglandine. È stato dimostrato che i glucosidi della quercetina, come l'isoquercitrina, hanno dimostrato di avere effetti terapeutici in vivo simili a quelli della quercetina stessa e sembrano avere una migliore biodisponibilità.

La quercetina è un bioflavonoide presente nel vino rosso, nel pompelmo, nelle cipolle, nelle mele, nel tè nero e, in quantità minori, nelle verdure a foglia verde e nei fagioli (23). La quercetina ha una forte affinità per i mastociti e i basofili e tende a stabilizzare le loro membrane cellulari, bloccando così la degranulazione e inibendo il rilascio di mediatori pro-infiammatori e citochine implicati nell'infiammazione allergica (24,25). In particolare, uno studio controllato con placebo ha dimostrato che un ciclo di 8 settimane di quercetina ha ridotto significativamente i sintomi nasali in pazienti con allergia al cedro giapponese (26). Utilizzando lo stesso modello clinico, è stata documentata anche un'attività preventiva sui sintomi congiuntivali (27). La quercetina ha influenzato significativamente la produzione nasale di ossido nitrico (28). Inoltre, la quercetina ha inibito l'attivazione in vitro degli eosinofili (29). Pertanto, tutti questi risultati confermano e sottolineano la sua attività antiallergica. Sia Hirano che Kawai hanno condotto studi clinici per valutare l'efficacia della quercetina su pazienti affetti da pollinosi da cedro giapponese. Sono stati dimostrati significativi miglioramenti dei sintomi oculari e di alcuni marker infiammatori (26,27).

Probiotici

I probiotici disponibili in commercio sono venduti in tutto il mondo e di solito contengono uno o più generi di batteri benefici, quali i Lactobacillus, i Bifidobacteri o i Bacilli; anche ceppi di lievito come quelli del genere Saccharomyces hanno dimostrato effetti benefici per la salute.

I probiotici sono microrganismi vivi che, se somministrati in quantità adeguate, forniscono un beneficio alla salute dell'ospite (30).

Si ritiene che i probiotici agiscano sul tessuto linfoide intestinale causando la maturazione delle cellule dendritiche che, a sua volta, stimola una risposta immunologica orientata verso i Th1, attraverso la generazione di interferon gamma (IFN) e IL-12, oppure riducendo la risposta Th2 attraverso la riduzione delle IgE, di IL-4 ed aumentando le IgA (31).

Alcuni microrganismi hanno dimostrato di avere proprietà immunomodulatorie tra cui alcuni ceppi di Lactobacillus e Bifidobacterium.

L'aggiunta di Bacillus clausii (B. clausii) al trattamento antistaminico ha dimostrato di ridurre in modo significativo gli eosinofili nasali e la necessità di antistaminici nei bambini (32). La somministrazione di L. johnsonii EM1 in combinazione con la levocetirizina si è rivelato più efficace del solo antistaminico da solo nell'alleviare i sintomi nei bambini con rinite allergica; questo miglioramento è stato osservato per almeno tre mesi dopo la sospensione del probiotico (33).

Una recente review che ha esaminato 419 lavori e 3 revisioni sistematiche in merito al possibile ruolo dei probiotici nel trattamento della rinite allergica, ha dimostrato che la somministrazione di questi prodotti migliora la qualità della vita, i punteggi dei sintomi nasali e oculari, i punteggi dei sintomi totali giornalieri e il rapporto Th1/Th2 (34).

Un’altra meta-analisi, in cui sono stati inclusi 28 studi, ha mostrato che i probiotici hanno significativamente alleviato i sintomi della rinite allergica e la qualità di vita nella rinocongiuntivite (RQLQ) rispetto al gruppo di controllo con un aumento del rapporto cellule T helper 1 (Th1) /Th2. Non si sono verificate variazioni significative dei livelli di IgE totali o specifiche tra i soggetti trattati con probiotici e quelli trattati con placebo (35).

D-pantenolo

Il D-pantenolo è l'analogo alcolico dell'acido pantotenico (vitamina B5) ed è una provitamina della vitamina B5. Negli organismi viene rapidamente ossidato ad acido pantotenico. È un liquido viscoso e trasparente a temperatura ambiente. Il D-pantenolo migliora l'idratazione mucosale, riduce l'infiammazione e accelera la velocità di guarigione delle ferite mucose (36). Un'analisi post hoc di uno studio su larga scala, in doppio cieco e con controllo attivo, condotto su pazienti con rinite acuta, ha dimostrato che l'aggiunta di D-pantenolo a uno spray nasale α-simpaticomimetico non solo ne migliora la tollerabilità, ma ne aumenta ulteriormente l'efficacia e porta a una risoluzione più rapida di meccanismi infiammatori (37). Il D-pantenolo è contenuto in dispositivi medici multicomponente ed alcuni studi ne dimostrerebbero l’efficacia nella rinite allergica (38,39).

Perilla frutescens

L'estratto secco dei semi di Perilla frutescens contiene acido rosmarinico e altri flavonoidi, come la luteolina, l'apigenina e il crossieriolo; tutti hanno una ben documentata attività antiallergica in vivo e in vitro (40,41). Curiosamente, le foglie di Perilla frutescens sono utilizzate come guarnizione nella cucina tradizionale giapponese, in quanto vengono impiegate per contrastare le reazioni allergiche al pesce e alla polpa di granchio, oltre a essere utilizzate come colorante alimentare. Altre sue indicazioni terapeutiche includono la sedazione ed il trattamento di intossicazioni alimentari. Per quanto riguarda l'attività antiallergica dell'acido rosmarinico, un modello murino ha dimostrato una soppressione significativa della anafilassi cutanea (42). Un metossiflavanone derivato dalla Perilla ha anche inibito il rilascio di istamina mediato dalle IgE in vitro da una coltura di cellule basofile e ha prevenuto in vivo i sintomi di rinite allergica in un modello murino di pollinosi da cedro giapponese (43). La Perilla ha anche una significativa attività inibitoria nei confronti della 5-lipossigenasi e della 12-lipossigenasi, enzimi chiave in una delle vie della risposta allergica e dell'infiammazione (44-46). La luteolina è stata riconosciuta come antiossidante che riduce i radicali liberi dannosi e inibisce la proteina chinasi C, un regolatore chiave degli eventi infiammatori e della contrazione della muscolatura liscia (47). La luteolina è anche un potente inibitore dell'attivazione dei mastociti, in grado di bloccare completamente il rilascio di istamina e di citochine pro-infiammatorie (48). La luteolina ha anche ridotto IL-4 e IL-5 e aumentato IFN-γ a livello bronchiale in un modello di asma (49). L'apigenina è un altro flavonoide in grado di sopprimere la produzione di IgE e IL-4 (50).

Vitamina D 3

La vitamina D3 è importante per il suo contributo alla normale funzione del sistema immunitario (51,52). In particolare, è stato evidenziato un ruolo rilevante sia nella prevenzione che nel potenziale trattamento della RA, in quanto ripristina la fisiologica attività regolatoria dei T ed esercita anche un'attività antinfiammatoria, come ampiamente riportato (53-54). Inoltre, è stato dimostrato che il livello sierico di vitamina D3 è inversamente correlato con i biomarcatori immunologici dell'infiammazione, come IL-6 e IL-10 (55). Un altro importante meccanismo antiallergico della vitamina D3 è stato dimostrato sui mastociti: in effetti, questi possono metabolizzare attivamente la vitamina D3 per auto-modulare l'attivazione mediata dalle IgE (56).

Alcuni recenti studi condotti con un prodotto composto da uno strato a rapido rilascio contenente Perilla e da uno strato a lento rilascio che aumenta la biodisponibilità della Quercetina e della Vitamina D3 è stato utilizzato nel trattamento della RA in bambini.

E’ stato dimostrato che tali componenti utilizzati come terapia aggiuntiva, sono in grado di migliorare l'effetto del trattamento standard della RA, con antistaminici. Il gruppo attivo, dalla seconda alla quarta settimana di trattamento ha ottenuto una riduzione media della gravità dei sintomi di circa il 64%, mentre il gruppo placebo del 60%. In particolare, 24 bambini hanno avuto un peggioramento dei sintomi tra la seconda e la quarta visita: 8 nel gruppo attivo e 16 nel gruppo placebo, con una differenza significativa tra i gruppi (p<0,05). Inoltre tale prodotto ha ridotto significativamente il possibile verificarsi di riesacerbazioni della rinite nei bambini con RA, ovvero ha dimostrato la capacità di prevenire il peggioramento dei sintomi durante il trattamento antistaminico convenzionale, in particolare durante un secondo periodo di trattamento (dalla ottava alla dodicesima settimana) (57,58).

Acido glicirretico

L’acido glicirretico deriva dalla radice della liquirizia. Ha una struttura molecolare simile agli steroidi: infatti, ne condivide l’effetto antiinfiammatorio. Tra le molteplici azioni svolge un’attività di inibizione dell’allarmina HMGB1 (59). L’espressione di HMGB1 è aumentata nel naso dei soggetti con RA. L’acido glicirretico, bloccando questo mediatore, svolge un’attività antiinfiammatoria che si traduce in un’attenuazione della sintomatologia rinitica. Rispetto agli steroidi l’acido glicirretico non presenta effetti collaterali rilevanti.

Acido ialuronico

L’acido ialuronico è un costituente naturale del nostro organismo e svolge un’attività di riparazione del danno tissutale ed esercita un’attività anti-infiammatoria. In questo contesto la sua efficacia si esplica attraverso diverse funzioni: idratazione, lubrificazione, effetto emolliente, anti-irritante, protettivo (creando un film di barriera), immunostimolante (soprattutto sulla presentazione antigenica), antibatterico ed antivirale (60).

Conclusioni

Gli integratori alimentari possono giocare un ruolo importante nel trattamento della RA, ma il loro utilizzo non può prescindere dalla dimostrazione di una loro efficacia e sicurezza. In particolare, esistono delle evidenze che supportano l’utilizzo di alcuni prodotti nella terapia della RA, per prevenirne il peggioramento clinico e le riacutizzazioni anche in età pediatrica e come strategia aggiuntiva per ridurre l’utilizzo di altri farmaci.  

Tabella I: principali componenti naturali utilizzate nel trattamento della rinite allergica

Nutrienti

Micronutrienti (acidi grassi polinsaturi ω-3)

Vitamine (vitamina C, D, E)

Oligoelementi (zinco, selenio)

Acido ialuronico

Probiotici

Quercetina

Resveratrolo

Acido glicerretico

Soluzione salina

Piante medicinali (Perilla frutescens) 

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Introduzione

Il ‘croup’ rappresenta una delle emergenze respiratorie più frequenti nella popolazione pediatrica. Il decorso della malattia è il risultato dell'ostruzione della regione subglottica acuta. È tipicamente di forma lieve e autolimitante, ma può essere a volte grave e, seppur raramente, pericolosa per la vita.3La maggior parte dei casi di croup possono essere gestiti a casa, mentre quelli con distress respiratorio moderato e grave richiedono il ricovero ospedaliero e cure di supporto. 4 La mortalità è estremamente bassa e colpisce meno dello 0,5% dei bambini intubati. Le recidive però rappresentano circa il 5%, con accessi al Pronto Soccorso entro 1 settimana per la ricomparsa dei sintomi.5

Manifestazioni cliniche e diagnosi

Il croup colpisce solitamente bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni, con un picco di incidenza tra 7 e 36 mesi. 5 Tra le diverse manifestazioni del croup, le più frequenti sono la laringite acuta e il laringospasmo (o "croup spasmodico”).6

La laringite acuta è solitamente causata da infezioni virali: il virus della parainfluenza e il rinovirus sono gli agenti eziologici più comuni; sono stati rilevati, anche, enterovirus, virus respiratorio, sinciziale, virus dell'influenza e bocavirus umano. 7 A causa della sua eziologia infettiva, la malattia si manifesta principalmente nel periodo autunno-inverno. L'invasione del tessuto da parte del virus provoca infiammazione, iperemia ed edema della mucosa del laringe, con conseguente restringimento della regione sottoglottica.8 Le manifestazioni cliniche tipiche sono tosse abbaiante, stridore inspiratorio e raucedine con o senza distress respiratorio.9 Gli episodi hanno un esordio graduale; e sono preceduti da un’infiammazione delle vie aeree superiori. La febbre può manifestarsi entro le prime 24 ore.

Al contrario, il croup spasmodico si manifesta in presenza di una contrazione spasmodica dei muscoli laringei probabilmente dovuta a stimoli allergici, reflusso gastroesofageo o altri fattori ambientali, ma più frequentemente, la causa rimane sconosciuta. 10 L'età più colpita va tra 1 e 5 anni. I sintomi clinici hanno un esordio notturno improvviso e sono caratterizzati da tosse metallica senza febbre.

La diagnosi di croup è clinica. Gli esami di laboratorio e strumentali non sono essenziali, ma possono essere utilizzati per escludere altre malattie in pazienti con forme atipiche o gravi. Sebbene la radiografia del torace non possa diagnosticare un croup, può escludere altre condizioni polmonari quando la diagnosi non è chiara.11

Valutazione

Nella pratica clinica, il sistema di punteggio più comunemente utilizzato è quello suggerito da Westley et al.12 che valuta la gravità del croup utilizzando cinque fattori: stato di coscienza, cianosi, stridore, ingresso d'aria e retrazioni.

In base a tale score il croup può essere suddiviso in:

1. LIEVE: tosse abbaiante occasionale (nessun stridore udibile a riposo), distress respiratorio assente o lieve a riposo, SpO2 normale, nessuna cianosi, vigile.

2. MODERATO: tosse abbaiante frequentemente (stridore udibile a riposo), distress respiratorio moderato, SpO2 normale, nessuna cianosi, agitazione scarsa o nulla.

3. GRAVE: Stridore persistente anche a riposo (può essere espiratorio), grave distress respiratorio, SpO2 < 93% o cianosi, affaticamento o stato mentale alterato.

4. RISCHIO DI VITA: Lo stridore udibile non necessariamente è maggiore della forma grave ma il paziente si presenta esausto, SpO2 < 93% o cianosi, letargia o diminuzione del livello di coscienza.

I fattori di rischio per il croup grave includono: età inferiore a sei mesi, alterazione strutturale sottostante delle vie aeree superiori (ad es. tracheomalacia, stenosi sottoglottica), storia di precedente grave croup,, trisomia 21.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è essenziale e deve comprendere le altre malattie ostruttive acute che coinvolgono la laringe, come epiglottite, aspirazione di corpo estraneo, edema angioneurotico dell'epiglottide.13,14 (Fig. 1)

L'epiglottite è caratterizzata da un'infiammazione dell'area sovraglottica causata principalmente da Haemophilus influenzae di tipo b. Di solito si verifica nei bambini in età prescolare con esordio improvviso, febbre alta, letargia, faringodinia, pallore, salivazione abbondante, grave dispnea associata a retrazioni e postura forzata con il mento spinto in avanti e riluttanza o rifiuto a sdraiarsi.15 A causa dell'alto tasso di immunizzazione contro H. influenzae di tipo b nella popolazione pediatrica, l'epiglottite è ad oggi osservata di rado. L'edema da corpo estraneo e l'edema angioneurotico di solito si verificano improvvisamente, senza febbre o altri segni e sintomi di infezione.

Bronchite e polmonite possono essere caratterizzate da distress respiratorio e segni di coinvolgimento delle vie aeree inferiori (crepitii, intrappolamento d'aria, respiro sibilante e segni radiologici di polmonite).17, 18

Trattamento

I bambini con croup dovrebbero essere lasciati più tranquilli possibile, tra le braccia della madre, senza agitarli con procedure non necessarie, che potrebbero esacerbare i sintomi. Mantenere i bambini calmi assicurando un'atmosfera rilassata e rassicurante per ridurre al minimo la richiesta di ossigeno e l'affaticamento dei muscoli respiratori.2

Il trattamento prevede l’utilizzo di adrenalina nebulizzata e steroidi (Fig. 2); l’ossigeno umidificato non è raccomandato

La terapia con corticosteroidi per bambini con croup da lieve a moderato è adesso consigliata dagli esperti. Gli steroidi riducono il distress respiratorio in circa 30 minuti, più rapidamente se somministrati tramite nebulizzatore.21 Vi è un miglioramento entro 2-3 ore dalla somministrazione e l'effetto persiste per 24-48 ore.

La somministrazione orale è raccomandata quando possibile. I vantaggi della somministrazione orale rispetto ad altri metodi includono: minor dolore e angoscia per il bambino, basso costo e pronta disponibilità, facile somministrazione.

1. Desametasone: 0,15 - 0,6 mg/kg (max 12 mg/giorno)

2. Betametasone: 0,15 mg/kg (max 4 mg/giorno)

3. Prednisolone: 1 mg/kg (max 40 mg/giorno)

4. Budesonide nebulizzata: 2 mg nebulizzati con ossigeno (considerare per un bambino che vomita ripetutamente la formulazione orale).

Gli effetti benefici dei corticosteroidi sistemici sono: riduzione dell'intensità dei sintomi correlati all'ostruzione delle vie aeree superiori (a 6, 12 e 24 ore dopo il trattamento); ridotto uso di epinefrina nebulizzata; ridotta durata della degenza in pronto soccorso; meno ricoveri ospedalieri e/o visite successive.16

L'adrenalina nebulizzata è da tenere in considerazione in ogni bambino con stridore inspiratorio persistente (a riposo) e marcato distress respiratorio. I sintomi migliorano nei primi 30 minuti 22. L'efficacia dura circa 2 ore.23

La dose raccomandata è 0,05 ml per kg (dose massima: 0,5 ml) di epinefrina racemica 2,25% o 0,5 ml per kg (dose massima: 5 ml) di L-epinefrina 1:1.000 tramite nebulizzatore.16

È importante non dimettere il paziente prima delle 4 ore per monitorare frequenza cardiaca e respiratoria (può portare a ipertensione e tachicardia) e, soprattutto, per evitare una possibile ricomparsa dei sintomi.22

L'ossigenoterapia, in combinazione con corticosteroidi e adrenalina, è riservata ai bambini con ipossia e distress respiratorio significativo. La somministrazione "blow-by" di ossigeno attraverso un tubo di plastica con l'apertura terminale tenuta entro pochi centimetri dal naso e dalla bocca del bambino è spesso il modo di somministrazione più vantaggioso nei casi di croup grave e SpO2 inferiore al 93%.

Non sono consigliati antibiotici, inalazioni di vapore, trattamento heliox, antitussigeni o decongestionanti.

Le indicazioni per il ricovero sono:

- Croup grave all'arrivo in PS con ridotta SpO2, alterato livello di coscienza e imminente ostruzione delle vie aeree superiori;

- sintomi persistenti (es. distress respiratorio o stridore a riposo) tre ore dopo il trattamento;

- età inferiore a sei mesi;

- Nuovo accesso non pianificato al pronto soccorso entro 24 ore dalla diagnosi di croup alla prima presentazione.

I criteri di dimissione sono:

- assenza di distress respiratorio o stridore a riposo dopo il trattamento (minimo tre ore dopo la somministrazione di adrenalina nebulizzata o un'ora dopo la somministrazione di corticosteroidi orali);

- Il croup rimane la diagnosi primaria dopo aver considerato le diagnosi differenziali;

- il genitore/caregiver deve essere in possesso di tutti i farmaci prescritti richiesti, deve aver ricevuto un'istruzione e si deve sentire sicuro su cosa fare se i sintomi si ripresentano, deve avere accesso ai trasporti o ai servizi di emergenza in caso di peggioramento delle condizioni cliniche.

Bibliografia

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Il turnover è definito come “il processo per il quale il personale infermieristico esce o si trasferisce all’interno dell’organizzazione” (O’Brien-Pallas et al., 2006). Il turnover del personale, quindi, è la quota dei dipendenti che transitano da e verso un’azienda. Si deduce quanto sia sconveniente per ciascuna azienda perdere il proprio personale affiatato e qualificato, quando ciò si verifica di frequente e per motivi non fisiologici.

Il turnover è un fenomeno aziendale importante e direttamente impattante su:

• margini di profitto e di spesa

• produttività

• coesione aziendale

Dunque, è fondamentale per ogni dirigente, imprenditore e manager un’analisi accurata del fenomeno per poterlo affrontare efficacemente. Parlarne non vuol dire solo fronteggiare una situazione che riguarda tutte le realtà lavorative, ma anche fare una profonda riflessione su ciò che si offre a dipendenti e collaboratori, i plus e i punti deboli dell’azienda, gli obiettivi che ci si pone e come sono stati raggiunti.

Turnover fisiologico e patologico

Un alto grado di turnover incide in maniera significativa sul benessere del personale dipendente di ogni organizzazione aziendale e quindi di riflesso sull’azienda stessa, ed è perciò fondamentale capire da cosa dipende.

In particolare, si possono distinguere due tipologie di turnover del personale:

il turnover fisiologico indica il livello accettabile di entrate e uscite in

relazione a pensionamenti, assunzioni ed altre motivazioni. Questo naturale processo può essere facilmente previsto dall’azienda ed inquadrato nell’ottica della consueta organizzazione del lavoro. Pertanto, la corretta gestione e programmazione del ricambio di personale diventa ininfluente sulla continuità produttiva e sulla stabilità organizzativa;

il turnover patologico si verifica quando il flusso dei dipendenti in uscita raggiunge livelli elevati.

Generalmente è dovuto a politiche aziendali errate, che possono consistere in salari non adeguati, mancata riconoscimento delle capacità e delle risorse, stress correlato all’ambiente di lavorativo.

Si deduce che tale fenomeno risulta particolarmente dannoso per l’intera organizzazione aziendale, di conseguenza occorre limitarlo mediante l’impiego di strategie mirate.

Nel turnover patologico, le ragioni che piùdi frequente determinano l’insoddisfazione dei lavoratori e, quindi, il loro ricambio, sono: problemi di comunicazione, assenza di riconoscimenti e di carriera, rapporto conflittuale tra colleghi, carichi di lavoro eccessivi e non adeguati, scarsa empatia verso i bisogni dei collaboratori, inascoltate richieste di flessibilità e autonomia.

Qualora l’aumento patologico del turnover non venga adeguatamente contrastato, l’azienda rischia una grave perdita di capitale umano di valore.

La principale differenza tra turnover fisiologico e patologico non è di natura quantitativa, bensì qualitativa, fermo restando la necessità di analisi numerica per la quantificazione ed il contrasto efficace al suddetto fenomeno.

Introduzione

La piastrinopenia autoimmune (ITP) è una malattia legata alla produzione di autoanticorpi diretti contro antigeni presenti sulla membrana piastrinica e sui megacariociti; è caratterizzata da una conta piastrinica < 100.000/mm3 in assenza di altre cause o disordini e si contraddistingue per l’ insorgenza di manifestazioni emorragiche acute in pieno benessere. È solitamente una forma benigna che si risolve spontaneamente entro 6 -18 mesi dalla diagnosi nella maggior parte dei pz, anche se nel 20% dei casi può andare incontro a cronicizzazione.

Epidemiologia

L’ITP è la più comune causa di piastrinopenia in età pediatrica. L’età media alla diagnosi è di 2-5 anni e colpisce indifferentemente i due sessi. L’incidenza è stimata tra 5-10/100.000 bambini/anno.

Patogenesi

L'ITP è un disturbo complesso di disregolazione immunitaria, in cui si verifica la perdita della tolleranza del sistema immunitario nei confronti degli auto-antigeni situati sulla superficie delle piastrine e dei megacariociti:

(A) Le cellule T sono attivate in seguito al riconoscimento degli antigeni piastrino-specifici presenti sulle cellule APC causando l’espansione delle cellule B antigene-specifiche. Quest’ultime, a loro volta, producono auto-anticorpi contro le glicoproteine di membrana presenti sulle piastrine e i megacariociti.

(B) Il complesso circolante piastrine-auto-anticorpi viene fagocitato dai macrofagi della milza in seguito al legame con la porzione Fc presente sui recettori di membrana di queste cellule.

(C) Gli auto-anticorpi riducono anche la capacità dei megacariociti di produrre piastrine.

Classificazione

Si distinguono due diverse forme:

Primitiva, che rappresenta la forma predominante (80%), in assenza di cause sottostanti o predisponenti

Secondaria, meno frequente (20%), insorta nel corso di, o in seguito a, malattie più complesse o successivamente all’utilizzo di farmaci:

Lupus eritematoso sistemico

Epatite C

Infezioni sistemiche

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Sindrome di Fisher-Evans

Sindromi RBV-correlate

Post vaccinazione

Infezione da HIV

Fasi della malattia

A seconda del timing di remissione dall’esordio, viene distinta:

ITP di nuova diagnosi: con remissione entro i primi 3 mesi dalla diagnosi;

ITP persistente: indica i casi nei quali non si osserva una remissione spontanea o dopo trattamento fra 3 e 12 mesi dalla diagnosi;

Cronica: termine utilizzato per i pazienti con conta piastrinica persistentemente <100.000/mmc dopo 12 mesi dalla diagnosi;

Refrattaria: pazienti che non hanno ottenuto una risposta o siano ricaduti dopo splenectomia e presentino piastrinopenia severa o un rischio emorragico che richiede terapia

ITP ricadute: pazienti trattati per ITP acuta o cronica che recidivano dopo un periodo di remissione di almeno 3 mesi;

ITP ricorrenti: pazienti che presentano episodi di citopenia periodica ad intervalli maggiori di 3 mesi e che si manifestano in genere in occasione di episodi infettivi.

Clinica

Le manifestazioni cliniche compaiono in genere per valori di piastrine inferiori a 20.000-30.000 mm3, ma possono anche presentarsi per valori piastrinici tra 50.000-60.0000 mm3 in caso di traumi o concomitanti disturbi dell’emostasi. Nonostante ciò, alcuni pazienti possono essere asintomatici anche in presenza di una conta piastrinica < 10.000 mm3.

La patologia è caratterizzata, nella maggior parte dei casi, da una riduzione rapida del numero di piastrine che raggiungono valori molto bassi determinando l’insorgenza di una diatesi emorragica acuta spiccata in un bambino in pieno benessere (criterio fondamentale per la diagnosi differenziale con patologie neoplastiche).

Le principali manifestazioni cliniche sono:

-Diatesi cutanea: petecchie diffuse su tutta la superficie corporea ed ecchimosi spontanee o conseguenti a traumi di lieve entità;

-Diatesi mucosa: epistassi, gengivorragia, lesioni al cavo orale, melena, ematuria, lesioni congiuntivali, menorragia (può essere un sintomo di esordio o un nuovo sintomo emorragico al momento del menarca). La diatesi mucosa è considerata un parametro di maggiore gravità rispetto alla presenza di diatesi di tipo cutaneo. L'emorragia intracranica è la complicanza più temuta dell'ITP; fortunatamente è rara e si verifica nello 0,15%-0,4% dei bambini. I fattori predittivi di future emorragie gravi possono includere traumi, anamnesi di emorragie gravi, presenza di ITP secondaria, altra predisposizione emorragica sottostante, uso di anticoagulanti o di farmaci che causano disfunzione piastrinica.

In base alla localizzazione ed all’estensione delle manifestazioni emorragiche le piastrinopenie si possono distinguere in forme paucisintomatiche, con sintomatologia intermedia ed a sintomatologia severa.

TipoDefinizioneQuadro Clinico

Aasintomatico/

paucisintomaticoDa nessun segno a poche petecchie o qualche ecchimosi senza emorragie mucose

BintermedioPetecchie, ecchimosi e emorragie mucose

CseveroSanguinamenti cutanei e mucosi con almeno uno dei seguenti segni:

Emorragie retiniche

Emorragia intracranica

Emorragie interne in altre sedi

Shock emorragico

Diagnosi

La diagnosi di ITP è una diagnosi di esclusione e le tutte le linee guida suggeriscono, nel processo diagnostico iniziale, la valutazione dei seguenti elementi che ci permettono di differenziare la PTI dalla piastrinopenia secondaria a forme tumorali e dalle piastrinopatie:

Accurata anamnesi: in circa due terzi dei pazienti, l'esordio della malattia è acuto ed è spesso documentabile una pregressa malattia virale nelle settimane precedenti l'esordio clinico o una vaccinazione con virus vivo attenuato (vaccino contro morbillo, parotite e rosolia) o l’uso di farmaci. I pz generalmente non presentano altri sintomi sistemici (febbre, astenia, inappetenza, dolori ossei…)

Attento esame clinico: il bambino con ITP è un bambino “che sta bene” che presenta essenzialmente ecchimosi e petecchie anche diffuse su tutta la superficie corporea e/o emorragie delle mucose (gengivorragia ed epistassi) di entità variabile. L’ esame fisico, altresì, non mostra dismorfismi o segni suggestivi di trombocitopenia congenita (Anemia di Fanconi, TAR, S. di Wisckott-Aldrich), L’organomegalia e la linfadenopatia sono sempre assenti nella PTI classica.

Esame emocromocitometrico documenta l’entità della piastrinopenia, che risulta isolata con livelli normali di WBC e Hb e permette di differenziare, con la valutazione del volume piastrinico medio, le piastrinopenie centrali da quelle periferiche. Più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più basso è l’MPV. Nella ITP, l’MPV è normale all’esordio e tende ad aumentare nel tempo quando risulta maggiore la capacità funzionale delle piastrine: in sostanza “poche ma buone” . Il riscontro di MPV ridotto (in genere < 5 fl) deve far pensare ad altre forme, in particolare a immunodeficienze, come ad esempio la sindrome di Wiskott-Aldrich.

Esame morfologico dello striscio di sangue periferico che permette di escludere forme immature in circolo e valuta eventuali anomalie morfologiche delle piastrine.

Il riscontro di alcune piastrine di dimensioni aumentate (megatrombociti) depone per una ITP; al contrario non depongono per essa delle piastrine giganti, in particolare > 20% con diametro > 4micrometri e > 3% di piastrine con diametro > 8 micrometri.

Le piastrine di colore pallido o con assenza di granuli orientano verso la Sindrome delle piastrine grigie, le inclusioni citoplasmatiche nei neutrofili di colore azzurro verso la Malattia MYH9-correlata, la presenza di aggregati piastrinici verso la pseudo-piastrinopenia da EDTA.

Esami di approfondimento di I livello

Test di Coombs diretto

Dosaggio di PT, PTT e fibrinogeno: lo screening della coagulazione non aiuta nella diagnosi di ITP e deve essere effettuato solo se si considerano infezioni o disturbi emorragici ereditari.

Indici di funzionalità epatica e renale, PCR

Dosaggio IgA, IgG, IgM fondamentale per identificare le forme che si associano ad immunodeficienza,

Sierologie virali.

In un bambino piastrinopenico si deve sempre eseguire un aspirato midollare all’esordio?

NO

Se non ci sono elementi clinico laboratoristici sospetti

Se la terapia di prima linea è:

wait and see

non corticosteroidea

SI

Se ci sono elementi clinico (epatosplenomegalia o linfoadenopatia) laboratoristici sospetti

(leucopenia e/o leucocitosi, anemia iporigenerativa)

Se la terapia di prima linea è:

Fallita

Corticosteroidea

Diagnosi differenziale: come orientarsi verso una forma benigna o maligna?