Errare ਠumano... quando il prezzo da pagare non ਠtroppo alto, quando a farne le spese non siano i piccoli pazienti che accogliamo nelle nostre corsie...
Immaginando di viaggiare nel tempo facendo un excursus attraverso millenni di storia del pensiero e della pratica medica, dai maestri greci con il loro inappuntabile senso descrittivo, alla medicina medievale con le sue commistioni di esoterismo e alchimia, dalla medicina rinascimentale, epoca d'oro della medicina con la nascita dell'anatomia e della fisiologia, allo straordinario decollo della medicina ottocentesca sino ad arrivare alle scoperte di genomica e proteomica dei giorni nostri, ci accorgiamo come in tale percorso storico ci siano nessi fondamentali, in stretta connessione con le idee, le culture, la realtà  sociale in continua trasformazione, che ci permettono di seguire l'evoluzione delle malattie, la crescita delle strutture organizzative, la dinamica della ricerca scientifica.
Per millenni la medicina ha avuto come missione quella di fornire la migliore cura possibile al singolo malato.
Questa missione oggi non ਠandata perduta, ma la medicina ha ora allargato la sua influenza al benessere della società  in generale ed esteso la sua ingerenza sulle fasi che precedono la comparsa della malattia vera e propria. Si ਠassistito nel corso dei tempi all'evoluzione parallela delle malattie (dai problemi degli uomini preistorici, alla comparsa delle infezioni conseguenti alla stanzialità  e all'allevamento del bestiame), dei medici (dallo sciamano allo scienziato), dello studio del corpo umano (dall'accettazione delle teorie di Galeno all'esplorazione dei cadaveri), del laboratorio (dai primi esperimenti alle potenzialità  della biologia molecolare), della terapia e della chirurgia. Una storia della medicina fatta di dogmi, di teorie, di improvvisazioni, di errori, di ingenuità  che hanno permesso di giungere alle conoscenze e alle potenzialità  attuali.
L'errore ਠsempre stato in agguato nella pratica clinica. Ippocrate affermava che: “l'esperienza ਠfallace, il giudizio difficile�. Fin dalla preistoria della medicina, i grandi del pensiero medico configuravano il dubbio come elemento costitutivo inscindibile della pratica medica. Ippocrate aggiungeva che: “la vita ਠbreve, l'arte ਠlunga�.
Già  la medicina ippocratica era consapevole che, benchà© limitata, la vastità  dello scibile medico del tempo era comunque sproporzionata alla durata della vita di un uomo.
Egli affermava infatti: “E' un'impresa difficile acquistare conoscenze tanto esatte da sbagliare di poco… ed io son disposto a lodare altamente quel medico che sbaglia poco�.
Parole che già  sottolineavano alcune delle caratteristiche necessarie al medico nella sua pratica quotidiana: un atteggiamento di umiltà  di fronte alla conoscenza, il timore di sbagliare, la necessità  anche psicologica del compromesso.
Che un buon medico dovesse essere non solo phisicus, ma anche philosophus lo aveva già  compreso Galeno: “Quod optimum medicus sit quoque philosophusâ€�. Lo stesso Ippocrate afferma: “Iatros philophos isotheosâ€�: il medico che si fa filosofo diventa pari ad un dio.â€� Il dubbio ਠstrumento di conoscenza, l'incertezza ਠprincipio di salute dell'anima.
Ancor oggi, lo scetticismo ਠconsiderato “una delle forze motrici dietro la maggior parte delle teorie filosofiche pi๠importanti dal tempo dell'antica Grecia ad oggi, tanto da far parlare in filosofia di dovere del dubbioâ€� , un illuministico “scetticismo costruttivoâ€� che ਠtipico della mentalità  empirica e scientifica .

CosଠPlatone si rivolgeva a Socrate: “O Socrate, avevo udito, prima ancora di incontrarmi con te, che tu non fai altro che dubitare e che fai dubitare anche gli altri: ora, come mi sembra, mi ammalii completamente, cosଠche sono diventato pieno di dubbio.�
Nella clinica, come nella storia, nulla si ripete mai nel medesimo modo e dunque ogni evento rappresenta un unicum per il quale conoscenza ed esperienza possono valere fino a un certo punt... esperienza clinica che ਠcostellata, oltre che di riconoscimenti e di decisioni esatte, anche di errori. Il timore di sbagliare genera invece dubbi salutari.
Nella pratica medica un sano atteggiamento di dubbio significa dar tempo a una ponderata metodologia clinica di esplorare ogni angolo incerto della diagnosi; significa collegialità  di ogni decisione importante, approccio interdisciplinare, disposizione mentale al mettersi in discussione, capacità  del medico di considerare la soggettività  del malato e le sue motivazioni esistenziali.
Il dubbio, come parametro costitutivo dell'intelletto ਠalla base di ogni ricerca di verità , atteggiamento mentale virtuoso sulla via della conoscenza: Dubito ergo sum.
Una fiducia eccessiva nei traguardi raggiunti dalla scienza ਠviceversa sclerosi dell'intelletto. La dinamica della vita ਠsusseguirsi di punti di partenza dai quali ogni volta prendere lo slancio per nuove esplorazioni.
Il progresso medico sta vivendo oggi il suo periodo pi๠esaltante. Ma nel contempo si parla di crisi della medicina. Spersonalizzazione dei rapporti con il malato, estensione esponenziale dello scibile medico, complessità  dei sistemi sanitari, con relativa riduzione dei tempi dedicabili all'assistenza, carenze di risorse economiche, costituiscono il terreno favorevole per il fenomeno apparentemente paradossale del diffondersi dell'errore in medicina.
La storia della medicina ci insegna che la maggior parte delle conquiste del sapere non possono essere considerate definitive.
Anche nella cultura medica attuale, l'Evidence Based Medicine (EBM) comincia a palesare i suoi limiti.
Un'eccessiva fiducia sulla certezza della scienza puಠessere fonte di errori da presunzione intellettuale, errori che solo una posizione di costante umiltà  consentirà  di evitare, specialmente quando i problemi si addensano al limitare del fine-vita.
La storia della medicina dimostra inoltre che il progresso medico ਠspesso basato su atti di audacia non esenti da rischi. Un corretto risk management consente al medico di convivere con questi rischi e di affrontare con serenità  etica anche le pratiche mediche pi๠pericolose.
Oggigiorno infatti sempre pi๠spesso sentiamo parlare in Sanità  di rischio clinico e di sicurezza del paziente e sempre pi๠spesso si stringono alleanze tra aziende sanitarie, operatori, cittadini e pazienti in un sistema sanitario che voglia migliorare i propri livelli di sicurezza e la qualità  dell'assistenza.
In tutto il mondo, le organizzazioni sanitarie incoraggiano una stretta collaborazione con i pazienti e le loro famiglie, e l'Organizzazione Mondiale della Sanità  (OMS) ha promosso un'area, “Patients for Patients Safetyâ€�, dedicata all'approfondimento delle possibili iniziative in questo ambito. Definiamo rischio clinico la possibilità  che un paziente subisca un “danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morteâ€�.
La sicurezza dei pazienti ਠuno dei fattori determinanti la qualità  delle cure e pertanto ਠuno degli obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario Nazionale si pone.
Si colloca quindi nella prospettiva di un complessivo miglioramento della qualità  che deve essere raggiunta rafforzando le competenze dei professionisti e assicurando l'erogazione di cure efficaci e sicure.
La cultura della sicurezza del paziente rientra in un pi๠ampio cambio culturale che prevede un rapporto aperto e diretto tra i vari operatori ed un clima di integrazione e collaborazione.
L'operatore sanitario dovrebbe essere in grado di applicare una metodologia appropriata nella propria pratica professionale al fine di identificare i rischi clinici, di riconoscere e segnalare gli eventi avversi, di analizzare le cause delle carenza attive e di quelle latenti, di scegliere ed applicare interventi per la prevenzione dei rischi e per la gestione degli eventi avversi e delle relative conseguenze.
Per affrontare il problema del rischio clinico in modo efficace ਠormai universalmente accettato che deve essere abbandonato l'approccio tradizionale, in base al quale errori ed incidenti sono dovuti alla cattiva qualità  del lavoro dei singoli, c'ਠsempre almeno una singola persona colpevole, il colpevole deve essere punito e la minaccia della punizione ਠla migliore prevenzione.
Questo approccio si ਠrivelato del tutto inefficace nel prevenire gli incidenti ed anzi favorisce il loro nascondimento, e quindi il loro ripetersi perch੠difficile correggere le cause.
Bisogna invece concentrarsi ad evidenziare le cause latenti che hanno originato l'evento avverso e sul mettere in atto le azioni necessarie perchà© non si ripeta, favorendo la discussione aperta sugli errori e sugli incidenti, allontanando dagli operatori la minaccia di sanzione. In questo modo gli eventi avversi emergono e si possono prevenire e l'errore stesso diventa un'opportunità  di miglioramento.
Si tratta quindi di un importante cambiamento culturale e di prospettiva al quale forse la Sanità  italiana arriva in ritardo ma a cui dovrà  inevitabilmente adeguarsi. I documenti ufficiali elaborati dal Ministero della Salute indicano alcune azioni da sviluppare a livello nazionale, che vengono qui ricordate:

Di ausilio in questo percorso ਠl'audit clinico. La parola audit deriva dal latino “audioâ€�, dar udienza, ascoltare e apprendere. L'audit in ambito sanitario ਠstato introdotto da Florence Nightingale, infermiera e statistica, nel 1854, durante la guerra di Crimea in relazione all'elevata mortalità  dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico.
E'una metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità  dei servizi sanitari, applicata attraverso il confronto sistematico dell'assistenza prestata con criteri espliciti, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti, per attuare le opportunità  di cambiamento individuate ed il monitoraggio dell'impatto delle misure correttive introdotte.
Consiste in una serie di incontri in cui l'à©quipe, possibilmente multidisciplinare e multiprofessionale, analizza un caso clinico o un percorso assistenziale, identificando gli scostamenti rispetto a standard prefissati o, se non disponibili, al parere di esperti interni e esterni all'à©quipe.

Nel caso di attività  ad elevato rischio, come quello svolto nei nostri reparti, dovrebbero essere messi in atto sistemi di protezione nei confronti dell'errore umano.
Infatti la maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse ਠgenerato dall'interazione fra le diverse componenti del sistema: tecnologica, umana ed organizzativa.
Per spiegare ed illustrare efficacemente il problema degli errori nei sistemi complessi prendiamo ad esempio il modello soprannominato del “formaggio svizzero� (Modello di Reason).
Ogni singolo sistema di protezione (ad es procedure, protocolli) ਠcome una fetta di formaggio svizzero perchà©, non essendo infallibile, contiene al suo interno delle insufficienze latenti, dei “buchiâ€�.
Quando si modificano pi๠fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell'evento avverso, l'errore quindi trova il buco nel sistema di protezione e il paziente subisce un danno.
Questo modello individua:
Errori latenti
Questi errori sono metaforicamente descritti da Reason come “patogeni�, cioਠda soli non generano danno ma hanno bisogno di altre concause. Tra gli errori latenti stanno gli errori legati alle tecnologie.

Esistono poi gli "Errori attivi"
Per quanto riguarda gli errori attivi essi sono quelli pi๠facilmente individuabili in quanto fattori scatenanti dell'incidente. Si collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro coincide spesso con l'identificazione di una responsabilità  individuale.
Le organizzazioni possiedono dei “sistemi di difesa� che mirano proprio ad impedire il verificarsi degli incidenti.

Concentrando l'attenzione sugli incidenti in età  pediatrica, secondo un'indagine effettuata dal National Health Service inglese , essi costituiscono il 6, 7 % di tutti gli incidenti segnalati.
Secondo le stime emerse da tale studio, solo una piccola percentuale pari al 7%, si ਠverificata entro le mura domestiche o in strutture socio-sanitarie.
Una percentuale molto pi๠ampia si ਠverificata in reparti di area critica, mentre il 10% si ਠverificata in ambito psichiatrico.
Fortunatamente la maggior parte degli incidenti che coinvolgono neonati e bambini, non produce danni al paziente o, in molti casi, provoca danni di piccola entità .
Gli errori statisticamente pi๠rappresentati variano a seconda della fascia d'età . Il 10% degli errori di terapia riguarda bambini tra 0 e 4 anni
Pi๠frequenti per l'età  pediatrica sono gli errori di terapia (17%), gli errori di trattamento o di procedura (13%) e gli errori di persona.
Per i neonati sono pi๠frequenti gli errori di trattamento o di procedura (17%), gli errori di terapia (15%) e gli errori relativi all'accettazione, ai trasferimenti ed alla dimissione (14%).
Alle origini degli eventi avversi ci sono molte possibili cause: la stanchezza dell'operatore, i difetti nella comunicazione tra le figure professionali (ad esempio una prescrizione illeggibile) o tra gli operatori ed il paziente, la mancanza di informazioni, la carenza di personale, il confezionamento dei farmaci (ad es. etichette quasi uguali per farmaci molto diversi), l'inidoneità  di locali ed attrezzature, l'insufficiente addestramento.
I bambini peraltro sono 3 volte pi๠esposti rispetto agli adulti ad errori terapeutici potenzialmente pericolosi.

Per ovviare a questi problemi si potrebbe intervenire tramite manovre preventive che prevedono ad esempio, tra le abitudini mediche, ad inserire nelle prescrizioni peso ed eventuali allergie del paziente, ad abolire abbreviazioni ed indicazioni generiche o quantomeno standardizzarle.
Altra mossa preventiva sarebbe quella di attivare la prescrizione medica computerizzata con software che supporta le decisioni cliniche (rischi allergici, dosi, frequenza di somministrazione).

Andando ad indagare quali siano gli elementi che permettono ai bambini ed alle loro famiglie di sentirsi oggetto di cure sicure, sono emersi i seguenti dati: il linguaggio usato dal personale socio-sanitario ਠun elemento fondamentale nel rassicurare i giovani pazienti. Parlare al bambino con un linguaggio adeguato all'età  e fornirgli spiegazioni complete ed esaurienti circa la diagnosi, il percorso terapeutico ed i trattamenti farmacologici a cui verrà  sottoposto gli permette di sentirsi sicuro dell'efficacia delle cure.
Le famiglie straniere necessiterebbero dell'effetto rassicurante di ricevere le informazioni circa la salute del bambino nella propria lingua.
I genitori spesso non si sentono ascoltati dai professionisti sanitari quando hanno esposto le condizioni cliniche del figlio o l'aggravarsi della patologia di base; in queste circostanze i genitori potrebbero ritenere che i provvedimenti presi dai medici e dagli altri professionisti siano insufficienti o inadeguati.
Di fondamentale importanza per evitare rischi clinici, si indicano ancora la sicurezza dell'ambiente ed il percepire che i professionisti sanitari sono vigili nel prevenire situazioni pericolose. Merita menzione il consenso informato, cardine della gestione del rischio clinico, non tanto nella consueta chiave di lettura giuridica (validità  del consenso in relazione all'età , alle condizioni psicofisiche ecc.), quanto come fondamentale processo di comunicazione, nel quale il medico si gioca ampia parte della fiducia del paziente.
Ciಠha notevole importanza nel prevenire azioni rivendicative, soprattutto allorquando si verifica un evento avverso.
Per superare le criticità  relative al momento della dimissione si dovrebbe evitare di fornire informazioni parziali, frettolose, scarsamente comprensibili, circa l'assistenza domiciliare e l'eventuale prosieguo delle cure, tenendo anche conto di quelle minoranze etniche da cui ci separano barriere linguistiche e culturali.
àˆ necessario quindi promuovere un atteggiamento attivo molto ampio, di vasti orizzonti, nella ricerca delle possibili fonti di eventi avversi per migliorare ulteriormente la sicurezza dei pazienti in età  pediatrica.
Il messaggio saliente che vorremmo emergesse ਠche tutte le figure professionali devono impegnarsi per evitare che si verifichino delle condizioni potenzialmente lesive per il paziente.
Il medico, l'infermiere o il manager della sanità , ma anche il biologo o il farmacista sono chiamati, a livelli diversi, a prendere decisioni che possono generare criticità  ed innescare conflitti.
Essi sono impegnati in una continua gestione di contrasti, in cui appare preponderante il saper generare consenso piuttosto che avere potere decisionale.
Per creare consenso ਠnecessario riconoscere, comprendere e neutralizzare gli eventi e le percezioni che possono generare il conflitto, o aggravarlo, rendendolo difficilmente gestibile. Il conflitto puಠessere utilmente evitato o governato attraverso l'utilizzo di tecniche di negoziazione relazionale, idonee a ridurre la criticità .
Proprio la riduzione della criticità , e degli eventi a essa connessi, determina la diminuzione del danno iatrogeno, delle sofferenze inutili e delle morti evitabili che significativamente occorrono nella cura della salute. La negoziazione relazionale quindi ਠl'unica metodica capace di ridurre il rischio clinico creando valore: gestionale, economico, umano.
Dalla possibilità  di sviluppo di errore non ਠscevra la ricerca intesa come un'attività  che si basa su regole precise che consentono di arrivare, attraverso percorsi ben definiti, a un risultato concreto, oggettivo e riproducibile: in poche parole si basa sul metodo scientifico, lo stesso introdotto nel XVI-XVII secolo da Galileo Galilei, considerato il padre della scienza moderna.
Questi concetti risultano calzanti anche per la ricerca applicata o translazionale o, come si usa dire recentemente di ricerca " from bench to bedside", “dal bancone di laboratorio al letto del paziente".
In realtà  questo rapporto ਠbidirezionale: se da un lato il paziente, soprattutto quello con malattia rara su base genetica, ci insegna a comprendere meglio i meccanismi di funzionamento del nostro organismo (from bedside to bench), dall'altro le conoscenze che acquisiamo possono essere utilizzate per migliorare la diagnostica e la cura dei pazienti (from bench to bedside).
Si tratta, in altre parole, di costruire una sorta di ponte tra la scienza e la medicina, per poter utilizzare nel modo migliore le scoperte dei ricercatori, un ponte che sia a due sensi di marcia.
Il percorso tradizionale prevede che le informazioni che arrivano dal laboratorio vengano tradotte in strumenti utili da applicare al letto del paziente, cioਠalla pratica clinica di tutti i giorni, ma non ਠraro che da informazioni che arrivano dall'osservazione dei pazienti i ricercatori colgano spunti per nuovi esperimenti in laboratorio.
Il concetto non ਠnuovo, ma ha assunto un significato molto diverso negli ultimi anni: fin dalla metà  del secolo scorso esisteva uno stretto legame tra ricerca di base e medicina, ma oggi le due discipline viaggiano a velocità  molto diverse.
La ricerca di base ਠincredibilmente veloce, produce risultati a ritmi molto rapidi, mentre i tempi per portare questi risultati al letto del paziente sono molto lunghi e spesso accade che le enormi possibilità  nella diagnosi o nella terapia suggerite dalla scienza non possano essere sfruttate fino in fondo dai medici che si confrontano ogni giorno con i pazienti.

Serve dunque che il medico diventi un esperto capace di tradurre in pratica le scoperte della scienza, cercando le strategie migliori per poter utilizzare “sul letto del paziente� l'ultima scoperta nel campo della genetica o della biologia molecolare.
Ed ਠper questo che nei laboratori pi๠avanzati nascono centri specifici di ricerca traslazionale presso i quali lavorano persone capaci di camminare in equilibrio tra i due ambiti: si tratta di ricercatori che conoscono la ricerca di base, ma che hanno anche un'attenzione particolare per il paziente e una grande capacità  di comprendere le necessità  di chi si prende cura dei malati ogni giorno nella pratica clinica.
Ci auguriamo quindi che , con animo umile, sensibile ed attento, possiamo crescere in questa nuova realtà , con questi nuovi orizzonti, tutelando i nostri pazienti, tutelando al tempo stesso la nostra professionalità .

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Funzionano con una rete Wifi o con una mini-SIM card, consentono l'accesso ad internet scegliendo un piano tariffario dai pi๠famosi gestori di telefonia mobile e sono divenuti uno strumento di utilità  collettiva.
Sono l'iPhone e l'iPad e si stanno utilizzando sempre pi๠come strumenti per il medico per comunicare in tempo reale e fornire l'assistenza clinica necessaria in emergenza.
àˆ, percià², possibile effettuare una visita medica a distanza grazie al software FaceTime, che consente la videochiamata in modo semplice ed istantaneo.
Il primo progetto sperimentale di telemedicina con il tablet iPad si sta svolgendo all'Ospedale Niguarda di Milano e al Policlinico Gemelli di Roma dove i medici possono accedere, ovunque si trovino, alla consultazione della cartella clinica elettronica, agli esami diagnostici e alle immagini radiologiche del paziente.
Inoltre, un sistema di prevenzione sanitaria, "Healthpresence" consentirà  al medico di visitare un paziente a distanza.
Siamo arrivati alla telemedicina con le punte delle dita, in grado di ascoltare il battito di un cuore o di misurare la pressione in tempo reale e ci siamo anche accorti che la fantascienza ਠappena incominciata.
Adesso ਠmeglio far parlare i links.
La cura a distanza
Google: iPad medicina
Visite a distanza
Un i-PAD al servizio della medicina
In corsia arriva l'iPad
Niguarda di Milano
Applicazioni in Medicina
Tablet e Università 
iPad e la medicina
iPad ha deciso di fare il dottore
iPhone 4 e FaceTime, la videochiamata
Enciclopedia Medica a meno di 3 euro

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

La cute presenta numerose attività  funzionali. Una delle pi๠importanti ਠla funzione di barriera di protezione nei confronti dell'ambiente esterno, garantita dai cheratinociti epidermici; il loro continuo turn-over cellulare assicura il mantenimento dell'integrità  dell'epidermide e costituisce un efficiente ostacolo in grado di limitare anche la perdita di acqua e di elettroliti verso l'esterno.
La presenza dei melanociti epidermici assicura la funzione di difesa nei confronti delle radiazioni ultraviolette (UV) ; la matrice extracellulare del derma conferisce l'attività  di tensione elastica; inoltre la cute costituisce l'organo effettore principale del mantenimento dell'omeostasi termica e dell'equilibrio idro-elettrolitico; infine, attraverso la rete delle terminazioni nervose, consente le fondamentali attività  sensoriale, conoscitiva e di comunicazione.
Recentemente ਠstata definita una nuova attività  funzionale, cioਠquella immunologica.
La sorveglianza di un organo di cosଠgrandi dimensioni e cosଠesposto all'ambiente rappresenta una sfida unica per le cellule sentinelle ed effettrici del sistema immune.
La cute, infatti, puಠdare inizio a risposte infiammatorie e immunitarie verso sostanze potenzialmente nocive che vengono a contatto con essa per penetrazione dall'esterno (proteine batteriche, micetiche, virali, apteni) o per diffusione ematogena da altri distretti dell'organismo o formatisi al suo interno (prodotti del metabolismo di alcuni farmaci).
I principali protagonisti di questo scenario sono i cheratinociti, le cellule di Langerhans, le cellule dendritiche cutanee, i linfociti cutanei, i mastociti e le cellule endoteliali (Fig.1) ; queste popolazioni cellulari, tra loro integrate e correlate nel cosiddetto “sistema immunitario cutaneo�, possono esercitare effetti biologici non solo a livello cutaneo ma anche a distanza.
I cheratinociti, che costituiscono la popolazione cellulare epidermica numericamente pi๠rappresentata, sono in grado non solo di sintetizzare i principali costituenti molecolari della barriera epidermica, ma anche di intervenire attivamente nella regolazione delle reazioni infiammatorie immunomediate della cute: possono infatti esprimere molecole MHC di I classe e, in particolari condizioni di attivazione, anche molecole di II classe e alcune molecole di adesione come LFA-3 (Leukocyte Functional Antigen 3) e ICAM-1 (Intercellular Adhesione molecule 1) che interagendo con i loro ligandi naturali sui leucociti e producendo una moltitudine di chemochine, fattori di crescita e citochine richiamano nell'epidermide cellule dendritiche, linfociti T e altri leucociti; possono liberare fattori in grado di modulare la funzione delle cellule di Langerhans, oltre che l'accumulo, la sopravvivenza e l'attivazione di linfociti T nella cute; esprimono inoltre sulla loro membrana i TLR (Toll-Like Receptors), soprattutto di tipo 1, 2 e 5 che hanno un ruolo determinante nell'immunità  innata in quanto, essendo in grado di riconoscere sequenze specifiche espresse dalla maggior parte dei microrganismi patogeni, attivano la produzione di peptidi antimicrobici (tra cui beta-defensine 1-3 e catelecidine LL-37) e di citochine e chemochine, come IL-8, considerata il pi๠potente fattore chemotattico per i granulociti neutrofili.
Da queste considerazioni emerge quindi l'importanza del ruolo dei cheratinociti come “sensori del pericolo� in grado di discriminare tra organismi innocui e agenti patogeni dannosi e successivamente di attivare la risposta immunitaria attraverso diversi sistemi di allarme, ad esempio attraverso l'espressione dei TLR o attraverso il complesso proteico dell'inflammasoma (Fig.2).
Le cellule dendritiche svolgono il ruolo chiave di “sentinellaâ€� essendo strategicamente posizionate in distinti compartimenti anatomici cutanei; ciascun tipo cellulare possiede inoltre specifiche proprietà  funzionali, come ad esempio la secrezione di mediatori pro-infiammatori, la produzione di IFN-1 o la presentazione dell'antigene.
Le cellule dendritiche della cute e le cellule di Langerhans hanno una funzione essenziale nell'induzione delle risposte immunitarie primarie, essendo in grado di presentare l'antigene ai linfociti T e di attivare quindi la risposta linfocitaria nei confronti sia di neo-antigeni cutanei che di antigeni già  riconosciuti, inibire una risposta immune parzialmente dannosa nei confronti di antigeni cutanei non pericolosi e attivare l'immunità  naturale attraverso l'interazione tra peptidi microbici e TLR (Fig.3).
Nella cute umana normale sono presenti numerosi linfociti che appartengono prevalentemente al fenotipo T (linfociti T cute-specifici) e sono localizzati soprattutto in sede perivascolare nel derma (98%) e solo in piccola quantità  nell'epidermide (2%) ; la caratterizzazione immunofenotipica di queste cellule ha permesso di rilevare che la maggior parte di esse sono da considerarsi cellule memoria.
Di recente identificazione ਠla presenza della linea cellulare T effettrice Th17 presente anche a livello cutaneo; questa popolazione cellulare, distinta dai sottotipi Th1 e Th2, ਠresponsabile della produzione di citochine infiammatorie (IL-17A, IL-17F, IL-22, e IL-26) coinvolte in diversi modelli di malattie autoimmuni, come la sclerosi multipla, l'artrite reumatoide, le malattie infiammatorie croniche intestinali e la psoriasi, cosଠcome nella risposta immune ai patogeni extracellulari (es. C. albicans, M. tuberculosis).
Le cellule Th17 hanno inoltre un ruolo nella patogenesi di alcune malattie allergiche; recentemente ਠstata dimostrata la presenza dei Th17 e dell'IL-17 nei pazienti con dermatite atopica: la polarizzazione Th17 indotta dagli eosinofili sosterrebbe non solo la fase acuta della malattia ma sarebbe necessaria per il passaggio alla fase cronica, attraverso l'attivazione dei processi di rimodellamento cutaneo stimolati da citochine proinfiammatorie come IL-8, IL-6, e IL-11.
Recenti evidenze hanno messo in luce una nuova popolazione di linfociti T, definiti “non convenzionaliâ€� e rappresentati dalle cellule Tγδ e dalle cellule iNKT, che sembrano entrambe coinvolte nei processi di immunosorveglianza cutanea, essendo in grado di esercitare attività  citolitica ed apoptosica diretta nei confronti di cellule infette o trasformate.
Inoltre le cellule Tγδ producono fattori di crescita indispensabili per la guarigione delle ferite (Fig.4).
Le cellule iNKT sono state inoltre nella patogenesi dell'asma; controverso ਠinvece il loro ruolo nella patogenesi della dermatite atopica in cui sembrerebbero giocare un ruolo essenziale nella risposta immune allergica innata: in particolare, la loro presenza sembrerebbe correlare con la gravità  delle lesioni cutanee caratteristiche della malattia.
I mastociti, dislocati prevalentemente in sede perivascolare, svolgono un ruolo altrettanto rilevante nella regolazione delle reazioni immunoflogistiche acute e croniche; essi, infatti, contengono nei loro granuli citochine preformate in grado di attivare le cellule endoteliali e di modulare la differenziazione dei linfociti T.
Inoltre, una volta attivati, i mastociti sintetizzano chemochine e citochine che promuovono il reclutamento e l'attivazione di vari leucociti; infine, essi contraggono stretti rapporti anatomici e funzionali con le terminazioni nervose peptidergiche che, oltre a veicolare informazioni nocicettive, sono in grado di rilasciare perifericamente peptidi neuroregolatori (sostanza P, VIP, CGRP ovvero calcitonin gene-related peptide) con importanti funzioni nell'induzione e regolazione della flogosi.
Le cellule endoteliali, che rivestono la superficie interna dei vasi dermici, sono provviste di numerose attività  biologiche, le pi๠importanti delle quali sono la sintesi e la secrezione all'esterno di numerose molecole: componenti della matrice extracellulare, fattori della coagulazione, sostanze ad attività  vasodilatante, fattori di crescita e mitogeni cellulari, citochine, chemochine e molecole di adesione; in condizioni di attivazione, inoltre, esse sono in grado di esprimere sulla loro membrana molecole di classe II e recettori per chemochine, per l'Fc delle IgG e per il C3 del complemento.
Le cellule endoteliali, infine, costituiscono una barriera selettiva in grado di regolare il traffico cellulare tra torrente circolatorio e tessuti attraverso l'espressione sulla loro superficie di numerosi recettori, come quelli che possono riconoscere gli homing receptors dei linfociti, oppure le molecole di adesione presenti sulla membrana dei granulociti e dei monociti.
In conclusione, le varie popolazioni cellulari che compongono il sistema immunitario cutaneo costituiscono una vera e propria unità  integrata e interattiva, che da un lato mette in relazione l'organismo con l'ambiente esterno e dall'altro deve fornire una protezione adeguata nei confronti di agenti ambientali potenzialmente dannosi.
Un'alterazione persistente, per motivi genetici e/o acquisiti, della regolazione reciproca di tali componenti ਠalla base di diverse patologie della cute che trovano estrinsecazione anche in età  pediatrica.

Figura 1 - Anatomia della cute ed effettori cellulari, modificata da Nestle, 2009
La struttura della cute riflette la complessità  delle sue molteplici funzioni: essa svolge infatti il ruolo di barriera protettiva, ਠcoinvolta nel mantenimento della temperatura corporea, nel raccogliere e trasmettere informazioni relative all'ambiente esterno e ha un ruolo attivo nel sistema immune. L'epidermide contiene lo strato basale, lo strato spinoso, lo stato granuloso e lo strato corneo, che ਠresponsabile della funzione di barriera della cute. Le cellule specializzate dell'epidermide sono rappresentate dai melanociti e dalle cellule di Langerhans. Qualche cellula T, principalmente linfociti T CD8+ citotossici, ਠpresente nello strato basale e nello strato spinoso. Il derma ਠcomposto da collagene, fibre elastiche e fibre reticolari e contiene molte cellule specializzate, come le cellule dendritiche (DC) nei vari sottotipi, incluse le DC dermiche e le DC plasmocitoidi (pDC), e i linfociti T, compresi i T helper CD4+ (Th1), Th2 e Th17, le cellule Tγδ e le iNK T (invariant NK T). Sono inoltre presenti macrofagi, mastociti e fibroblasti. I vasi sanguigni e linfatici e le fibre nervose sono inoltre presenti in tutto il derma.

Figura 2 - Cheratinociti come sensori del pericolo, modificata da Nestle, 2009
I cheratinociti svolgono il ruolo di “sensori del pericolo� in quanto in grado di riconoscere agenti esterni e potenzialmente dannosi (come ad esempio il Lipopolisaccaride (LPS) batterico, le tossine, gli irritanti e i raggi UV) attraverso i Toll-Like Receptors (TLRs) e il complesso dell'inflammosoma. I TLRs sono recettori transmembranari presenti sulla superficie cellulare o sulla superficie del compartimento endosomiale. Il LPS stimola il TLR4; le lipoproteine batteriche e lo zymosan fungino i complessi eterodimerici formati da TLR1-TLR2 e TLR2-TLR6; la flagellina batterica attiva il TLR5; le triplette CpG non metilate presenti nel DNA funzionano come stimolatori del TLR9 endosomiale; la doppia elica RNA (dsRNA) attiva il TLR3 endosomiale; la singola elica RNA (ssRNA) attiva il TLR7. Il riconoscimento di agenti esterni attiva un meccanismo che attraverso l'attivazione di segnali cellulari culmina nella risposta immune innata ed adattativa con produzione di peptidi antimicrobici, citochine e chemochine. I cheratinociti inoltre esprimono la proteina NLRP3, che appartiene alla classe NLR (nucleotide-binding domain, leucine-rich repeat-containing), di recente identificazione , che sarebbe in grado di attivare una risposta nei confronti degli agenti esterni a livello citoplasmatico e di attivare il complesso dell'inflammosoma. Quest'ultimo rappresenta un complesso multimerico formato da una proteina NLR, da una proteina adattatrice chiamata ASC (apoptosis-associated speck-like protein) e dalla pro-caspasi 1; la sua attivazione termina nella produzione di caspasi 1 , che trasforma a sua volta a pro-IL-1� in IL-1�biologicamente attiva.

Figura 3 - Cellule dendritiche e macrofagi, modificata da Nestle, 2009
Le cellule dendritiche (CD) cutanee possono essere classificate in base alla loro localizzazione in distinti compartimenti anatomici: le cellule di Langerhans sono il sottotipo cellulare maggiormente rappresentato nell'epidermide, dove sono costitutivamente residenti insieme ai cheratinociti; le cellule dendritiche dermiche risiedono immediatamente al di sotto della giunzione dermo-epidermica e in tutto il compartimento dermico. In base alla loro localizzazione anatomica, i diversi tipi cellulari hanno specifiche prorpietà  funzionali, come la secrezione di citochine pro-infiammatorie (da parte delle CD infiammatorie), di IFN-1 (da parte delle CD plasmocitoidi) o la presentazione dell'antigene a livello cutaneo.

Figura 4 - Cellule T non convenzionali, modificata da Nestle, 2009
I linfociti T non convenzionali, come le cellule γδ T e le iNKT (invariant natural killer T) sono coinvolte nell'immunosorveglianza cutanea. Entrambi i tipi cellulari hanno proprietà  citolitiche e rilasciano granzyma B e perforina e causano apoptosi di cellule infette o trasformate. Esse sono in grado di attivare le cellule dendritiche attraverso la produzione di TNF e IFN-γ. In pi๠le cellule γδ T producono fattori di crescita che sono essenziali per la riparazione delle ferite , come il fattore di crescita del tessuto connettivo (CTGF), il fattore di crescita dei 9 (FGF9) e il fattore di crescita dei cheratinociti (KGF). Infine, entrambi i tipi cellulari, Tγδ e iNKT, producono citochine che sono di solito associati ai fenotipi T helper 1 (TH1), TH2 e TH17.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

L'U.O.C. di Genetica ed Immunologia Pediatrica ha ospitato il professor Subra Kugathasan (Direttore Scientifico del Centro per le Malattie Croniche Intestinali, docente di Pediatria, Gastroenterologia pediatrica e Genetica umana presso l'Università  Emory, Atlanta, USA) che ha tenuto una lettura magistrale sulle patologie autoimmuni con particolare riferimento alle patologie infiammatorie cromiche intestinali (IBD).
Molteplici condizioni patologiche ad esordio in età  pediatrica riconoscono un'eziopatogenesi autoimmune: il diabete, la psoriasi, l'artrite idiopatica giovanile, l'asma, l'autismo e le MICI. Esse possono essere considerate ad eziopatogenesi multifattoriale in cui ਠpresente una componente genetica, ambientale ed immunologica. A poco servirebbe focalizzare la nostra attenzione solo su di uno di questi componenti perch੠ਠl'intimo rapporto che intercorre tra i tre sistemi che giustifica l'insorgenza, la diversità  e la severità  del quadro clinico, laboratoristico ed istologico. Pur riconoscendo un'eziopatogenesi comune, le IBD, presentano diversi fenotipi di malattia. La Rettocolite Ulcerosa (RCU) ਠcaratterizzata da una infiammazione mucosale a carico, prevalentemente, del colon retto; la Malattia di Crohn (MC) si caratterizza da un coinvolgimento transmucosale a carico di un qualsiasi tratto intestinale. L'interazione tra componente ambientale, genica ed immunologica spiega le diverse evidenze epidemiologiche. La MC ha un'incidenza superiore rispetto alla RCU e la prevalenza maggiore ਠa carico della popolazione caucasica del Nord America e dell'Europa. Studi epidemiologici dimostrano come la MC abbia un'incidenza del 20-50% tra i gemelli monozigoti e del 4-7% nei gemelli eterozigoti versus 14-19% tra monozigoti e 0-5% tra eterozigoti per la RCU. Tra i membri della famiglia di un individuo affetto ਠstato riportato un rischio di IBD tra il 7 e il 30%; un bambino, i cui genitori siano entrambi affetti da IBD presenta un rischio < 35% di acquisire la malattia. I parenti di un individuo con RCU hanno un rischio superiore di acquisire la RCU rispetto alla MC, mentre quelli di un individuo con MC possiedono un rischio aumentato di sviluppare questa patologia; nella stessa famiglia possono esprimersi entrambe le patologie. Il rischio di IBD tra i parenti di individui con MC ਠsuperiore per gli individui con RCU.

Non trascurabile ਠla componente immunologica-ambientale. Ruolo chiave sembra essere svolto dalla flora batterica, che risente fortemente di disregolazioni geniche, ma anche di fattori ambientali come il tipo di alimentazione, additivi, stress, fumo, sostanze chimiche (farmaci: FANS). Sembra che una condizione di disbiosi intesa come alterazione della composizione del microbiota possa essere considerato un primum movens nella genesi di una alterata risposta immune a livello intestinale. Nel soggetto normale, infatti, il microbiota ਠcostituito da Bacteroidetes, Firmicutes e Clostridiales; questi componenti sono presenti in quantità  ridotta sulla superfice mucosale in un soggetto con IBD, ove invece prevalgono Firmicutes Bacillus, Proteobacteria ed Actinobacteria.

Numerosi sono i geni candidati al determinismo delle IBD. I cromosomi su cui mappano sono 1 (TNF-R, HSPG2, UBE1L, TGF-β2, TGF-β4, E2G), 3 (CCR5, GNAI2, hMLH1, IL12A) , 4 (IL-2), 5 (CSF-2, IL3-5.2), 6 (HLA I-III, MICA, NFκB, IFN-γ R), 7 (MUC 3, EGFR, HGF) , 10 (β1-integrin), 12 (MUC 3, EGFR, HGF), 14 (TCR α and δ, Proteasome cluster, Leucotriene B4R) , 16 (IL-4R, CD10, CD11, E-caderina) , 19 (ICAM1, C3, TBXA2, LTB4H).
Le analisi di associazione genetica, tramite lo studio del genoma completo, hanno identificato numerosi loci di suscettibilità , designati con le sigle da IBD1 a IBD6, rispettivamente sui cromosomi 16, 12, 6, 14, 5 e 19. Il locus IBD1, che ha mostrato la maggiore associazione, viene denominato NOD2/CARD15. Mentre il possesso di una copia dell'allele determina un piccolo aumento del rischio di sviluppare il MC (da 2 a 4 volte), il possesso di 2 copie (in omozigosi o eterozigosi composta) lo aumenta di 20-40 volte. Queste varianti genetiche alterano l'attivazione del fattore nucleare NF-kb intestinale in risposta ai lipopolisaccaridi e ai peptidoglicani batterici. Altri loci IBD possono codificare per il gene della resistenza multi-farmaco e per i cluster dei geni trasportatori di cationi organici. Solo il 20% di pazienti con MC ਠomozigote per le varianti di NOD2. Il possesso degli alleli a rischio NOD2/CARD15 ਠassociato con i fenotipi ileale e stenosante. Questi geni sono rari nei pazienti afroamericani, mentre sono presenti nel 40-50% dei pazienti caucasici.
Grazie al GWAS, un ampio studio di associazione sul genoma, noto anche come complesso studio di associazione sull'intero genoma (studio WGA, o WGAS) ਠstato effettuato l'esame di tutti o la maggior parte dei geni di diversi individui per valutarne il grado di espressività . Il genoma umano contiene molti milioni di polimorfismi a singolo nucleotide, e altre migliaia di variazioni nel numero di copie di piccoli e grandi segmenti del genoma, che possono causare cambiamenti del fenotipo ed influenzare le variazioni individuali e la suscettibilità  alle malattie. Studi GWAS consentono ai ricercatori di analizzare campioni di 500.000 o pi๠SNPs per ogni soggetto. Ad oggi, questi studi, hanno identificato ben >30 fattori di rischio e mappato i geni coinvolti nell'insorgenza delle IBD in età  pediatrica ed adulta.
Le mutazioni geniche recentemente individuate sono le seguenti:
- 5p13.1 crom.: modula l'azione del PTGER4, proteina appartenente alla famiglia dei recettori accoppiati alla G-proteina. Trattasi di uno dei quattro recettori individuati per prostaglandina E2 (PGE2). Essa funge da segnale di attivazione dei linfociti T; influenza l'espressione di PGE2 e la rapida crescita cellulare in risposta all'EGR1; regola il livello e la stabilità  della cicloossigenasi-2 mRNA; porta alla fosforilazione della glicogeno-sintasi/chinasi-3.
- àˆ stato ipotizzato che la stratificazione delle IBD in base all'età  di esordio potrebbe identificare geni aggiuntivi associati con la flogosi intestinale. A tal fine, ਠstata effettuata un'analisi GWAS in una coorte di 1.011 individui con malattia infiammatoria intestinale ad esordio pediatrico e confrontati con 4.250 controlli. Sono stati cosଠidentificati e replicati geni significativamente associati, non noti in precedenza, sui loci dei cromosomi 20q13 e 21q22, situati, rispettivamente, vicino al TNFRSF6B e PSMG1.
- SMAD3: fattore trascrizionale che regola l'espressione del TGF-β, a sua volta coinvolto nell'induzione di FOXp3. La carenza di SMAD3e/o la sua ridotta fosforilazione inducono una differenziazione dei T-naive in senso Th17 con una maggiore predisposizione allo sviluppo di malattie autoimmuni.
- TNFSF11 (RANKL) : coinvolto nell'attivazione dell' NF-kb, stimola le cellule dendritiche, la proliferazione dei linfociti T-naive e loro differenziazione in Treg. I valori di tale fattore trascrizionale sono aumentati nel plasma di pazienti affetti da MC.
- IL10RA IL10RB: lo studio ਠpartito da un'analisi dei collegamenti genetici e del sequenziamento genomico di due famiglie di soggetti con bambini affetti da malattie infiammatorie intestinali. Da questi studi ਠemerso che in quattro pazienti su nove con una colite precoce sono stati identificati tre distinti mutazioni omozigotiche nei geni IL10RA e IL10RB, che codificano rispettivamente per IL10R1e IL10R2. Queste stesse proteine sono responsabili della formazione del recettore interluchina-10. Di conseguenza, i segnali di quest'ultima vengono inibiti inducendo un'aumentata secrezione di fattori di necrosi tumorale e altre citochine pro-infiammatorie: l'intero sistema immunitario risulta alterato.
- NCF4: la proteina codificata da questo gene ਠun componente citosolico necessario per la produzione, da parte dei fagociti, di NADPH-ossidasi, enzima importante per la difesa ospite. Questa proteina ਠpreferenzialmente espressa nelle cellule della linea mieloide. Interagisce principalmente con NCF2/p67-phox per formare un complesso con NCF1/p47-phox ed G-RAC1. Questo complesso attiva quindi il β-flavocitocromo, centro integrato di membrana catalitica del sistema enzimatico. Il dominio PX di questa proteina puಠlegare i prodotti fosfolipidi della 3-PI-chinasi. La fosforilazione di questa proteina regola negativamente l'attività  dell'enzima. Le mutazioni individuate a carico di tale gene predispongono allo sviluppo di febbre, diarrea, dolori addominale, eczema, sinusite, croup e colite granulomatosa. Studi associati-Genoma (GWAS) hanno identificato un numero rapidamente crescente di varianti genetiche, circa 80, potenzialmente associabili al rischio di IBD. Questi dati recenti ultime potrebbero fornire, inoltre, la possibilità  di studiare meccanismi predisponenti la malattia ed individualizzare un adeguato approccio terapeutico. I risultati hanno evidenziato l'importanza della relazione tra la risposta ai microbi intracellulari (autofagia, fagocitosi, funzione di barriera) ed immunità  innata e adattativa (cellule Th17, T-reg) nella patogenesi delle IBD. Con i rapidi progressi nella genetica umana, ਠdiventato chiaro che una delle principali sfide per lo studio dei caratteri genetici ਠquello di determinare come i geni della malattia e dei loro alleli corrispondenti esercitino la loro influenza sulla biologia di salute e malattia, e come applicare la biologia al fine di prevenire la malattia stessa. àˆ altresଠvero che terapie pi๠efficaci (comprese immunomodulatori e biologici), sono stati sempre pi๠utilizzate per il trattamento di pazienti con IBD. Recentemente, il concetto di "top down" nell'approccio terapeutico suggerisce che, se queste classi di farmaci sono utilizzati all'esordio di malattia possono modificare la storia naturale di malattia con riduzione del rischio di complicanze. Tuttavia, le terapie pi๠recenti sono costose, dotate di un aumentato rischio di infezione e di linfoma, e non efficaci su tutta la popolazione affetta. Pertanto, lo sviluppo e validazione di biomarkers di malattia in grado di distinguere fenotipi ad “altoâ€� ed a “bassoâ€� rischio, appaiono necessari. Non si tratta di una novità  ma di un approccio clinico-laboratoristico già  utilizzato in altre branche mediche quali l'oncologia. Sarebbe, inoltre, opportuno analizzare popolazioni non caucasiche, giacchਠle varianti geniche afro-americane sono ben diverse da quelle caucasiche. Pertanto possono esser utili in tal senso studio condotti su gruppi familiari e su coorte.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Definizione
L'ossigenoterapia consiste nella somministrazione di ossigeno, generalmente miscelato con aria, in circostanze patologiche che impediscono la normale ossigenazione del sangue e dei tessuti. Lo scopo dell'ossigenoterapia ਠquello di evitare l'istaurarsi dell'ipossia, aumentando la concentrazione dell'ossigeno, e quindi la sua tensione parziale negli alveoli polmonari, in modo da favorirne il passaggio dallo spazio alveolare al sangue [1].
Basi di fisiopatologia respiratoria
L'insufficienza respiratoria rappresenta la principale causa di ossigenoterapia e si definisce come l'incapacità  dei polmoni a soddisfare le esigenze metaboliche dell'organismo. Si verifica per riduzione della capacità  del sistema respiratorio a mantenere l'omeostasi degli scambi gassosi ed ਠcaratterizzata dalla presenza di una PaO2 <60 mmHg o di una PaCO2 >50 mmHg [2]. L'alterazione pi๠comunemente riscontrata in corso di insufficienza respiratoria ਠla diminuizione della concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso (ipossiemia), cui puಠfar seguito una anomala ossigenazione tissutale (ipossia), associata talvolta ad una ridotta eliminazione di anidride carbonica (ipercapnia). Si distinguono quattro forme di ipossia che sono riassunte nella tabella 1 [1].

Al fine di definire una corretta indicazione all'ossigenoterapia ਠnecessario distinguere l'insufficienza respiratoria in due differenti forme [tabella 2]:
• Insufficienza respiratoria di tipo I: definita ipossiemico e normo/ipocapnica. E' relativa a patologie delle vie aeree centrali (croup, corpo estraneo, anafilassi, tracheite/epiglottite batterica, ascesso retrofaringeo) e del parenchima polmonare (asma, bronchiolite, polmonite, edema polmonare, fibrosi cistica, displasia broncopolmonare). E' determinata da alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) con persistenza di una buona perfusione in aree del polmone poco ventilate (accesso acuto d'asma, bronchiolite, malattia delle membrane ialine nel neonato) od anche da condizioni che riducono la perfusione polmonare con ventilazione conservata (embolia polmonare, cardiopatia congenita cianotica, scompenso cardiaco). In entrambi i casi l'alterazione del rapporto V/Q comporta il ritorno di sangue non ossigenato al cuore con conseguente ipossiemia. La risposta compensatoria all'ipossiemia ਠrappresentata dall'aumento della frequenza respiratoria con una conseguente maggiore eliminazione di CO2.
• Insufficienza respiratoria di tipo II: definita ipossiemico-ipercapnica. E' dovuta ad una condizione di ipoventilazione alveolare con conseguente incapacità  del sistema respiratorio ad eliminare CO2 in modo adeguato. Si realizza pi๠frequentemente nelle condizioni che impediscono direttamente la ventilazione, quali: riduzione dell'input a livello del SNC (trauma cranico, emorragia intracranica, apnee della prematurità ) ; alterazioni delle giunzioni neuro-muscolari (danno al midollo spinale, avvelenamento da organofosfati/carbammati, sindrome di Guillain-Barrà¨, miastenia gravis, botulismo) e patologie neuromuscolari (miopatie e distrofie muscolari). Questa forma puಠinstaurarsi insidiosamente per il sopraggiungere della fatica dei muscoli respiratori come complicanza di una patologia preesistente (processo broncopneumonico acuto, stato di male asmatico, bronchiolite grave) esordita inizialmente con ipossiemia senza ipoventilazione. La sola supplementazione di ossigeno in questa forma di insufficienza respiratoria puಠnon essere appropriata. Questo ਠvero soprattutto in quelle condizioni cliniche nelle quali il soggetto si ਠadattato ad una condizione di ipercapnia cronica (come nei bambini con fibrosi cistica) ed ਠrelativamente dipendente dai chemocettori periferici ossigeno-sensibili per mantenere il drive ventilatorio. In questa forma il trattamento con solo ossigeno puಠportare ad una depressione del drive ventilatorio con aumento dei livelli di ipercapnia [1, 2].
L'insufficienza respiratoria in età  pediatrica puಠessere inoltre classificata in acuta, cronica e cronica riacutizzata, in base al tempo intercorso tra la presentazione dei sintomi e il suo sviluppo. Nella forma acuta la compromissione della funzione respiratoria ਠspesso di entità  grave e avviene in un periodo temporale molto breve (ore o giorni) ; nella forma cronica, invece, insorge lentamente (settimane o mesi) ed ਠdi severità  minore per l'istaurarsi dei meccanismi di compenso; mentre la forma cronica riacutizzata rappresenta il deterioramento acuto di un'insufficienza respiratoria cronica [2].
Nella tabella 2 sono riportate le patologie nelle quali viene pi๠frequentemente utilizzata l'ossigenoterapia.
L'inizio dell'ossigenoterapia ਠindicato per valori di PaO2 inferiori a 60 mmHg ed una SaO2 inferiore al 90%, e comunque in tutte quelle condizioni cliniche in cui ਠlegittimo sospettare una condizione di ipossia [4, 5, 6].
Quali segni clinici precoci di ipossia si possono considerare i seguenti:
• aumento della frequenza respiratoria e cardiaca in relazione all'età ;
• utilizzo dei muscoli respiratori accessori;
• ridotta tolleranza alla sforzo;
• irritabilità ;
• riduzione delle capacità  mentali;
• insorgenza di crisi di apnea e bradicardia (soprattutto nei lattanti).
Tra i segni pi๠tardivi si annoverano:
• stato confusionale;
• alterazioni dello stato di coscienza fino al coma;
• aritmie cardiache;
• cianosi [1, 7, 8].

La pressione parziale di O2 (PaO2) nei soggetti normali ਠinfluenzata da numerosi fattori, principalmente l'età , l'altitudine e la frazione inspiratoria di ossigeno (FiO2). La relazione esistente tra PaO2 ed Hb viene rappresentata dalla curva di dissociazione dell'Hb (Figura 1). Per le caratterisiche proprie della curva si evince che a valori di PaO2 normali (>90 mmHg) l'Hb ਠsatura al 95% e la curva assume un andamento piatto. Di conseguenza un aumento di PaO2 (per iperventilazione o per somministrazione di ossigeno esogeno) comporterà  solo un minimo e poco significativo incremento della concentrazione di ossigeno nel sangue. Al contrario, per valori <60 mmHg, ogni ulteriore caduta della PaO2 produce una variazione molto marcata della SaO2 (sO2 <90%) con evidenti ricadute sull'ossigenazione tessutale (Figura 1) [1, 2].

Figura 1 - Curva di dissociazione dell'emoglobina e correlazione tra valori di SaO2 e PaO2 su sangue arterioso
Il valore ideale di SO2 si trova dunque sulla parte piatta della curva, tale per cui una minima riduzione della PaO2 non determini una netta riduzione della saturazione, e non sia troppo elevata da ridurre il drive respiratorio da ipossia nei pazienti con eventuale lieve ipercapnia.
In età  pediatrica, la definizione dello stato ottimale di ossigenazione, rimane comunque controversa. In letteratura [9, 10, 11] il range di normalità  di pulsossimetria (SatpO2) misurata durante il respiro spontaneo, in aria ambiente, ਠtra 94% e 97% nei bambini tra 2 e 11 mesi, durante il sonno. Nei primi 2 mesi di vita sono riportate desaturazioni fino al 72%, con respiro periodico, anche in neonati sani [2].
Dose da somministrare
Nelle situazioni cliniche acute la dose di ossigeno da somministrare puಠessere variabile, raggiungendo inizialmente anche concentrazioni del 60-100% per brevi periodi di tempo. In seguito, l'ossigeno andrà  somministrato alla dose in grado di correggere l'ipossiemia minimizzando gli effetti collaterali, con valori di FiO2 del 25-40% [1]. Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% devono ricevere ossigeno umidificato attraverso maschera facciale, nasocannule con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (≥95%). Attenzione perà², perchà© la somministrazione non controllata di ossigeno al 100% ai pazienti con asma acuto grave puಠessere causa di ipercapnia, particolarmente nei bambini [12]. Nei casi di ritenzione cronica di anidride carbonica (fibrosi cistica, gravi pneumopatie croniche) andranno utilizzati anche in fase acuta bassi flussi di ossigeno, per evitare ulteriori incrementi di anidride carbonica a seguito del venir meno dell'ipossia, che in questi soggetti rappresenta un efficace stimolo alla respirazione. Particolare attenzione deve essere posta, inoltre, quando la PaCO2 arteriosa raggiunge valori di 60-70 mmHg (evento possibile soprattutto in soggetti con patologia respiratoria cronica) ; l'azione del gas carbonico in questi casi diviene paradossa, vale a dire che, anzichà© stimolare i centri del respiro l'anidride carbonica li puಠdeprimere fino alla narcosi. In questi casi l'ipossia resta l'unico stimolo atto a far funzionare i centri stessi; sopprimendola con la somministrazione di ossigeno si puಠprocurare un arresto respiratorio centrale.
Nei casi in cui il monitoraggio dei gas ematici mostri una tendenza all'accumulo di anidride carbonica oltre i valori limite vi ਠl'indicazione all'invio del paziente in un'unità  di terapia intensiva; in questi casi la ventilazione artificiale escluderà  la necessità  dello stimolo centrale e consentirà  una normale ossigenazione [1].
Un approccio diverso si instaura nelle patologie respiratorie croniche neonatali (chronic neonatal lung disorders, CNLD), condizioni che rappresentano le principali cause di ossigenoterapia domiciliare nei bambini. Per questo gruppo di pazienti sottoposti ad ossigenoterapia per lunghi periodi di tempo, esistono due principali trial randomizzati sui target di SO2 (STOP-ROP e BOOST) che valutano la progressione della retinopatia da ossigenoterapia e suggeriscono un range di SO2 tra 89%-94% quale target ragionevole. Tuttavia, in assenza di patologia, dopo l'epoca neonatale una SatpO2 <95% indica una condizione di ipossia; pertanto superata l'età  della retinopatia O2 dipendente si raccomanda che la somministrazione di O2 sia sufficiente a mantenere una satpO2 > 95%. Studi recenti dimostrano che, in questi pazienti, avere come target alti livelli di saturazione (95-98%) non determina vantaggi significativi in termini di crescita staturo-ponderale o sviluppo neurocomportamentale rispetto al mantenimento di saturazioni standard (91-94%) ; inoltre il mantenere saturazioni pi๠elevate comporta una pi๠lunga ossigeno-dipendenza con conseguenti maggiori rischi legati alla terapia. àˆ chiaro che, al tempo stesso, devono essere evitati prolungati periodi di ipossiemia ed oscillazioni nella saturazione di ossigeno; tali condizioni possono a lungo termine condurre, per una cronica attivazione della muscolatura arteriolare polmonare da ipossiemia, a quadri di ipertensione polmonare [2, 5, 13].
Effetti tossici dell'ossigeno
In tutti i pazienti sottoposti a ossigenoterapia deve essere somministrata la quantità  minima di ossigeno capace di riportare a valori normali la PaO2 senza superarne il limite massimo, per non incorrere negli effetti tossici. In effetti, contrariamente alla nozione che l'ossigeno protegga le cellule da lesioni, le evidenze raccolte mettono in luce come l'ossigeno, attraverso la produzione di metaboliti tossici, sia responsabile di molte delle lesioni cellulari dei pazienti critici. Esiste un rapporto inversamente proporzionale tra concentrazione di ossigeno e tempo di comparsa del danno: concentrazioni di ossigeno inspirato superiori all'80% producono danni tissutali entro 48 ore; concentrazioni del 50% sono pi๠sicure nelle somministrazioni prolungate [1, 14]. Gli intermedi del metabolismo dell'ossigeno sono dei potenti ossidanti capaci di danneggiare le membrane cellulari, denaturare le proteine e rompere il DNA in filamenti producendo effetti tossici sul sistema nervoso centrale (nausea, vomito, ansia, alterazione della vista, allucinazioni, tinnito, vertigini, singhiozzo, convulsioni), sul polmone (tosse secca, congestione, edema polmonare, fibrosi polmonare, atelettasia per danno del tensioattivo), sul circolo (bradicardia e ipotensione) e sui sistemi enzimatici (blocco degli stessi per inibizione degli enzimi respiratori con accumulo di prodotti tossici) [14]. La retinopatia del prematuro (ROP) ਠuna condizione che continua a presentarsi nonostante si attui un buon controllo dell'ossigeno. Questo, oggi, ਠpi๠probabilmente dovuto alla sempre maggiore sopravvivenza di prematuri con basso peso alla nascita piuttosto che alla sola PaO2 elevata. Ciಠsuggerisce che siano implicati sia l'ossigeno che fattori non correlati all'ossigeno. La ROP ਠuna malattia bifasica in cui l'ambiente relativamente iperossico che si ha come conseguenza della distribuzione iniziale conduce ad un rallentamento o persino ad una cessazione dello sviluppo vascolare retinico del bambino prematuro. L'ossigeno addizionale puಠulteriormente contribuire a questo problema, influenzando l'espressione dei fattori di crescita vascolari e dell'eritropoietina. La seconda fase della malattia ਠcaratterizzata da una neovascolarizzazione ipossia-indotta, simile a quella osservata nella retinopatia diabetica. Ciಠporta alla cicatrizzazione fibrosa con il rischio di distacco di retina. Quale sia la quantità  di ossigeno definibile come eccessiva rimane controverso e sono necessarie ulteriori ricerche. [2, 3, 15, 16, 17]. Inoltre l'ossigeno puಠprovocare danni locali come l'arrossamento e il senso di secchezza alle narici e al faringe, disturbi psicologici e rischio di incendio ed esplosioni [2].
Monitoraggio dell'ossigenoterapia
Il monitoraggio dell'ossigenoterapia si avvale di metodi invasivi e metodi non invasivi, con peculiarità  e indicazioni differenti.
Metodi invasivi
Emogasanalisi arteriosa
Tra i metodi invasivi l'emogasanalisi arteriosa rappresenta il gold standard soprattutto perchà© ha il vantaggio di essere completa nello studio dei gas ematici (pH, PaO2, PaCO2, SaO2, eccesso basi). Tuttavia presenta lo svantaggio di essere una tecnica invasiva, di provocare gravi complicanze (embolia arteriosa, neuropatia periferica, infezione, emorragia) in caso di prelievi ripetuti e di avere valori falsati come conseguenza del dolore da puntura, di errori nel prelievo (campione venoso, bolle d'aria) o durante il trasporto del campione.
Emogasanalisi da sangue venoso arterializzato
Viene eseguita dopo aver riscaldato in acqua calda per circa 5-7 minuti la sede del prelievo (polpastrello di un dito nel bambino, tallone nei neonati). La relativa facilità  di esecuzione e l'assenza di complicanze costituiscono i vantaggi di tale tecnica, sebbene l'imperfetta correlazione con i valori del sangue arterioso per la PaO2 ne sconsigliano l'utilizzo soprattutto in epoca neonatale.
Metodi non invasivi
Valutazione transcutanea dei gas ematici
Si realizza attraverso l'applicazione sulla cute di un sensore in grado di determinare continuamente le pressioni parziali di ossigeno, anidride carbonica e della saturazione dell'emoglobina circolante.
Misurazione transcutanea della PtcO2 e della PtcCO2
La pressione parziale di ossigeno viene misurata sulla superficie cutanea, preferibilmente in sede sottoclaveare, attraverso un elettrodo che riscalda la cute sottostante a 43-44° arterializzando il letto capillare. L'O2 dai capillari diffonde attraverso la cute intatta e raggiunge l'elettrodo che misura direttamente la PO2. Questo valore di solito ha una buona correlazione con la PO2 sia nel neonato che nel bambino pi๠grande. Tuttavia, in presenza di vasocostrizione periferica o cute spessa, la misurazione puಠessere errata. Una diminuizione della gittata cardiaca tende a determinare una riduzione artefatta della PO2 transcutanea a causa dell'ipossia cutanea che ne deriva. Il monitoraggio transcutaneo dei gas ਠparticolarmente utile nei lattanti, in cui il flusso ematico cutaneo locale tende ad essere elevato. Questi strumenti richiedono una calibrazione frequente, la necessità  di una manutenzione periodica dell'elettrodo e di un riposizionamento frequente del sensore per evitare l'insorgenza di ustioni cutanee. Tuttavia presentano il vantaggio di non essere invasivi, di poter realizzare un monitoraggio continuo ed essere utilizzati a domicilio o durante il trasporto. L'elettrodo per la misurazione della pressione parziale dell'anidride carbonica si basa, invece, sul principio della variazione del pH di un sottile film elettrolitico separato dalla cute da una membrana permeabile all'anidride carbonica. Anche questi sensori presentano vantaggi e limiti sovrapponibili a quelli descritti per il sensore PtcO2 [1, 18, 19].
Saturimetria (ossimetria pulsatile)
Il saturimetro (o pulsossimetro) ਠun piccolo strumento che va applicato all'estremità  del dito del paziente al fine di valutare la saturazione del sangue arterioso e la frequenza cardiaca. Esso misura, attraverso un fascio di luce rossa, l'emoglobina ossigenata nell'arteriola digitale. Consente il monitoraggio continuo e prolungato dell'ossigenazione ematica e la lettura dei valori in tempi reali.
La misurazione della SaO2 ਠfisiologicamente correlata alla tensione arteriosa di ossigeno (PaO2) in accordo con la curva di dissociazione dell'emoglobina. Per la conformazione sigmoide della curva, l'ossimetria ਠrelativamente insensibile nell'identificare l'ipossiemia in pazienti con un'alta PaO2 di base (figura 1). La presenza di carbossiemoglobina o di metaemoglobina non viene registrata dallo strumento che fornirà  un dato errato. La lettura ਠinaffidabile in presenza di ipotermia, ipoperfusione periferica, grave anemia, ed ਠmolto sensibile ai movimenti del bambino [1, 8, 20].
Poichà© la SatpO2 puಠvariare in modo considerevole durante il sonno, l'alimentazione e l'attività  fisica, l'ossigenazione va controllata con un monitoraggio continuo in tutte queste situazioni, al fine di ottimizzare l'ossigenoterapia e di evitare i danni da O2. Questo ਠimportante, soprattutto nei bambini in terapia a lungo termine, nei quali il monitoraggio della SatpO2 avviene almeno per 6-12 ore nel primo anno di vita ed almeno durante il sonno nelle età  successive. Il follow up del bambino dimesso in ossigenoterapia a lungo termine, dovrebbe essere effettuato a 1 settimana dalla dimissione e, quindi, secondo le necessità , ma sicuramente ogni 3 mesi. Il controllo deve includere la misurazione della SatpO2 in varie condizioni (veglia, sonno, alimentazione) ed una registrazione continua ਠideale, per poter stabilire la reale necessità . La eventuale sospensione della ossigenoterapia deve quindi essere presa in considerazione dopo monitoraggi effettuati nelle diverse condizioni. Sono consigliati distacchi progressivi di alcune ore, piuttosto che una sospensione totale, anche quando i valori di saturimetria siano buoni; bisogna inoltre considerare che puಠessere necessario riprendere la ossigenoterapia in caso di riacutizzazione respiratoria [2, 21].
La quantità  di ossigeno da erogare per mantenere i normali valori di saturazione ਠun indice dello stato di salute del bambino con broncodisplasia. In pratica, se ਠnecessario un maggiore flusso di ossigeno per mantenere i consueti livelli di saturazione ਠprobabile che ci si trovi di fronte ad un aggravamento del distress respiratorio che merita un controllo a tempi brevi; al contrario, indice di un miglioramento clinico ਠquando il flusso di ossigeno, normalmente erogato, produce pi๠elevati livelli di saturazione.
Va ricordato che il monitoraggio della saturazione viene consigliato anche ai bambini gravemente prematuri (EG <28 settimane) anche se non ossigenodipendenti. Il monitoraggio viene eseguito durante le infezioni delle vie aeree, anche apparentemente banali, per poter cogliere i primi segni di insufficienza respiratoria ed anticipare i controlli clinici [13].
Ossigenoterapia iperbarica
L'Ossigenoterapia iperbarica (OTI) consiste nella somministrazione di ossigeno puro in ambienti ermeticamente chiusi (camere iperbariche) in cui si respira ad una pressione superiore rispetto a quella atmosferica (1 ATA). In questo modo si ottiene un aumento della frazione di ossigeno disciolta nel plasma che rappresenta la frazione in grado di diffondere pi๠rapidamente ai tessuti. Questo, a sua volta, comporta la possibilità  di ripristinare l'ossigenazione in aree dove i vasi sanguigni sono carenti o danneggiati (aree ipossiche o ipoperfuse) permettendo la ripresa di funzioni tissutali ossigeno-dipendenti e la possibilità  di contrastare effetti tossici che abbiano implicato una ipossia tessutale. L'OTI ਠquindi utile in tutti quegli stati morbosi in cui esiste e persiste uno squilibrio locale fra necessità , apporto e capacità  di utilizzazione dell'ossigeno [22, 23, 24].
Nella tabella 3 sono riassunti i principali effetti dell'ossigeno iperbarico e le principali indicazioni per il suo utilizzo.
Un cenno particolare meritano gli interventi di cardiochirurgia eseguiti in camere iperbariche opportunamente attrezzate. Secondo alcuni autori il vantaggio di un intervento in ambiente iperbarico consiste nella possibilità  di mantenere alti livelli di ossigeno a livello tessutale allorquando si produca un arresto circolatorio durante il clampaggio dei grossi vasi, di innalzare la soglia di fibrillazione ventricolare e di abbassare quella di defibrillazione [25]. Inoltre, ਠbene ricordare che l'OTI viene applicata anche nel difficile campo della rianimazione neonatale: sono stati raggiunti in alcuni casi risultati sufficientemente accettabili, ma ancora da sottoporre a conferma scientifica univoca [26, 27].
L'insita tossicità  dell'O2 ed il potenziale danno da innalzamento della pressione ambientale devono essere considerati ogni volta che l'OTI viene utilizzata come terapia. Il barotrauma dell'orecchio medio ਠl'effetto avverso pi๠comune, mentre un evento estremamente raro ਠil barotrauma polmonare. La pressione terapeutica abitualmente scelta va da 2 a 3 ATA; al di sopra di questa pressione la tossicità  biochimica dell'ossigeno puಠmanifestarsi con danni a carico dei polmoni, del sistema nervoso centrale (convulsioni) e degli occhi (retinopatia).
Per le varie affezioni morbose la somministrazione di ossigeno viene effettuata con schemi terapeutici caratteristici per ogni terapia. Il numero delle sedute puಠvariare da 2-6 alla settimana, per alcune lesioni trofiche vascolari, fino a 4 nelle 24 ore nel trattamento della gangrena gassosa. Il protocollo terapeutico puಠprevedere complessivamente da poche sedute, nel caso di affezioni acute, fino a 40-60 trattamenti in alcune forme croniche refrattarie [23, 28].

Metodi di erogazione dell'ossigeno
I sistemi di erogazione dell'ossigeno sono classificati come sistemi a basso e ad alto flusso e sono riportati nella tabella 3.
L'ossigeno utilizzato a scopo terapeutico ਠun gas incolore e inodore conservato ad alte pressioni (120-200 atm) in impianti di distribuzione centralizzati oppure in bombole trasportabili. La strumentazione necessaria per la sua somministrazione ਠcostituita da un riduttore, un flussometro e un umidificatore. La funzione del riduttore ਠquella di ridurre l'alta pressione esistente nelle bombole al fine di assicurare una fuoriuscita costante di gas indipendentemente dalla pressione esistente nella bombola. Il flussometro consente di regolare la quantità  di ossigeno erogata al paziente (esistono differenti flussometri con range di flusso compresi tra 0-1, 5 l/min, 0-5 l/min, 0-15 l/min); l'umidificatore, invece, serve a umidificare l'ossigeno erogato per evitare l'essiccamento delle mucose e fluidificare le secrezione tracheo-bronchiali. Le apparecchiature migliori in commercio sono quelle che consentono contemporaneamente l'umidificazione e il riscaldamento della miscela inspirata. Una miscela troppo fredda (< 35° C), infatti, puಠdeterminare a sua volta effetti negativi, quali l'aumento della lesività  dell'ossigeno sulla mucosa, l'aumento delle resistenze vascolari polmonari e della contrattilità  polmonare e la riduzione della temperatura corporea. Quando l'ossigeno viene somministrato a bassi flussi (1-4 l/min) generalmente l'orofaringe e il nasofaringe sono in grado di provvedere all'umidificazione e riscaldamento in modo adeguato. La scelta del metodo di somministrazione dell'ossigeno nel bambino ਠfunzione di diversi fattori: la FiO2 che si intende raggiungere, il livello di umidificazione desiderato, la tollerabilità  del sistema da parte del paziente, la durata del trattamento e il tipo di insufficienza respiratoria.
Sistemi di somministrazione
Catetere nasale singolo
Puಠessere inserito per 2-3 centimetri nella coana anteriore oppure essere introdotto fino alla coana posteriore ad una distanza dalle narici uguale a quella esistente tra l'ala del naso e il trago (tabella 3). I cateteri sono costruiti in plastica morbida e provvisti di numerosi forellini nella parte terminale allo scopo di ridurre l'effetto essiccante e irritante che l'ossigeno esercita. Tuttavia, la presenza dell'estremità  del catetere nell'orofaringe non permette il contatto dell'ossigeno con la mucosa rinofaringea, fisiologicamente deputata all'umidificazione dell'aria, e puಠprovocare distensione gastrica per insufflazione nello stomaco, nonchà© ulcerazione delle mucose nasali per eccessiva permanenza. Questo tipo di cannula viene utilizzata soprattutto nel neonato-lattante. Consente di raggiungere valori alti e costanti di FiO2 a scapito di pi๠frequenti complicazioni.
Cannule o occhiali nasali
Le cannule nasali sono un presidio semplice e comodo da utilizzare, e possono essere tollerate meglio della mascherina. Hanno la capacità  di favorire la normale umidificazione dell'ossigeno inspirato a bassi flussi e permettono di non interrompere l'ossigenoterapia durante l'alimentazione, la fisioterapia ecc. Viene utilizzata nel caso in cui il soggetto necessita solo di una piccola quantità  di ossigeno per mantenere l'adeguata ossigenazione. La FiO2 massima erogabile ਠusualmente compresa tra 0, 24-0, 44 e il flusso massimo ਠdi 6 l/min. Non bisogna superare 3 l/min nei lattanti e a partire dai 4 litri ਠnecessaria l'umidificazione. Esistono diverse misure ed ਠopportuno utilizzare quella pi๠idonea all'età  del bambino (tabella 3). Per flussi di ossigeno alti possono causare irritazione locale e secchezza. Il loro uso ਠcontroindicato nei soggetti con apnea, ipossia severa e nei soggetti con occlusione delle narici e/o che respirano a bocca aperta con frequenza respiratoria elevata.
Cappette di Hood
Sono involucri di plexiglass trasparente atti a contenere la sola testa o l'intero corpo di neonati o lattanti. La maggior parte di esse presenta delle aperture che possono essere chiuse parzialmente a seconda della FiO2 che si intende raggiungere (all'interno della cappa si possono raggiungere concentrazioni di ossigeno fino a 90-95%). Si utilizzano con umidificatore riscaldato. Il flusso del gas deve essere mantenuto superiore a 7 l/min per consentire l'eliminazione dell'anidride carbonica prodotta. Utilizzando questo presidio ਠconsigliabile controllare la FiO2 con un analizzatore di ossigeno posto vicino al viso del bambino. Risultano particolarmente utili nei neonati e lattanti che richiedono alte FiO2 (durante il divezzamento dal respiratore, nelle tachipnee transitorie neonatali). Non essendo sistemi monouso bisogna prestare particolare attenzione alla loro pulizia e disinfezione dopo l'utilizzo.
Maschere facciali (maschere semplici, maschere di Venturi, maschere con reservoir, tende a ossigeno)
Sono utili per l'ossigenoterapia nei bambini che non tollerano le cannule nasali e solitamente sono indicate per brevi cicli terapeutici. Sono costruite in materiale plastico, soffice e trasparente, e permettono di somministrare l'ossigeno in concentrazioni note variabili dal 24% al 100%. Le maschere semplici sono indicate per la somministrazione di ossigeno a concentrazioni intorno al 50%. Non sono perciಠin grado di provvedere interamente alle richieste respiratorie: l'aria dell'ambiente viene trascinate all'interno attraverso fori della maschera per supplementare il basso flusso di ossigeno. Soprattutto per basse velocità  di flusso si puಠverificare un significativo rebreathing, in quanto l'aria espirata dal bambino non ਠadeguatamente allontanata tra viso e maschera. Il loro uso ਠda proscrivere, pertanto, in caso di insufficienza respiratoria con ipercapnia. Le maschere di Venturi, invece, sono dotate di particolari valvole che sfruttano il principio del jet mixing o effetto Bernoulli secondo il quale al passaggio dell'ossigeno attraverso un orifizio ristretto si genera una corrente ad alta velocità  che attira all'interno del sistema una quota costante di aria ambiente. La quantità  di aria che viene attirata all'interno della maschera ਠfunzione di due parametri: la velocità  del getto di ossigeno (dipendente dalla velocità  del flusso di ossigeno e dalle dimensioni dell'orifizio della valvola) e le dimensioni delle aperture laterali della valvola [1].
Le maschere seguono un codice colore, ossia ad ogni colore corrisponde una precisa percentuale di ossigeno nonch੠i litri al minuto (l/min) per garantire la FiO2 desiderata, cosଠle concentrazioni di ossigeno raggiungibili sono [73]:

particolarmente utile nei casi di ipossiemia in presenza di una ventilazione sufficiente, in quanto permette una precisa valutazione della FiO2 ed ਠutile anche in caso di respirazione naso buccale o prevalentemente buccale. Le maschere con reservoir esistono in due varietà : la partial re-breathing mask e la non re-breathing mask. La prima ਠsprovvista di valvole unidirezionali tra maschera e reservoir, motivo per cui una parte dei gas espirati, circa un terzo, entra nel reservoir divenendo parte della successiva respirazione, mentre i restanti due terzi vengono allontanati attraverso apposite aperture nella maschera. Con tali maschere si raggiungono FiO2 di 0, 80. La seconda invece ਠdotata di una valvola unidirezionale tra maschera e reservoir, in modo che il bambino inali solo dal reservoir e possa espirare solo attraverso valvole ad una via poste sul bordo della maschera. Un sistema di valvole di sicurezza permette inoltre all'aria di entrare nel sistema nel caso in cui la sorgente di ossigeno venisse accidentalmente sconnessa. Con tale tipo di maschera sono raggiungibili FiO2 di 0, 95. Le indicazioni maggiori per questo tipo di presidio sono tutte le situazioni acute in cui vi sia la necessità  di somministrare ossigeno ad alte concentrazioni e per un breve periodo.
Le tende a ossigeno sono sistemi misti che possono usare tanto tecniche ad alto flusso quanto a basso flusso. Si tratta di dispositivi in materiale plastico che avvolgono completamente il letto del paziente (tabella 3). Consentono di controllare la concentrazione di ossigeno, la temperatura e l'umidità  all'interno ed hanno il vantaggio, inoltre, di evitare al paziente il fastidio dell'applicazione di cannule, cateteri o maschere. Numerosi, tuttavia, sono gli inconvenienti legati al loro utilizzo, quali la necessità  di flussi di ossigeno molto alti (10-15 l/min), la necessità  di molto tempo per il raggiungimento di una data FiO2, il calo repentino della FiO2 all'apertura della tenda e la difficoltosa osservazione del paziente da parte del personale medico e dei genitori [1, 74].
Nei trattamenti a lungo termine ਠprevisto l'utilizzo del sistema a basso flusso, in grado di erogare anche quantità  di 0, 1 l/min, in considerazione delle esigenze e dell'età  del paziente. Le fonti attualmente disponibili per la somministrazione di ossigeno domiciliare sono, attualmente, le bombole ad alta pressione (gassoso), i sistemi ad ossigeno liquido e i concentratori di ossigeno (Tabella 3). La scelta dei diversi sistemi ਠlegata, oltre ai vantaggi e svantaggi, anche all'età  del paziente, al livello di autonomia ed al flusso di ossigeno necessario. I dispositivi di erogazione dell'ossigeno comunemente utilizzati sono le cannule nasali, nei bambini con vie respiratorie integre, sostituite dalle maschere facciali nei soggetti con occlusione delle narici e/o che respirano a bocca aperta. Nei bambini tracheostomizzati, invece, la somministrazione di ossigeno attraverso la cannula tracheostomica, qualora ve ne sia precisa indicazione, puಠavvenire attraverso il collegamento mediante specifiche maschere per tracheotomia; tuttavia, essendo questo presidio difficilmente fissabile in un bambino, non consentendo quindi una somministrazione precisa dell'ossigenoterapia, si puಠovviare con l'uso del “naso artificialeâ€� che consiste in un filtro umidificatore passivo che prevede una presa per l'ossigeno ed un foro centrale per l'aspirazione, che risulta di fatto, quello di uso pi๠comune, in quanto pi๠pratico ed efficace. Tuttavia, per tale presidio, ਠraccomandato l'uso su pazienti con peso corporeo superiore a 15 Kg. Per i bambini di peso corporeo inferiore non risulta ci siano attualmente strumenti certificati per la somministrazione di O2 domiciliare attraverso la tracheotomia [2, 76].

Durante la ventilazione meccanica, ਠpossibile migliorare l'ossigenazione aumentando la FiO2 o la pressione media delle vie aeree. La ventilazione meccanica viene iniziata per fornire un supporto a polmoni che funzionano normalmente o per malattie che fanno diminuire la compliance (sindrome da distress respiratorio acuto, atelettasia, polmonite, edema polmonare ed emorragia polmonare) o aumentare la resistenza (asma, bronchiolite, displasia broncopolmonare, inalazione di fumo e fibrosi cistica). Le situazioni in cui i polmoni sono normali possono non richiedere supplemento di ossigeno, in caso contrario si inizia con una FiO2 al 100% per poi ridurla al 50%. Le malattie di diminuita compliance, invece, causano una ipossiemia significativa ed ਠconsuetudine iniziare con una FiO2 al 100% per poi ridurla al 60% o meno al fine di evitare la tossicità  da ossigeno. Nelle malattie di aumentata resistenza, infine, si inizia con una FiO2 al 100% riducendola lentamente al fine di mantenere un'adeguata ossigenazione ed evitando, al tempo stesso, una tossicità  da ossigeno. Gli obiettivi principali della ventilazione meccanica sono: fornire un adeguato scambio di gas e favorire l'eliminazione dell'anidride carbonica senza causare un barotrauma polmonare o una tossicità  da ossigeno.
L'ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, ossigenazione di mambrana extracorporea) ਠusata nel trattamento di neonati e lattanti con insufficienza respiratoria refrattaria potenzialmente fatale che non risponde alla ventilazione meccanica e si prevede che si risolva in un breve periodo di tempo. Tuttavia a causa dei suoi rischi (da cateterizzazione vascolare e anticoagulazione) e del fatto che i suoi vantaggi rispetto al trattamento convenzionale nei pazienti non-neonatali non stati dimostrati in modo inequivocabile, le indicazioni per l'ECMO richiedono notevole esperienza, prudenza e giudizio [75, 77].
Bibliografia
1. Niccoli AA, Castellucci G. Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia. Broncopneumologia. 2008;5-10.
2. Esposito F, Cavaliere P, Esposito I et al. Ossigenoterapia domiciliare nei bambini con insufficienza respiratoria cronica. Pneumologia Pediatrica 2009; 33: 31-42.
3. Wagstaff AT. Ossigenoterapia. In: Bersten A.D., Soni N. Oh Manuale di Terapia Intensiva. 6 th ed. Elsevier. 2010;319-31.
4. Kallstrom TJ. AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility: 2002 revision & update. Respir Care 2002;47:717-20.
5. Duke T, Graham SM, Cherian MN. Oxygen is an essential medicine: a call for international action. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14 (11) :1362-8.
6. Ashworth A, Bickler S, Deen J. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. World Health Organization. 2005;72-5.
7. Philip Ayiekoa and Mike English. In Children Aged 2-59 months with Pneumonia, Which Clinical Signs Best Predict Hypoxaemia?. J Trop Pediatr. 2006;52:1-2.
8. Terzano C, Pacilio R. Ossigenoterapia. In: Terzano C. Malattie dell'apparato respiratorio. Springer. 2006:741-56.
9. Mac Lean JE, Fitzgerald DA. A rational approach to home oxygen use in infants and children. Pediatric Respiratory Reviews. 2006;7:215-22.
10. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childood. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:356-96.
11. Katecha S, Allen J. Oxygen therapy for infants with chronic lung disease. Arch Dis Child Neonatal. 2002;87:11-4.
12. Indinnimeo L, Barbato A, Cutrera R et al. Gestione dell'attacco acuto di asma in età  pediatrica: Linee Guida della Società  Italiana di Pediatria. Pneumologia Pediatrica 2008;29:5-20.
13. Patria MF, GiannଠL, Colnaghi M et al. Il follow-up del neonato prematuro: quello che il pediatra deve conoscere. Pneumologia Pediatrica. 2005; 19: 13-23.
14. Marino PL, Conti G, Gattinoni L. The ICU book Terapia intensiva principi fondamentali. 3 th ed. Elsevier. 2007;389-404.
15. Chen M, à‡itil A, McCabe F. Infection, Oxygen, and Immaturity: Interacting Risk Factors for Retinopathy of Prematurity. Neonatology. 2011;99:125-132.
16. Sapieha P, Joyal JS, Rivera JC et al. Retinopathy of prematurity: understanding ischemic retinal vasculopathies at an extreme of life. J Clin Invest. 2010;120 (9) :3022-32.
17. Figueras-Aloy J, Alvarez-Domà­nguez E, Morales-Ballus M et al. Early administration of erythropoietin in the extreme premature, a risk factor for retinopathy of prematurity?. An Pediatr. 2010;73 (6) :327-33.
18. Critical Care Monitoring Clinical Reference and Troubleshooting Guide of the Ge Medical Systems Information Technologies. 2005 General Electric Company.
19. Moon RE, Camporesi EM. Monitoraggio respiratorio. In: Miller RD, Fleisher LA, Johns RA et al. Anestesia. 6 th ed. Elsevier. 2006;l:1437-82.
20. Chierego ML, Nadalin S, Sallusti R et al. Medicina perioperatoria. In: Gullo A. Terapia intensiva Emergenza. Springer. 2003;3-130.
21. Urquhart DS, Montgomery H, Jaffe A. Assessment of hypoxia in children with cystic fibrosis. Arch Dis Child. 2005;90:1138-43.
22. De Martino G, D'Alicandro G, Vaira MI. Ossigenoterapia iperbarica. In: Mazzeo F. Trattato di clinica e terapia chirurgica. Piccin. 2001;1:999-1008.
23. Chenchen Wang, MD, MSc; Steven Schwaitzberg, MD; Elise Berliner. Hyperbaric Oxygen for Treating Wounds A Systematic Review of the Literature. Arch Surg. 2003;138:272-279.
24. G. Aprea, M. Brauzzi, C. Costanzo et al. Linee guida SIMSI: Medicina subacquea ed iperbarica. 2007:7-36.
25. Waisman D; Shupak A, Weisz G et al. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Pediatric Patient: The Experience of the Israel Naval Medical Institute. Pediatrics. 1998;102 (5) :1-9.
26. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF et al. Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2008;94 (3) :176-82.
27. The International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. Pediatrics 2006;117;978-88.
28. Thom SR. Ossigeno iperbarico in ICU. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL et al. Terapia intensiva. 5 th ed. Elsevier Masson. 2007;539-42.
29. Uzun G, Sen H, MutluoÄŸlu M et al. Hyperbaric oxygen therapy for pediatric patients with carbon monoxide poisoning. Turk J Pediatr. 2009;51 (4) :403-4.
30. Von Heimburg D, Noah EM, Sieckmann UP et al. Hyperbaric oxygen treatment in deep frostbite of both hands in a boy. Burns. 2001;27 (4) :404-8.
31. Wiebers J, Purdy I, Lieber M et al. Perinatal/Neonatal case presentation: Hyperbaric oxygen in treatment of neonatal arterial thromboembolism of lower extremities. Journal of Perinatology. 2006;26: 777-9.
32. Mazariegos GV, Toole KO, Mieles LA et al. Hyperbaric Oxygen Therapy for Hepatic Artery Thrombosis After Liver Transplantation in Children. Liver Transplantation and Surgery. 1999;5 (5) :429-36.
33. Chaudry T, McMahon A and Pilkington C. Wegener's Granulomatosis: paediatric presentation with ischaemia of the feet and novel use of hyperbaric oxygen. Pediatric Rheumatology. 2008;6 (1) :265.
34. Olivieri AN, Mellos A, Duilio C et al. Refractory vasculitic ulcer of the toe in adolescent suffering from Systemic Lupus Erythematosus treated successfully with hyperbaric oxygen therapy. Italian Journal of Pediatrics. 2010;36:72.
35. Alsheikheh A, Lieb W, Grehn F et al. Criswick-Schepens syndrome -- familial exudative vitreoretinopathy. Report of six cases in two consanguineous families. Ophthalmologe. 2004;101 (9) :914-8.
36. Minghua Chen a Ayse à‡itil a Frank McCabe b. Infection, Oxygen, and Immaturity: Interacting Risk Factors for Retinopathy of Prematurity. Neonatology. 2011;99:125-32.
37. Bernbeck B, Christaras A, Krauth K et al. Bone marrow oedema and aseptic osteonecrosis in children and adolescents with acute lymphoblastic leukaemia or non-Hodgkin-lymphoma treated with hyperbaric-oxygen-therapy (HBO) : an approach to cure? -- BME/AON and hyperbaric oxygen therapy as a treatment modality. Klin Padiatr. 2004;216 (6) :370-8.
38. Zhdanov GG, Nechaev VN, Alipov PA et al. Hyperbaric oxygenation and antioxidants in the complex intensive therapy of severe forms of pneumonia in children. Anesteziol Reanimatol. 1991; (2) :54-8.
39. Ponikvar R, Buturović J, Cizman M et al. Hyperbaric oxygenation, plasma exchange, and hemodialysis for treatment of acute liver failure in a 3-year-old child. Artif Organs. 1998 ;22 (11) :952-7.
40. Ohno Y, Kanematsu T. Hyperbaric oxygen therapy for intestinal obstruction in children: an exceptional experience in a compromised child. J Pediatr Surg. 1998;33 (10) :1543-5.
41. Maritschnegg P, Sovinz P, Lackner H et al. Granulomatous amebic encephalitis in a child with acute lymphoblastic leukemia successfully treated with multimodal antimicrobial therapy and hyperbaric oxygen. J Clin Microbiol. 2011;49 (1) :446-8.
42. Segal E, Menhusen MJ and Simmons S. Hyperbaric Oxygen in the Treatment of Invasive Fungal Infections: A Single-Center Experience. IMAJ 2007;9:355-7.
43. Vecchione R, Ruocco F, Colloca R et al. Pediatria e ossigenoterapia iperbarica: revisione della letteratura. Med Sub Iper. 1995;7-12.
44. Smith-Slatas CL, Bourque M and Salazar JC. Clostridium septicum Infections in Children: A Case Report and Review of theLiterature. Pediatrics. 2006;117:796-805.
45. Takac I, Kvolik S, Divkovic D et al. Conservative surgical management of necrotic tissues following meningococcal sepsis: case report of a child treated with hyperbaric oxygen. Undersea Hyperb Med. 2010;37 (2) :95-9.
46. Siraneci R, HatipoÄŸlu N, HatipoÄŸlu H et al. Acute arterial thrombotic purpura complicating varicella and the role of hyperbaric oxygen as an adjunctive therapy. Turk J Pediatr. 2004;46 (3) :256-8.
47. Krzelj V, Petri NM, Mestrovic J et al. Purpura fulminans successfully treated with hyperbaric oxygen--a report of 2 cases. Pediatr Emerg Care. 2005;21 (1) :31-4.
48. Hsieh WS, Yang PH, Chao HC et al. Neonatal Necrotizing Fasciitis: A Report of Three Cases and Review of the Literature. Pediatrics. 1999;103;53.
49. Murphy JJ, Granger R, Blair GK et al. Necrotizing fasciitis in childhood. J Pediatr Surg. 1995 Aug;30 (8) :1131-4.
50. Kurschel S, Mohia A, Weigl V et al. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of brain abscess in children. Childs Nerv Syst. 2006;22 (1) :38-42.
51. Baechli H, Schmutz J, Mayr JM et al. Hyperbaric oxygen therapy (HBO) for the treatment of an epidural abscess in the posterior fossa in an 8-month-old infant. Pediatr Neurosurg. 2008;44 (3) :239-42.
52. Saunders PJ. Hyperbaric oxygen therapy in the management of carbon monoxide poisoning, osteoradionecrosis, burns, skin grafts, and crush injury. Int J Technol Assess Health Care. 2003 Summer;19 (3) :521-5.
53. Stoller KP. Quantification of Neurocognitive Changes Before, During, and After Hyperbaric Oxygen Therapy in a Case of Fetal Alcohol Syndrome. Pediatrics. 2005;116;586-591.
54. Collet JP, Vanasse M, Marois P et al. Hyperbaric oxygen for children with cerebral palsy: a randomised multicentre trial. Lancet. 2001;357 (9256) :582-6.
55. Papazian O, Alfonso I. Hyperbaric oxygen treatment for children with cerebral palsy. Rev Neurol. 2003;37 (4) :359-64.
56. Muller-Bolla M, Collet JP, Ducruet T et al. Side effects of hyperbaric oxygen therapy in children with cerebral palsy. Undersea Hyperb Med. 2006;33 (4) :237-44.
57. McDonagh MS, Morgan D, Carson S et al. Systematic review of hyperbaric oxygen therapy for cerebral palsy: the state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology. 2007;49:942-7.
58. Zhou BY, Lu GJ, Huang YQ et al. Efficacy of hyperbaric oxygen therapy under different pressures on neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2008;10 (2) :133-5.
59. Rossignol DA, Rossignol1 LW, James SJ et al. The effects of hyperbaric oxygen therapy on oxidative stress, inflammation, and symptoms in children with autism: an open-label pilot study. BMC Pediatrics. 2007;7:36.
60. Rossignolab DA, Rossigno LW. Hyperbaric oxygen therapy may improve symptoms in autistic children. Med Hypotheses. 2006;67 (2) :216-28.
61. Buompadre MC, Arroyo HA. Accidental cerebral venous gas embolism in a young patient with congenital heart disease. J Child Neurol. 2008;23 (1) :121-3.
62. French LK, Horowitz BZ, McKeown NJ. Hydrogen peroxide ingestion associated with portal venous gas and treatment with hyperbaric oxygen: a case series and review of the literature. Clin Toxicol. 2010;48 (6) :533-8.
63. Beltz K, Christaras A, Kovacevic A et al. A novel element in the management of chronic granulomatous disease (CGD) ? - treatment of osteomyelitis with additional hyperbaric oxygen therapy (HBO). Klin Padiatr. 2008;220 (6) :380-3.
64. Paim LB, Liphaus BL, Rocha AC et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the mandible: report of three cases. J Pediat. 2003;79 (5) :467-70.
65. Chuba PJ, Aronin P, Bhambhani K. Hyperbaric Oxygen Therapy for Radiation-Induced Brain Injury in Children. Cancer. 1997;80 (10) :2005-12.
66. Stankovà¡ J, Kavan P, Krà­zovà¡ H et al. 131I meta-iodobenzylguanidine in combination with hyperbaric oxygen therapy in the treatment of prognostically high-risk forms of neuroblastoma. Cas Lek Cesk. 2001;140 (1) :13-7.
67. Asharnalla HL, Goldwein JW, Thorn SR et al. Hyperbaric Oxygen Therapy for the Treatment of Radiation-Induced Sequelae in Children The University of Pennsylvania Experience. Cancer. 1996;77 (11) :2407-12.
68. Rapley JH, Lawrence WT, Witt PD et al. Composite grafting and hyperbaric oxygen therapy in pediatric nasal tip reconstruction after avulsive dog-bite injury. Ann Plast Surg. 2001;46 (4) :434-8.
69. McCrary BF. Hyperbaric oxygen (HBO2) treatment for a failing facial flap. Postgrad Med J. 2007;83.
70. Bennett M, Heard R. Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis. CNS Neurosci Ther. 2010;16 (2) :115-24.
71. Bennett M, Heard R. Hyperbaric oxygen therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1).
72. Olszański R, Pachut M, Sićko Z et al. Efficacy of hyperbaric oxygenation in atopic dermatitis. Bull Inst Marit Trop Med Gdynia. 1992;43 (1-4) :79-82.
73. Battistini E, Fasce L, Defilippi AC et al. Asma e near fatal asthma. In: Lorini R, Di Pietro P, Romano C et al. Pediatria d'urgenza. Masson. 2005;431-43.
74. Sà nchez Sà nchez MM. Ossigenoterapia. In: Moreno ML, Rivera SA, de la Torre AE. Il paziente critico. Protocolli e procedure di assistenza generale e specialistica. Masson. 2005; 550-5.
75. Frankel LR. Distress respiratorio e insufficienza respiratoria. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Elsevier. 2009;438-41.
76. Balfour-Lynn IM, Field DJ, Gringras P et al. BTS guidelines for home oxygen in children. Thorax. 2009;64 (2) :1-26.
77. Lorry R, Kache F, Kache S. Ventilazione meccanica. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Elsevier. 2009;18:442-8.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

L'obesità  à¨ una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali ed individuali con conseguente alterazione del bilancio energetico ed accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell'organismo. L'obesità  à¨ sempre pi๠oggetto di attenzione da parte del mondo medico in quanto la sua progressiva diffusione preoccupa, tanto da essere stata definita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità  (OMS) un' “epidemia globaleâ€�.
I dati forniti dall'ISTAT documentano che in Italia nella fascia di età  degli 8 anni il 36% dei bambini ha problemi di eccesso di peso, di cui il 24% ਠin sovrappeso e il 12% ਠdecisamente obeso. Complessivamente ਠsempre il Meridione a presentare prevalenze di obesità  e sovrappeso pi๠elevate ma, per la prima volta, si osserva un aumento del tasso di obesità  nel Nord-Ovest, area tradizionalmente a pi๠bassa prevalenza, che supera quello del Centro.

Sono stati identificati quattro periodi critici per lo sviluppo dell'obesità :
Vita intrauterina : Viene plasmato l'assetto metabolico del feto in relazione a quello della madre. L'esposizione del feto a ipernutrizione durante la gravidanza puಠcontribuire alla “programmazioneâ€�della regolazione metabolica del bambino nella sua vita adulta, predisponendo l'individuo all'obesità  e al diabete. Allo stesso modo anche l'esposizione all'iponutrizione intrauterina ਠstata associata ad una pi๠elevata prevalenza dell'obesità  nei giovani adulti.
Primo anno di vita: L'elevata velocità  di crescita ponderale e staturale durante il primo anno di vita, favorita da un grande apporto in calorie e nutrienti, ਠassociata al sovrappeso ed all'obesità  nelle età  successive. L'allattamento al seno soprattutto se prolungato per pi๠di sei mesi, ਠun fattore protettivo nei confronti dell'obesità 
Età  prescolare: adiposity rebound: Si intende l'inversione della curva dell'adiposità  che avviene fisiologicamente al sesto-settimo anno di vita. I bambini che presentano un'anticipazione dell'adiposity rebound hanno un elevato rischio di diventare obesi nelle età  successive.
Pubertà : In questa fase vi ਠil rischio che la deposizione di lipidi sia eccessiva, in relazione alla riduzione di attività  fisica e sportiva, soprattutto nelle femmine, e al generale peggioramento delle abitudini nutrizionali tipiche dell'adolescenza, soprattutto lo snacking fuoripasto.

Ma l'obesità  à¨ una malattia dell'ambiente o dell'individuo? I fattori responsabili dell'aumento di peso sono multifattoriali, di tipo genetico, socio-culturale ed ambientale. La modalità  di trasmissione dell'obesità  e l'assenza di mutazioni nei geni maggiori conosciuti, suggerisce la presenza di un tipo di ereditarietà  che coinvolge geni multipli di “suscettibilità â€� che aumentano il rischio di sviluppare l'obesità , ma non sono essenziali per la sua espressione o, da soli, sufficienti per spiegare lo sviluppo dell'obesità . àˆ probabile che numerosi geni abbiano degli effetti minimi sul fenotipo obesità , la cui espressione dipende quasi sicuramente dall'interazione tra suscettibilità  genetica ed ambiente. In questi ultimi anni si ਠassistito ad una rapida crescita sulla conoscenza delle influenze genetiche sullo sviluppo dell'obesità . Sono state identificate numerose obesità  di tipo Mendeliano (derivate dal difetto di un singolo gene), si ਠconcluso il lavoro dell'Human Genome Project che ha descritto l'intera sequenza del DNA umano e si ਠsviluppata un'innovativa tecnologia che permette di esaminare le possibili influenze genetiche nello sviluppo della maggior parte delle malattie. Negli ultimi anni la ricerca ha portato alla luce il contributo genetico della familiarità  nello sviluppo dell'obesità . Studi su gemelli omozigoti e soggetti adottati, attraverso la correlazione del peso dei soggetti stessi e dei genitori adottivi e naturali, hanno dimostrato che il grado di ereditabilità  del sovrappeso varia dal 60 al 70%. Inoltre, osservando le famiglie dei bambini obesi si ਠvisto che avere uno o entrambi i genitori obesi aumenta la probabilità  di essere obesi. Uno studio ha documentato che gemelli monozigoti cresciuti in ambienti diversi hanno un indice di massa corporea (BMI) ed una quantità  di massa grassa simili tra loro. Gli studi eseguiti sui figli adottivi hanno evidenziato, invece, che il BMI si correla con quello dei loro genitori biologici (soprattutto la madre) e non con quello dei genitori adottivi. Alcuni autori hanno anche calcolato il livello di ereditabilità  dell'obesità  esaminando diverse soglie di eccesso ponderale. àˆ stato trovato che il rischio relativo di obesità  cresce con l'aumentare del peso: da 1, 5-3, 0 nell'obesità  di classe I (BMI tra 30 e 34, 9) a 3, 0-9, 0 nell'obesità  di classe III (BMI > 40) . Ma l'aumento cosଠrepentino del numero di bambini obesi non puಠesser imputato solo alla predisposizione genetica. Un'esposizione ambientale a fattori favorenti l'obesità  à¨ indispensabile perchà© questa si manifesti nel fenotipo. I fattori ambientali possono dunque ulteriormente peggiorare quelli geneticamente esistenti: la notevole riduzione dell'attività  fisica e la cattiva alimentazione sono i principali determinanti negativi attribuibili all'ambiente sociale con cui il bambino si scontra giornalmente. L'obesità , sotto certi aspetti, puಠconsiderarsi un problema di natura ereditaria e, sotto altri, una conseguenza di fattori ambientali. L'ambiente influenza il soggetto: nelle scelte nutrizionali, nelle abitudini motorie, nello stile di vita, nelle occupazioni durante il tempo libero.

Le scelte nutrizionali: Tra i diversi aspetti dell'alimentazione si sta cercando di capire quali contribuiscano in modo particolare all'eccesso ponderale. Una dieta ad alto carico glicemico
rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di adiposità  centrale, cardiovasculopatie e diabete mellito.
Gli errori alimentari maggiormente diffusi nei bambini obesi si possono cosଠriassumere:
- eccessiva assunzione di cibo rispetto al consumo calorico (vita troppo sedentaria)
- mancata assunzione della prima colazione
- i bambini obesi che effettuano la prima colazione tendono comunque a mangiare poco al mattino
- tendenza ad assumere alimenti preferibilmente nel pomeriggio e alla sera, spesso non in occasione
dei pasti principali
- scarso apporto di: cereali, legumi, pesce, fibra alimentare, verdura e frutta di stagione
- elevato apporto di lipidi: salumi, formaggi e carne, dolci
- elevato apporto di zuccheri ad alto indice glicemico (patate, pane, cereali raffinati)
- preferenza per i cibi liquidi (per esempio succhi di frutta)
- due condotte alimentari sembrano, in particolare, specifiche del bambino e dell'adolescente obeso: l'iperfagia e il piluccamento, spesso a connotazione familiare.

Un'iperalimentazione nei primi due anni di vita oltre a causare un aumento di volume delle cellule adipose (ipertrofia), determina anche un aumento del loro numero (iperplasia) . Numerosi sono gli studi che hanno dimostrato un'associazione positiva tra adiposità  e “skipping breakfastâ€�. Esistono studi che dimostrano come una ricca colazione, sia in bambini normopeso che obesi, abbia un impatto significativo sull'assunzione di alimenti a pranzo riuscendo a ridurre gli eccessi nel pasto successivo. La validità  della prima colazione puಠessere, quindi, individuata nella sua capacità  di regolare l'assunzione calorica nei pasti successivi e nell'integrazione di alcuni micronutrienti (per esempio ferro e zinco) che altrimenti sono spesso carenti, specie nelle adolescenti. Una recente indagine longitudinale di Berkey ha studiato la frequenza di assunzione del breakfast, l'alimentazione e il BMI in una popolazione di 14 mila ragazzi tra i 9 e i 14 anni.
A conferma di altri studi, si rileva che i bambini che saltano la prima colazione hanno una dieta meno salutare, caratterizzata da una maggior quota di lipidi e un pi๠basso intake di vitamine e minerali. I bambini che non mangiano mai la prima colazione sono di peso superiore ai coetanei che invece hanno l'abitudine di assumerla. Negli ultimi decenni si ਠassistito, insieme ad un generale incremento degli apporti in zuccheri a rapido assorbimento nell'alimentazione della popolazione in tutto il mondo, anche ad un progressivo aumento del consumo di bevande zuccherate. Un gruppo di 548 adolescenti ਠstato seguito per un anno e mezzo con frequenti valutazioni antropometriche e degli apporti nutrizionali. In questi ragazzi, il consumo di bevande zuccherate ਠrisultato associato all'incremento dell'adiposità  nel corso dello studio. In particolare, per ogni porzione al dଠdi bevanda zuccherata consumata aumentava, dopo aggiustamento per caratteristiche antropometriche e demografiche, variabili nutrizionali e stile di vita, sia il BMI (0.24 kg/m2/porzione/die) al momento del reclutamento, che l‘incremento del BMI (0.18 kg/m2/porzione/die) nel corso del follow-up. Inoltre, uno studio osservazionale prospettico ha suggerito che il rischio di sviluppo di obesità  aumenta del 60 per cento nei bambini della scuola media per ogni bibita al giorno in pià¹, anche dopo la correzione per eventuali fattori confondenti. Le bibite zuccherate promuovono l'apporto energetico e l'eccessivo aumento ponderale a causa della loro influenza sul metabolismo glucidico. Per contro, il latte e lo yogurt, alimenti a basso indice glicemico, sembrano proteggere gli adolescenti in sovrappeso dal rischio di diventare obesi. Un' indagine mirata ai fuoripasto e condotta su di un campione di 1800 bambini di età  compresa tra 7 e gli 11 anni reclutati nell'Italia settentrionale, centrale e meridionale, ha evidenziato un consumo medio di fuoripasto pari a 3 porzioni al giorno. I fuoripasto pi๠consumati, con apporti medi di una porzione al giorno, sono risultati le bevande zuccherate (nell'ordine succhi di frutta, the, bibite gassate) . I due rimanenti fuoripasto giornalieri sono costituiti in primis dal panino imbottito, seguito da crakers, schiacciate e frutta.

Le abitudini motorie: Oltre all'aumentato consumo di cibi ricchi di energia e ricchi di grassi, la generale tendenza alla sedentarietà  ha contribuito in modo notevole al vistoso incremento della prevalenza dell'obesità . La riduzione dell'attività  fisica quotidiana, causa importante dello sviluppo del sovrappeso, ਠprogressiva con l'aumentare dell'età  soprattutto nelle ragazze. Esiste una relazione inversamente proporzionale tra il peso corporeo e le ore dedicate all'attività  fisica la quale riveste un ruolo protettivo nei confronti dell'eccessivo incremento di peso anche nell'età  infantile. L'esercizio fisico ਠdi fondamentale importanza per il bambino che cresce, in quanto, oltre a farlo dimagrire, lo rende pi๠attivo, contribuendo a ridistribuire le proporzioni tra massa magra (tessuto muscolare) e massa grassa (tessuto adiposo) . Nell'ambito delle attività  sedentarie, che occupano sempre maggior spazio nella giornata dei ragazzi, televisione e computer occupano molte ore con effetti importanti: riduzione del metabolismo, visione di pubblicità  alimentari, invito a mangiare, sottrazione di tempo ad attività  pi๠dispendiose. Le stime pi๠recenti indicano che i bambini necessitano di un minimo di sessanta minuti di attività  fisica moderata-vigorosa al giorno.

Lo stile di vita: Le persone che soffrono di insonnia, e che non dormono rispettando le canoniche 8 ore di sonno, tendono a mangiare di pi๠rischiando l'obesità . Il tutto ਠriconducibile all'azione di due ormoni chiave atti alla regolazione dell'appetito: la grelina e la leptina. La grelina aumenta le sensibilità  alla fame mentre la leptina tiene sotto controllo l'appetito. Chi dorme regolarmente per cinque ore a notte ha in media il 15% di grelina in pi๠e il 15% di leptina in meno rispetto a chi dorme per otto ore. Si ਠosservato che poche ore di sonno portano a una riduzione dei livelli di leptina ed a pi๠elevati livelli di grelina. Ovviamente lo stimolo della fame generato dalla grelina ha maggiore incidenza sul rischio di obesità .

Le occupazioni durante il tempo libero: àˆ stata pi๠volte sottolineata la correlazione tra le ore trascorse davanti alla televisione ed il grado di sovrappeso, logica conseguenza di uno squilibrio tra introito e dispendio energetico. Vari studi hanno riscontrato una relazione direttamente proporzionale tra le ore trascorse davanti alla televisione e la prevalenza dell'obesità  tra i bambini in età  scolare. Una recente meta-analisi ha definitivamente confermato l'associazione tra esposizione video e obesità  nei bambini già  da tempo riportata anche nel nostro paese . Il video, in particolare la TV, ਠun fattore di rischio sia per la sedentarietà  che per il consumo di cibo.


Conclusioni
L'eccessivo accumulo di grasso ਠuna caratteristica multifattoriale e complessa che si sviluppa per influenza di molti fattori: sociali, comportamentali, fisiologici, metabolici e genetici. L'individuazione dei geni coinvolti nello sviluppo dell'obesità  non ਠsemplice poichà© in molti casi l'influenza del genotipo ਠattenuata o esacerbata da fattori ambientali.
La distinzione fra geni che causano l'obesità  e quelli che predispongono all'obesità  à¨ assai importante, come fondamentale ਠcomprendere come le caratteristiche genetiche individuali interagiscono con fattori ambientali tanto da rendere alcune persone resistenti all'obesità  e altre ad elevato rischio di diventare obese. àˆ auspicabile che queste conoscenze permetteranno in un periodo non molto lontano di sviluppare armi terapeutiche pi๠efficaci per curare l'obesità  e le complicanze mediche ad essa associate.



Bibliografia

Marshall SJ, Biddle SJ, Gorely T, Cameron N, Murdey I. Relationships between media use, body fatness and physical activity in children and youth: a meta-analysis.Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:1238-46.

Epstein LH, Roemmich JN, Paluch RA, Raynor HA. Influence of changes in sedentary behavior on energy and macronutrient intake in youth. Am J Clin Nutr. 2005;81:361-6.

Caroli M, Argentieri L, Cardone M, Masi A. Role of television in childhood obesity prevention. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; Suppl 3:S104-8.

Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet. 2001;357:505-8.

Snyder EE, Walts B, Perusse L, Chagnon YC, Weisnagel SJ, Rankinen T, Bouchard C. The human obesity gene map: the 2003 update. Obes Res. 2004;12:369-439.

Agostoni C. Breast-feeding and Childhood Obesity. Pediatr Res 2000; 47:3.

Tin SP, Ho SY, Mak KH, Wan KL, Lam TH. Breakfast skipping and change in body mass index in young children.Int J Obes. 2011 Mar 29.

Maffeis C, Surano MG, Cordioli S, Gasperotti S, Corradi M, Pinelli L. A high-fat vs. a moderate-fat meal in obese boys: nutrient balance, appetite, and gastrointestinal hormone changes. Obesity2010 ;18:449-55.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

INTRODUZIONE
La terapia inalatoria ha origini antiche, quando all'acqua in ebollizione erano aggiunti principi attivi o presunti tali e successivamente inalati. 1
Il primo sistema per aerosol dell'era moderna fu ideato dal Dr. John Mudge nel 1778 (Figura 1).
Da allora la terapia aerosolica ha subito una notevole diffusione non solo nell'età  adulta ma anche in quella pediatrica e assunto validità  scientifica e terapeutica innegabili per il trattamento di numerose patologie. 2, 3
Oggi sono disponibili una vasta gamma di apparecchi (devices) che amplificano notevolmente le possibilità  di scelta, ma creano allo stesso tempo dubbi e incertezze sia tra i pazienti che tra i medici. 4
Diversi studi hanno, infatti, messo in luce l'inadeguata conoscenza da parte del personale medico riguardo l'utilizzo dei devices .5-9
Risulta quindi necessaria una rivoluzione culturale che partendo dai medici porti ad una maggiore consapevolezza e competenza dei pazienti.

Figura 1 - Strumento per aerosol ideato dal Dr. John Mudge nel 1778
DEFINIZIONE
Per aerosol si intende la dispersione fine in un gas, idoneo ad essere respirato, (fase disperdente) di particelle liquide o solide (fase dispersa).10, 11
VANTAGGI
Nel trattamento delle patologie respiratorie, la via inalatoria rappresenta la modalità  pi๠razionale per la somministrazione dei medicamenti, presentando indubbi vantaggi:
-consente un'azione diretta e selettiva del farmaco nell'organo bersaglio, senza dover effettuare il passaggio nel torrente ematico, raggiungendo lo stesso effetto con un dosaggio pi๠basso di quello richiesto da una terapia orale o parenterale, con una conseguente ridotta possibilità  di effetti collaterali;
-ha una maggiore rapidità  di azione e nessuna invasività ;
-alcuni farmaci sono attivi solo se somministrati tramite aerosol (per esempio Dornase α utilizzato nei pazienti con Fibrosi Cistica).12-14
CONSIDERAZIONI
Ai fini terapeutici, affinch੠il farmaco inalato possa raggiungere tutti i distretti dell'albero respiratorio, ਠnecessario che le particelle inalate abbiano un diametro mediano di massa (MMAD) compreso tra 0, 5 e 5 µm.
Particelle pi๠grandi possono depositarsi a livello del tratto rino-orofaringeo ed essere ingoiate.
D'altro canto, particelle troppo piccole possono non stabilirsi a livello delle vie aree inferiori ed essere espirate o possono trasportare una modesta quantità  di farmaco, motivo per il quale anche in questo caso l'efficacia terapeutica sarà  ridotta. 2, 3, 15-17
INDICAZIONI
La terapia inalatoria ਠindicata in tutte quelle patologie caratterizzate da ostruzione delle vie aeree e respiro sibilante.
I quadri clinici pi๠rappresentativi in età  pediatrica sono:
1.Broncodisplasia o malattia cronica polmonare del prematuro
2.Bronchiolite
3.Laringite acuta
4.Fibrosi cistica
5.Broncospasmo ricorrente in corso di infezioni soprattutto virali: bronchite asmatica o asmatiforme
6.Asma.3
L'aerosol terapia rappresenta una valida metodica terapeutica anche nel trattamento delle affezioni delle vie aeree superiori (riniti, rinofaringiti, rinotubo-timpaniti, rino-sinusiti, laringotracheiti) pur essendone talvolta trascurata l'importanza e necessitando di apparecchiature e criteri di impiego diversi rispetto a quelli delle vie aeree inferiori.15, 18, 19
FARMACI
Mediante aerosol ਠpossibile somministrare numerosi farmaci quali β2 agonisti, steroidi, anticolinergici, cromoni, antibiotici, ribavirina, rhDNASE e vaccini.20
Tra le patologie respiratorie sopra citate, l'asma riveste un ruolo di primaria importanza essendo una delle maggiori cause di morbilità  e mortalità  nel mondo. Inoltre, c'ਠevidenza che la sua prevalenza sia sensibilmente aumentata negli ultimi 20 anni, specialmente nei bambini.21 Per queste ragioni la terapia aerosolica trova il suo principale campo d'azione proprio in tale condizione. 3
DEVICES
Esistono tre dispositivi principali per l'esecuzione dell'aerosol terapia: i nebulizzatori, gli inalatori pressurizzati (MDIs) e gli inalatori di polveri secche (PDIs) ; di ciascun tipo sono disponibili molti modelli, tutti comunque presentano vantaggi e svantaggi. 22
NEBULIZZATORI
Distinguiamo due tipi di nebulizzatori: pneumatici e ad ultrasuoni. I nebulizzatori pneumatici sfruttano l'effetto Venturi, in quanto il liquido da nebulizzare ਠspinto da un gas compresso verso un orifizio ristretto (Venturi).
L'aria espandendosi determina una pressione negativa e la frammentazione del liquido in goccioline di diametro di 15-500 µm (atomizzazione).
Solo particelle ancora pi๠piccole riusciranno a passare e verranno inalate grazie alla presenza di un deflettore posto sull'orifizio (Figura 2).
Il pi๠recente Bimboneb® ਠun apparecchio con un doppio effetto Venturi che consente alle particelle di essere aerosolizzate molto pi๠velocemente, riducendo il tempo di erogazione e migliorando la compliance, che, specie nel bambino, influenza in maniera critica l'efficacia della terapia.

Figura 1 - Meccanismo di formazione di un aerosol pneumatico
I nebulizzatori ad ultrasuoni producono l'aerosolizzato mediante la vibrazione di un cristallo piezoelettrico.
Le vibrazioni del cristallo si trasmettono al farmaco in soluzione dove si formano le onde.
Le goccioline si partono libere dalla cresta delle onde e sono liberate come aerosol.
Come nei nebulizzatori pneumatici, un “baffo� frena le goccioline troppo grosse che ricadono nel reservoir e sono successivamente rinebulizzate.
I nebulizzatori possono essere utilizzati con la mascherina o con il boccaglio, che quando possibile ਠda preferire perchà© permette ad una quantità  doppia di farmaco di raggiungere le vie aeree.
Ciಠਠsicuramente possibile nella maggior parte dei casi quando il bambino ha pi๠di 3 anni. 2, 20, 23
INDICAZIONI
L' utilizzazione dei nebulizzatori ਠindicata nei bambini di età  inferiore ad un anno, in tutte le età  in cui vi ਠscarsa collaborazione e, infine, in tutti quei pazienti che per incapacità  loro o perchà© presentano una patologia acuta in atto (crisi asmatica) non sono in grado di utilizzare altri dispositivi. 3
Sono utili anche nel caso in cui ਠnecessario somministrare elevate dosi del farmaco. 20
CONSIDERAZIONI
Gli apparecchi per aerosol sono macchine con resa scarsa. Basti considerare che solo il 10% del nebulizzato si trova disponibile per il paziente (output) e che solo una parte di questo output sarà  farmacologicamente disponibile in relazione al tipo di macchina adoperata, al tipo di paziente da trattare ed al tipo di farmaco adoperato.
Diversi sono gli elementi da considerare per la scelta di un buon nebulizzatore e tra questi particolarmente importanti sono il volume delle particelle da nebulizzare (granulometria), l'età  del paziente e la sua compliance, la patologia e naturalmente il costo.
Per quanto concerne la granulometria, il diametro mediano di massa (MMAD) ਠun importantissimo criterio di scelta dell'apparecchio.
I nebulizzatori possono essere classificati in tre categorie, a seconda della parte dell'apparato respiratorio che si vuole andare a medicare. Apparecchi che permettano la deposizione del farmaco nelle alte vie devono produrre grosse particelle di MMAD superiore a 5 µm, per la deposizione tracheo-bronchiale particelle di 2-6 µm di MMAD e per la deposizione intrapolmonare particelle di diametro compreso fra 0, 5-3 µm di MMAD.
Per quanto riguarda l'età  del paziente, mentre la prescrizione delle forcelle nasali o della maschera naso-facciale non richiede particolari spiegazioni, la prescrizione del boccaglio richiede, invece, una maggiore istruzione del paziente che deve essere allenato a non usare il naso, a non mettere la lingua davanti al boccaglio, alla respirazione a volume corrente e se possibile a trattenere il fiato per qualche secondo ad ogni inspirazione. 20, 24
Anche la malattia condiziona la scelta del nebulizzatore. I pazienti con fibrosi cistica necessitano di apparecchi che nebulizzino particelle di 0, 5-3 µm di MMAD per meglio raggiungere gli alveoli, poco rumorosi e robusti in vista del loro lungo uso.
Gli apparecchi ad ultrasuoni, pi๠costosi, non sono generalmente consigliati e non sono in grado di aerosolizzare sospensioni.
I pazienti con asma acuto necessitano, invece, di trattamenti con apparecchi che medichino i bronchi, che eroghino quindi particelle di 2-6 µm di MMAD.
Gli apparecchi possono essere meno robusti in vista del limitato uso come quelli pneumatici. 20
VANTAGGI
I nebulizzatori possono essere utilizzati ad ogni età  senza alcuna difficoltà  perchà© non richiedono una procedura respiratoria diversa da quella fisiologica e anche il bimbo malato puಠfacilmente utilizzarli.
Possono essere utilizzati per somministrare alte dosi e non contengono propellenti. 2
I primi nebulizzatori svolgevano il loro compito con un notevole spreco del farmaco nebulizzato che durante l'espirazione veniva erogato ugualmente.
Oggi sono stati sviluppati dei nebulizzatori provvisti di valvole unidirezionali che lasciano passare il farmaco solo durante l'inalazione, ma non in fase espiratoria incrementando l'efficacia della terapia a fronte di un costo che viene notevolmente ammortizzato quando si utilizzano farmaci costosi che devono essere somministrati con continuità . 22
SVANTAGGI
Sono poco maneggevoli in quanto provvisti di un peso e volume non indifferenti. 2, 22
Rispetto a quelli pneumatici, i nebulizzatori ad ultrasuoni sono pi๠compatti, meno rumorosi e producono una quantità  maggiore di aerosol, ma non sono raccomandati per nebulizzare i corticosteroidi. 22
Tutti i nebulizzatori richiedono tempi pi๠lunghi per la preparazione e somministrazione del farmaco rispetto ai pMDIs o DPIs, necessitano di maggiore manutenzione oltre che di una fonte di energia elettrica. 2, 22
Il residuo acquoso che rimane nell'ampolla al termine della nebulizzazione puಠdeterminare la contaminazione dell'apparecchio spesso da parte di germi particolarmente insidiosi come Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus meticillino resistente.
Per questo motivo la pulizia di questi strumenti deve essere effettuata meticolosamente e con regolarità . 25
Paradossalmente ciಠaccade raramente sia a casa che in ospedale e i dati emersi dal GENebu Project mostrano che ben il 60% degli adulti non ha mai ricevuto istruzioni in tal senso dal proprio medico. 26
Un altro limite ਠlo spreco di farmaco dovuto alla produzione di un aerosol polidisperso con una GSD (deviazione geometrica standard) superiore rispetto ai pMDIs o DPIs. 27
Inoltre, la quantità  di farmaco che effettivamente raggiunge i polmoni ਠirrisoria, con notevoli variazioni di performance a seconda dei diversi nebulizzatori utilizzati. 22, 27
CONSIDERAZIONI
I nebulizzatori rappresentano una scelta terapeutica costosa e spesso caratterizzata da una scarsa aderenza e nonostante siano disponibili in commercio diversi modelli, nessuno di essi si avvicina al dispositivo ideale. 22, 27, 28
Le Linee Guida ERS sottolineano come i nebulizzatori continuino ad essere utilizzati in ospedale per la facilità  della somministrazione e per la scarsa collaborazione di cui necessitano da parte del paziente, nonostante il fatto che dovrebbero essere sostituiti dai pMDIs con distanziatore quando necessario, non essendoci vantaggi nell'utilizzo dei nebulizzatori tali da giustificare la spesa che in termini di costo e di tempo essi comportano. 29
PROGRESSI
I nebulizzatori tradizionali sono poco efficienti perchà© erogano il farmaco sia in fase inspiratoria che espiratoria e durante la pausa respiratoria.
Per ridurre lo spreco di farmaco durante l'espirazione sono stati ideati nuovi nebulizzatori alcuni provvisti di un sacchetto di plastica con funzione di serbatoio, altri “migliorati� (enhanced) o “attivati� (actuated) dal respiro.
I nebulizzatori breath-enhanced, attraverso il sistema open vent, consentono un incremento dell'output durante l'inspirazione rispetto a quello generato durante l'espirazione, con conseguente riduzione di spreco di farmaco e tempo necessario per effettuare la nebulizzazione.
Lo spreco di farmaco durante la fase espiratoria puಠessere completamente eliminato se il nebulizzatore si attiva solo durante la fase inspiratoria come accade con i nebulizzatori breayh-actuated. 30, 31, 32
La figura 3 mette i diversi dispositivi a confronto.

Confrontando i nebulizzatori classici, quelli “migliorati� e quelli “attivati� dal respiro, questi ultimi due sono risultati superiori.
In particolare, i nebulizzatori breath-enhanced hanno ridotto il tempo di trattamento, i breath-actuated hanno ridotto lo spreco di farmaco e incrementato la quota di farmaco inalata. 30, 33
Pi๠recenti sono i “mesh nebulizers� (Figura 4) aventi come elemento pi๠importante e innovativo una membrana metallica micro perforata attraverso una tecnologia laser.

Figura 4 - esempi di "mesh nebulizers" commercializzati in Italia
Un attuatore piezoelettrico, controllato da un circuito elettronico, mette in vibrazione la membrana, creando una differenza di pressione fra la camera contenente il farmaco e il nebulizzatore vero e proprio.
Il farmaco allo stato liquido tende a spostarsi verso l'ambiente a pressione minore attraversando i micro fori della membrana e trasformandosi in aerosol, le cui particelle hanno dimensioni determinate dalla sezione dei micro fori stessi (Figura 5). 31

Figura 5 - Principio di funzionamento dei "mesh nebulizers"
La tecnologia mesh ha dimostrato in diverse condizioni, sia in adulti che in bambini, di produrre una quantità  di aerosol maggiore rispetto ai nebulizzatori tradizionali, in conseguenza della particolare modalità  di produzione delle particelle respirabili, della percentuale di dose emessa e del residuo di farmaco rimanente nell'apparecchio. 34
I vantaggi offerti sono molteplici sia in termini di efficacia (basti pensare che le dimensioni delle particelle da inalare sono perfettamente predeterminate, una maggiore quota di farmaco raggiunge le basse vie aeree, con riduzione della deposizione orofaringea e degli effetti collaterali), sia in termini di compliance (portabilità , assenza di rumore, facilità  d'uso).
I limiti di questi apparecchi sono il costo non indifferente e il fatto che non possono nebulizzare farmaci viscosi. 31, 35
La tabella 1 mette a confronto alcuni dei nebulizzatori attualmente in commercio in Italia.
UNO SGUARDO AL FUTURO: I-neb AAD System
Nuovi nebulizzatori, definiti “intelligenti� stanno per arrivare (Figura 6). 36
Essi combinano la tecnologia della membrana forata vibrante con quella AAD (Adaptive Aerosol Delivery).

Figura 6 - Il nuovo Respironics I-neb con tecnologia AAD eroga l'aerosol all'inizio dell'inspirazione
Presentano numerosi vantaggi: minore volume residuo del farmaco, maggiore precisione della dose erogata in quanto si adattano al respiro del paziente senza spreco di farmaco durante l'espirazione, maggiore aderenza alla terapia grazie alla presenza di un segnale visivo, sonoro o vibratorio che informa il paziente della corretta e completa esecuzione della manovra.
Si tratta di apparecchi silenziosi, portatili e ricaricabili, che consentono, tramite una singola piattaforma, la somministrazione di pi๠farmaci.
La novità  pi๠sorprendente e rivoluzionaria ਠla presenza di un chip di memoria che registra e trasmette i dati tramite internet ad un computer consentendo al medico di poter esaminare e monitorare in tempo reale la performance del paziente.
Tramite questo sistema sono possibili anche la prescrizione e l'ordinazione elettronica del farmaco che verrà  spedito a casa dalla farmacia.
I primi studi hanno evidenziato il possibile utilizzo di I- neb AAD System per la somministrazione di α1-antitripsina in pazienti con Fibrosi Cistica (FC).36-39 Un altro studio ha testato questo apparecchio proprio su di un gruppo di pazienti con FC, con un evidente risparmio di tempo ed elevati livelli di compliance. 40
Recentemente, questo dispositivo ਠstato introdotto negli Stati Uniti per la somministrazione di iloprost nel trattamento dell'ipertensione polmonare, ma se risulterà  realmente efficace la sua applicazione potrebbe estendersi al trattamento di tutte le patologie respiratorie. 36, 37

Tabella 1 - Confronto tra diversi nebulizzatori venduti in Italia
EROGATORI DI POLVERE (DPIs Dry-Powder Inhalers)
Gli erogatori di polvere contengono il farmaco sotto forma di finissima polvere all'interno di serbatoi, blisters o capsule gelatinose. 14
Nelle istruzioni all'uso di ogni erogatore ਠprevista una manovra per preparare la singola dose da inalare; il paziente deve poi compiere un'inspirazione rapida e profonda: il flusso interagisce con la resistenza presente all'interno del DPI generando una turbolenza in grado di scindere gli aggregati di polvere in particelle respirabili (<5 μm).
In questo modo ਠil flusso inspiratorio forzato generato dal paziente che “attiva� il dispositivo. 2, 14, 41, 42
Se il paziente non ਠin grado di effettuare un'inspirazione adeguata le particelle non si frantumeranno e si depositeranno nel cavo orale senza raggiungere i polmoni. 43
Molti pazienti, che non sanno che la rapida inalazione dovrebbe cominciare immediatamente, incrementano gradualmente il flusso inspiratorio. Questi pazienti dovrebbero essere correttamente rieducati. 4
Tutti i DPIs hanno una differente resistenza interna ed in generale quelli con una pi๠alta resistenza (Easyhaler) determinano una maggiore deposizione polmonare rispetto a quelli con una resistenza pi๠bassa (Accuhaler e Novolizer). 4, 42, 44
Esistono due tipi principali di DPIs. Quelli con dose singola contengono un apposito spazio dove prima di ogni inalazione va inserita la capsula contenente il farmaco.
I dispositivi multi dose, invece, contengono abbastanza farmaco per molte somministrazioni; ciascuna dose puಠessere pronta per l'uso (il prototipo ਠil Diskus) o da preparare opportunamente (il prototipo ਠil Turbohaler). 45-48
VANTAGGI
Gli erogatori di polvere sono dispositivi sicuri per la terapia inalatoria, efficaci, portatili, non richiedono una fonte di energia o manutenzione particolare se non una regolare pulizia e sono facili da usare, tanto che oltre agli adulti molti bambini tra quelli pi๠grandi li preferiscono ai pMDIs o ai nebulizzatori.
Sono eco-compatibili non contenendo propellenti. Accessorio utile presente nella maggior parte dei DPIs ਠil contatore delle dosi che consente di conoscere la dose somministrata e quelle rimanenti.
Tra i vantaggi, quello pi๠importante nella pratica clinica ਠdi non richiedere coordinazione tra erogazione ed inalazione. 2, 3, 22, 49
SVANTAGGI E CONSIDERAZIONI
Per un adeguato utilizzo degli erogatori di polvere, si deve ricordare che:
1. non sono adatti ai bambini in età  prescolare, poich੠ਠindispensabile generare flussi inspiratori sufficientemente elevati (un'elevata deposizione polmonare del farmaco ਠgarantita solo da un'inspirazione rapida e profonda attraverso il dispositivo); per la stessa ragione non ਠpossibile utilizzarli in pazienti non collaboranti o nei pazienti con ridotta funzionalità  respiratoria e in caso di accesso asmatico medio-grave, soprattutto in età  inferiore ai 10 anni e ancor di pi๠se si utilizzano erogatori di polvere con un'elevata resistenza 41, 42, 49-57;
2. a causa dell'elevato deposito orofaringeo ਠraccomandabile un gargarismo dopo l'inalazione della dose;
3. contenendo il principio attivo in forma di polvere sono sensibili all'umidità  (se il paziente espira all'interno rischia di eliminare il farmaco e di umidificare il foro di uscita al quale cosଠaderiranno le particelle di polvere riducendo l'efficacia dell'inalazione) 2, 14, 47, 49, 58, 59;
4. l'accuratezza di tutta la manovra va verificata periodicamente.
Se si rispettano questi accorgimenti, gli erogatori di polvere rappresentano un ottimo strumento per la somministrazione dei farmaci al bambino asmatico in età  scolare, che necessita di una terapia farmacologica regolare. 49
INALATORI PREDOSATI PRESSURIZZATI (pMDIs Pressurized Metered-Dose Inhalers)
Introdotti nel 1956, gli erogatori di aerosol pressurizzato predosato per uso bronchiale, noti anche come spray predosati, rappresentano gli strumenti maggiormente impiegati nella terapia inalatoria. 2, 3, 60
I pMDIs sono costituiti da una bomboletta pressurizzata all'interno della quale il principio attivo si trova in soluzione o, pi๠spesso, in sospensione con surfattanti, che facilitano la dispersione del principio attivo e consentono la lubrificazione della valvola dosatrice.
Sono presenti, inoltre, propellenti gassosi che danno luogo ad un finissimo spruzzo quando viene aperta la valvola dosatrice e qualche volta migliorano la palatabilità  se aromatizzanti.
A sua volta la bomboletta, rivolta verso il basso, ਠalloggiata in un guscio di plastica; esercitando una pressione sul fondo della bomboletta viene rilasciata nell'ambiente esterno, grazie al propellente, una quantità  predeterminata di farmaco sotto forma di aerosol eterodisperso. 60
Tramite pMDI la deposizione del farmaco a livello delle vie aeree periferiche raggiunge circa il 10-15% della dose erogata, mentre l'80% si deposita a livello dell'orofaringe e il restante 10% ਠtrattenuto nell'inalatore.
La deposizione intrapolmonare del farmaco ਠcondizionata anche dal flusso inspiratorio del soggetto; infatti, a parità  di corretta tecnica inalatoria, bassi flussi inspiratori (<30 l/m) favoriscono maggiormente la deposizione delle particelle nelle vie aeree periferiche. 60, 61
VANTAGGI
Rispetto agli altri sistemi di erogazione, i pMDIs sono caratterizzati dal miglior equilibrio tra costo-tecnica di esecuzione e beneficio terapeutico. 10, 62, 63
I principali vantaggi di tali devices consistono in:
- impiego rapido e abbastanza semplice;
- maneggevolezza e portatilità ;
- ottima qualità  in termini di diametro delle particelle aerosolizzate;
- quantità  esattamente predeterminata di farmaco spruzzato con ogni erogazione, con un'accuratezza superiore agli altri dispositivi per aerosol;
- spesso costi contenuti.2, 60, 64
SVANTAGGI
Nonostante gli innegabili vantaggi, restavano alcuni problemi che rendevano difficile un loro uso ottimale:
- la mancanza di un indicatore della dose residua;
- l'effetto balistico dovuto all'alta velocità  di erogazione (≈120 km/ora), responsabile della deposizione della maggior parte della dose, a causa dell'impatto inerziale, sulla cavità  orale e sulla mucosa delle prime vie respiratorie;
- la necessità  di una perfetta coordinazione fra erogazione ed inalazione, per cui la quota di farmaco effettivamente inalata risultava notevolmente influenzata dalla competenza del paziente, con conseguente difficoltà  soprattutto nelle prime età  pediatriche. 3, 60, 65
SOLUZIONI
Per garantire una maggiore efficacia dei pMDIs e superare gli svantaggi elencati sopra sono stati introdotti gli spaziatori o distanziatori (spacers). 3, 64
Gli spaziatori sono dei serbatoi temporanei di aerosol interposti fra l'erogatore predosato e la bocca del paziente.
Il farmaco viene dapprima spruzzato all'interno del dispositivo e, successivamente, inalato dal paziente: in questo modo non ਠnecessaria una fine coordinazione e il tempo utile per l'inalazione aumenta, facilitando notevolmente la manovra nei soggetti poco collaboranti. àˆ stato calcolato che, all'uscita della valvola dosatrice dei pMDIs, il diametro aeromediano di massa (AMMD) delle particelle aerosoliche ਠdi circa 40 µm, mentre a 10 cm di distanza dalla valvola esso si riduce fino a 2-3 µm, poichà© le particelle di volume maggiore lungo il percorso dello spacer finiscono con il depositarsi sulle pareti dello stesso.
La velocità  delle particelle appena erogate ਠdi 30-50 m/s e decresce rapidamente fino a 10 m/s a 10 cm di distanza dal foro di erogazione. L'importante rallentamento della velocità  delle particelle e la riduzione delle loro dimensioni si traducono in rilevanti vantaggi pratici poichà© aumenta la quota di farmaco che raggiunge i polmoni con riduzione della deposizione orofaringea, minore rischio di assorbimento sistemico e conseguente riduzione di effetti collaterali.
Alcuni distanziatori contengono oltre alla valvola di inspirazione, una valvola di espirazione. In questo caso il bambino potrà  sia inspirare che espirare all'interno dello spacer senza che ciಠcrei problemi.
Tutti questi vantaggi sono particolarmente utili in campo pediatrico.
àˆ comunque molto importante, all'atto della prescrizione del distanziatore, spiegare dettagliatamente il suo uso integrandolo con una dimostrazione pratica e fornendo inoltre tutte le necessarie informazioni per una corretta conservazione e manutenzione dello strumento in particolare per quello che riguarda lavaggio, funzionamento delle valvole, e numero di erogazioni.2, 3, 10, 22, 64, 66-71
La tabella 2 mostra le caratteristiche dei principali distanziatori.

Tabella 2 - Principali distanziatori in commercio in Italia
INNOVAZIONI
Una caratteristica degli spray ਠquella di utilizzare dei propellenti. I vecchi ed inquinanti clorofluorocarburi (CFC) sono stati pi๠recentemente sostituiti dagli idrofluoroalcani (HFA), che oltre ad avere un minor impatto ambientale hanno dimostrato di migliorare alcune caratteristiche dei pMDIs, poichà© riducono la necessità  di una perfetta coordinazione e determinano una pi๠bassa granulometria, aumentando la quota di farmaco che raggiunge i polmoni. 72-75
La riduzione della granulometria poteva comportare un maggiore assorbimento sistemico che nel caso dei corticosteroidi avrebbe potuto interferire con l'asse ipotalamo-ipofisi. In realtà  mettendo a confronto i vecchi e i nuovi propellenti non si ਠverificata con questi ultimi una maggiore soppressione dell'asse neuro endocrino. 2
Altro vantaggio offerto dai nuovi propellenti ਠquello di ridurre l'effetto freon, cioਠquella sensazione di freddo provocata dai CFC a livello laringeo, che era responsabile dell'arresto del respiro. 4
Un'altra utile innovazione ਠstata quella di un contatore di dosi inserito nel pMDI contenente in combinazione fluticasone proprionato/salmeterolo. 76
Il contatore di dosi permette di conoscere con certezza le dosi rimanenti e ciಠrappresenta un indubbio vantaggio perchà© evita che il paziente possa inalare una quantità  di farmaco insufficiente o addirittura assente quando quest'ultimo all'interno del device si ਠesaurito.
Tale sistema porta al superamento dei pi๠o meno validi metodi attuati dal paziente per fare un conteggio grossolano delle dosi rimaste. 22, 77
Ai tradizionali spray predosati si sono aggiunti pMDIs (come Qvar, ciclesonide e Fostair) che emettono particelle ultrafini.
àˆ stato dimostrato che questi, pur non necessitando dello spacer, non solo migliorano la deposizione del farmaco a livello polmonare, ma consentono una deposizione simile quando l'inalazione non risulta profonda e prolungata, elemento invece fondamentale per garantire l'efficacia dei tradizionali pMDIs.
Inoltre, la deposizione orofaringea del farmaco ਠpi๠bassa e la coordinazione non ਠcosଠimportante; infatti, in uno studio, la deposizione polmonare conseguente ad un'attuazione prima e dopo l'inizio dell'inalazione era del 37% e del 50% rispettivamente, in confronto al 60% che si otteneva con una buona coordinazione.
Considerando che la deposizione polmonare con gli altri pMDIs ਠinferiore al 15%, il vantaggio offerto dagli pMDIs che emettono particelle ultrafini sembra davvero notevole. 4, 73, 78, 79
Infine, i pi๠recenti breath-actuated pMDIs (Authohaler), hanno risolto il problema della coordinazione poichਠsi attivano con l'inalazione, con una compliance e una deposizione a livello polmonare superiori rispetto ai convenzionali pMDIs. 31
RESPIMAT: Soft Mist Inhaler
Si tratta di un nuovo dispositivo prodotto dalla Boehringer Ingelheim, in grado di produrre un aerosol sotto forma di finissima nebbia.
Non usa alcun propellente perchà© sfrutta l'energia meccanica sprigionata da una molla che con l'azionamento viene compressa.
L'aerosol viene rilasciato pi๠lentamente con un prolungamento della durata rispetto a quanto accade con un pMDI.
Respimat contenente l'associazione fenoterolo/ipatropio bromide, ha prodotto lo stesso effetto broncodilatatore, ma con una dose cumulativa dimezzata, rispetto al pMDI convenzionale in pazienti asmatici,
Inoltre, studi scintigrafici hanno dimostrato una deposizione polmonare doppia e una deposizione orofaringea ridotta rispetto ai pMDIs.
Il giudizio positivo riscontrato nei soggetti testati fa ben sperare in una maggiore aderenza al trattamento. 31, 80-82
COME SCEGLIERE IL DISPOSITIVO PIà™ ADATTO
Prescrivere il dispositivo pi๠appropriato puಠmigliorare notevolmente il management e la prognosi dell'asma, per questo rappresenta una scelta importante da fare con attenzione.4, 83 Tutti i tipi di apparecchi per aerosol possiedono vantaggi e svantaggi e districarsi in questo labirinto ਠchiaramente difficile.4, 22
Il quadro diventa ancor pi๠vario se si considera che esistono pi๠di 100 combinazioni farmaco-device differenti.
Sebbene tale varietà  aumenta le possibilità  di trovare il dispositivo pi๠adatto per ciascun paziente, la scelta diventa pi๠complessa e puಠanche limitare l'esperienza del medico per ogni dispositivo.
Perciಠpuಠessere pi๠utile per ciascun medico focalizzare l'attenzione su di un numero limitato di devices e migliorare la propria competenza con questi. 14
Uno schema riassuntivo dei punti chiave da valutare per fare una scelta ragionata ਠraffigurato in tabella 3.

Tabella 3
Primo parametro da prendere in considerazione ਠl'età  del paziente. Le Linee Guida SIP, facendo riferimento alle GINA 2006 (recentemente aggiornate), indicano chiaramente che fino ai 6 anni il dispositivo di prima scelta ਠil pMDI con distanziatore, mentre per i bambini che hanno pi๠di 6 anni gli spray predosati sono equivalenti agli erogatori di polvere. In tutte le età  il nebulizzatore viene indicato come dispositivo di seconda scelta (tabella 4). 21, 84

Tabella 4
Anche la British Guideline on the Management of Asthma dà  delle indicazioni sui devices da utilizzare in base all'età . Nei bambini di età  compresa tra i 5 e i 12 anni in caso di esacerbazioni lievi-moderate andrebbero somministrati i β2 agonisti tramite pMDI con spaziatore. Nella stessa fascia di età  in caso di asma stabile lo stesso approccio ਠefficace come il DPI. Nei bambini pi๠piccoli per l'asma acuta moderata l'approccio ritenuto ottimale ਠil β2 agonista somministrato tramite pMDI con spaziatore, anche se meno studi sono disponibili per dare maggiore forza a tale raccomandazione.85
Altro parametro da valutare al fine di una buona scelta del device ਠcostituito dalla situazione clinica del paziente.86 Il pi๠importante requisito ਠche il dispenser scelto sia utilizzato in modo appropriato.13, 22 Molti bambini non usano i loro devices correttamente e conseguentemente ricavano pochi o nulli benefici dal trattamento. Pertanto bisognerebbe focalizzare l'attenzione su quei dispositivi pi๠facili da utilizzare da vari gruppi di bambini, valutando il carico di istruzione richiesto per ottenere una valida competenza tecnica.14 Recenti studi di meta-analisi hanno dimostrato la sostanziale equivalenza clinica tra differenti dispositivi per aerosolterapia, se usati correttamente. Ciಠnon vuol dire che tutti gli apparecchi siano uguali, sicuramente, perà², l'attitudine all'utilizzo corretto del device, alla quale ਠfortemente legata la compliance, ਠun fattore indispensabile per la scelta dello strumento pi๠adatto al singolo paziente. In tal senso molti esperti sono convinti che gli inalatori siano pi๠facili da usare rispetto ai nebulizzatori, ma in realtà  errori nell'uso e nella manutenzione sono frequenti con tutte le tipologie di devices disponibili. Tale evidenza richiede a tutto lo staff medico di spendere pi๠attenzione negli aspetti educativi dell'aerosolterapia.4, 13, 22
Quando tra dispositivi diversi non vi sono sostanziali differenze inerenti l'efficacia, la compliance e la sicurezza allora andrebbe scelto il prodotto pi๠economico tenendo conto anche delle preferenze del paziente, poich੠ciಠha dimostrato migliorare l'aderenza alla terapia.4
La disponibilità  di combinazioni precostituite di farmaci puಠincrementare l'efficacia clinica del trattamento come pure la compliance.86 Uno studio basato su un'analisi spettroscopica condotta con la tecnica laser “Ramanâ€�, ha infatti dimostrato che il corticosteroide fluticasone propinato e il broncodilatatore salmeterolo somministrati con lo stesso spray tendono ad aderire l'uno all'altro in misura maggiore rispetto a quanto accade con la somministrazione individuale. Questo fenomeno fisico sembra facilitare la loro deposizione nelle vie aeree, incrementando a questo livello l'opportunità  di un'interazione sinergica tra i due farmaci, che sarebbe in grado di spiegare la maggiore efficacia dei parametri respiratori ottenuta con i due farmaci somministrati in combinazione piuttosto che separatamente.22 Nell'impossibilità  di somministrare pi๠farmaci in combinazione, ma dovendoli somministrare singolarmente, ਠimportante valutare la possibilità  che il paziente possa utilizzare lo stesso tipo di device. Ciಠrafforzerà  le competenze del paziente e ridurrà  il rischio di confusione possibile qualora debba destreggiarsi tra differenti tecniche inalatorie.86
COSA DICONO LE LINEE GUIDA/COSA ACCADE NELLA PRATICA
Le principali Linee Guida Internazionali sull'asma bronchiale consigliano di iniziare un trattamento farmacologico adeguato, quando la malattia non ਠben controllata, per ridurre e prevenire la flogosi cronica delle vie respiratorie e risolvere gli episodi di riacutizzazione.21, 85 La terapia elettiva ਠquella inalatoria per i vantaggi evidenziati sopra. Le stesse Linee Guida e quelle della SIP considerano lo spray con il distanziatore il metodo elettivo per somministrare i broncodilatatori nelle crisi asmatiche lievi moderate sulla base dei risultati raggiunti da una Revisione Sistematica della Cochrane, che ha riportato come rispetto al nebulizzatore, l'uso degli pMDIs con il distanziatore determina una minore permanenza in Pronto Soccorso, un minor aumento della frequenza cardiaca e una minore ipossia, mentre i test di funzionalità  polmonare risultano equivalenti.21, 84, 85, 87Anche nell'episodio grave di asma il pMDI con il distanziatore ਠda preferire al nebulizzatore per il minor rischio di tachicardia.88 Nonostante tutte le evidenze della letteratura l'abbiano indicata come metodica da preferire, rispetto al nebulizzatore, nel trattamento degli episodi acuti lievi e moderati, la terapia inalatoria con lo spray continua ad essere cosଠpoco utilizzata da essere stata ironicamente definita l'orfano del Pronto Soccorso e dei reparti pediatrici.89 La preferenza data ai nebulizzatori sembra ancora pi๠illogica se si considera che la deposizione a livello polmonare dei farmaci somministrati utilizzando un DPI o pMDI ਠsuperiore a quella assicurata dai nebulizzatori.2, 89, 90
Questo problema interessa anche l'Italia dove prevale nettamente la cultura del nebulizzatore: da un'indagine conoscitiva effettuata nel Veneto e Trentino Alto Adige, risulta come il nebulizzatore venga preferito al distanziatore per trattare l'attacco acuto d'asma da ben il 95% dei reparti pediatrici; un po' meglio sembra andare sul territorio, dove circa 1/3 dei pediatri di famiglia la raccomanda ai propri pazienti.91
Per colmare il gap tra indicazioni della letteratura ed esperienza di ogni giorno, la Commissione Asma della SIAIP ha preparato delle raccomandazioni, basate sulle migliori evidenze disponibili sull'uso dello spray con il distanziatore nel trattamento dell'asma bronchiale dei bambini. Tali linee guida offrono un utile supporto pratico per la scelta e l'utilizzo del device con spacer pi๠adatto al singolo caso. A proposito della scelta del distanziatore la premessa ਠla seguente: “Non ਠpossibile indicare un modello ideale di distanziatore, perchà© sono molte le proprietà  che possono influenzare la deposizione polmonare dell'aerosolâ€�.
I parametri da valutare, infatti, sono molteplici: il volume e la forma dell'apparecchio, la presenza delle cariche elettrostatiche alle pareti (legata al materiale di costruzione), l'entità  dello spazio morto, l'uso della mascherina, il tipo di valvole inserite, le preferenze del paziente e i costi. Giocano un ruolo importante anche le competenze tecniche di chi lo usa, il tipo di respirazione impiegata, il farmaco utilizzato e perfino le caratteristiche dello spray.92
LE VALVOLE
Le valvole oltre ad evitare la reimmissione d'aria nell'apparecchio, trattengono le particelle pi๠grandi, riducendo il rischio di effetti collaterali locali (candidosi orale) e sistemici. Pertanto, le linee guida raccomandano di prescrivere spaziatori muniti di almeno una valvola unidirezionale.92
LO SPAZIO MORTO
Lo spazio morto ਠquella parte del distanziatore comune alla linea inspiratoria ed espiratoria, che rende non disponibile al paziente una parte del medicinale erogato. Di conseguenza, tanto maggiore ਠlo spazio morto tanto pi๠grande sarà  la perdita del medicinale per ogni atto respiratorio.
Tra gli spaziatori disponibili in Italia, il Babyhaler possiede uno spazio morto notevole, di 40 ml, mentre l'Aerochamber e il Fluspacer praticamente ne sono privi.92
USO DELLA MASCHERINA
Le LG della SIP (con riferimento alle GINA 2006) indicano che la mascherina possa essere ancora utilizzata tra i 4 e i 6 anni, ma le pi๠recenti GINA del 2009 suggeriscono di utilizzare distanziatori muniti di maschera esclusivamente nei bambini di età  â‰¤ 4 anni.21, 84 Ciಠਠdeterminato dal fatto che il bambino piccolo non ਠin grado di utilizzare correttamente il boccaglio, ma quando tale competenza venga acquisita (solitamente dopo i 3 anni) ਠbene utilizzare quest'ultimo.2, 14, 85 Diversi studi, infatti, hanno dimostrato la maggiore efficacia del boccaglio, il cui unico accorgimento deve essere quello di sigillare le labbra durante il suo utilizzo. Nel caso in cui si utilizzi la maschera, fondamentale ਠche essa aderisca completamente e in modo confortevole al viso del bambino, poichà© anche impercettibili fessure possono ridurre la quantità  di farmaco che raggiungerà  le vie aeree e pertanto ਠbene preferirne un tipo morbido, come quella del Babyhaler o dell'Aerochamber giallo, che si sono dimostrate meglio tollerate dai piccoli.2, 92-94
LA TECNICA INALATORIA
Le Linee Guida GINA (Global Initiative for Asthma) indicano come, nei bambini che possono utilizzare il distanziatore con il boccaglio, la tecnica inalatoria ottimale sia rappresentata da una lenta espirazione seguita da un profondo lento atto inspiratorio e infine da una pausa respiratoria di circa 10 secondi.21, 92
Queste semplici operazioni vanno eseguite correttamente e non sono fine a se stesse in quanto alla base c'ਠun razionale. La profonda e lenta inspirazione serve, infatti, a prevenire l'impatto inerziale nelle vie aeree superiori, a ridurre le turbolenze del flusso e ottenere una profonda penetrazione nelle vie aeree inferiori. Dopo l'inspirazione, trattenere il fiato consente al farmaco di stabilizzarsi nelle vie aeree.2, 4
In caso il bambino non sia in grado di eseguire questi step si raccomanda di effettuare 5 atti respiratori tranquilli (di pi๠sarebbe inutile, perch੠il tempo in cui il farmaco rimane a disposizione nel distanziatore dopo l'erogazione per un'inalazione ਠdi 5-10 secondi; dopo 10 secondi la dose inalata, depositandosi sulle pareti del distanziatore, si riduce di circa il 50% e dopo 20 secondi del 70-80%).21, 85, 92, 95 Le istruzioni da seguire sono elencate nella tabella 5.
La tecnica inalatoria pi๠adatta al paziente dovrà  essere individuata tenendo conto della sua età  (tanto pi๠piccolo ਠil bambino tanto minore il suo volume corrente tanti pi๠atti respiratori saranno necessari per svuotare la camera) e alla sua effettiva capacità  di collaborazione.92 Mentre non sono state riscontrate differenze di efficacia fra le due diverse tecniche di inalazione con i broncodilatatori, nel caso si debbano somministrare gli steroidi la situazione sembra invece differente, poichà© la tecnica dell'inspirazione profonda consente una maggiore deposizione del farmaco a livello polmonare (con differenze pi๠accentuate nei pazienti pi๠piccoli), una minore deposizione oro-faringea e gastro-intestinale e una minore variabilità  della dose di farmaco che giunge ai polmoni.92, 96

Tabella 5 - Le tecniche inalatorie consigliate92
LE CARICHE ELETTROSTATICHE
Quando si usa un distanziatore costruito con un materiale non conduttore, come la plastica, la presenza di cariche elettrostatiche puಠridurre la quantità  di farmaco inalata e rendere di volta in volta variabile la dose somministrata. Infatti, parte del medicinale spruzzato nello spacer aderisce alle pareti e diventa indisponibile per l'inalazione.
Alcuni dei nuovi distanziatori hanno limitato questo problema, per esempio NebuChamber, Vortex, Fluspacer, OptiChamber e AeroChamber Plus.2, 97
In alternativa ਠpossibile ridurre le cariche elettrostatiche con un'appropriata pulizia immergendo lo spacer in acqua con poche gocce di un detergente ionico (il comune detersivo per lavare i piatti), lasciandolo asciugare da solo, senza strofinarlo con il panno, per 12-24 ore e ripetendo tale procedura una volta a settimana (tabella 6).71, 92, 97

Tabella 6
Il problema delle cariche elettrostatiche non sussiste utilizzando gli apparecchi costruiti in metallo.98 Questi ultimi in bambini di età  compresa tra 6 mesi e 6 anni hanno consentito di inalare una maggiore dose di steroide (39%) rispetto ai distanziatori in plastica non trattati (Babyhaler 28%, Nebuhaler 21%, Aerochamber 19%).99 Inoltre, con gli spaziatori di metallo, l'emivita dell'aerosol all'interno si allunga fino a 30 secondi, intervallo superiore ai 9 secondi che ਠpossibile ottenere con dispositivi di plastica non trattati: per questo motivo con questi ultimi ਠopportuno iniziare l'inalazione del medicinale subito dopo averlo spruzzato nella camera.100 Il fenomeno delle cariche elettrostatiche non sembra rappresentare un problema nel caso della terapia con broncodilatatori, ma sicuramente lo ਠnel caso in cui si debbano somministrare corticosteroidi. In questo caso l'immersione del distanziatore in un detergente liquido ਠutile.101, 102
PROBLEMI PRATICI
Nonostante la disponibilità  e lo sviluppo di farmaci e devices sempre pi๠utili a rendere l'aerosolterapia un'arma vincente nella cura delle patologie respiratorie, la scarsa aderenza vanifica tanti sforzi essendo una delle cause pi๠frequenti di mancata o parziale risposta al trattamento in bambini di qualsiasi età  affetti da asma bronchiale: la compliance, per quanto riguarda i farmaci inalatori, varia dal 30% al 70%.2, 103-105
Nei bambini pi๠piccoli l'uso dello spray con il distanziatore puಠrisultare particolarmente sgradito e il pianto costituire motivo di ulteriore riduzione della quota di farmaco inalata; verificandosi in circa il 38-48% dei pazienti pi๠piccoli, viene spesso accettato, perchà© ritenuto in grado di aumentare l'efficacia della terapia inalatoria.92, 106, 107 Niente di pi๠sbagliato! Infatti, il pianto si caratterizza per una prolungata espirazione e una ispirazione estremamente rapida e violenta, che favorisce l'effetto balistico, tanto da aumentare del 50% la frazione di farmaco che impatta contro l'orofaringe, con una conseguente drammatica riduzione della quota che si deposita a livello polmonare. Per questo ਠraccomandabile che il bambino sia tranquillo durante l'aerosolterapia. àˆ stato giustamente notato come la presenza e l'atteggiamento sereni e rassicuranti dei genitori possano migliorare la compliance del piccolo.2, 92 La necessità  che il paziente sia tranquillo non vuol dire perಠsomministrare l'aerosol durante il sonno perchà©, specie nella fase REM, il respiro ਠpi๠irregolare e pi๠frequenti sono le apnee.108
POSSIBILI SOLUZIONI
Per cercare di incrementare la compliance sono stati proposti nuovi spacers, con un disegno piacevole e con dispositivi (incentivatori), introdotti per stimolare la curiosità  del bambino e “allenarloâ€� a una
tecnica inalatoria corretta. Tuttavia, troppo esigui e persino contraddittori sono ancora gli studi che documentano l'efficacia di questi devices per trarre conclusioni definitive.109-111
DOSAGGIO DEI FARMACI
La tradizione suggeriva fino a pochi anni fa di erogare i farmaci inalatori facendo riferimento alle dosi dell'adulto, riducendole proporzionatamente ai chilogrammi di peso corporeo del bambino. In realtà  à¨ corretto utilizzare dosi di broncodilatatore in spray superiori a quelle cui eravamo abituati in passato. Il numero di spruzzi di salbutamolo da inalare deve essere modulato in base alla gravità  e alla risposta del paziente, variando da 2-4 nelle forme lievi (ripetendo gli spruzzi ogni 20-30'), a 10 spruzzi nelle forme moderate e gravi. Quando non ਠpossibile erogare i β2 agonisti con i distanziatori, si utilizzano i nebulizzatori. Se si usa questa metodica, alte dosi di salbutamolo (0.15 mg/kg/dose) sono efficaci e sicure e possono essere ripetute ogni 20-30 minuti.84, 92
LA COMPETENZA TECNICA DI PAZIENTI E MEDICI
A fronte degli importanti vantaggi che la terapia aerosolica offre ਠdoveroso considerare un aspetto critico che emerge nella pratica di tutti i giorni e cioਠche elemento indispensabile perchà© tale modalità  di somministrazione dei farmaci sia realmente efficace ਠche il paziente la realizzi con una specifica e corretta tecnica inalatoria.13 Tuttavia, questo spesso non accade.112 Gli errori tecnici compiuti dal paziente sono molteplici e frequenti (tabella 7), per cui ਠnecessaria una corretta ed adeguata istruzione, non trascurando di controllare ripetutamente e personalmente l'esecuzione della tecnica inalatoria e correggendo gli errori durante le visite di controllo poichà© una buona competenza tecnica si apprende solo con ripetute sessioni di insegnamento.4, 16, 22, 83, 92, 113, 114

Tabella 7
Istruire il paziente non ਠfacile ma ਠmeglio che cambiare semplicemente il device alla prima difficoltà .4, 22 Tutti i devices richiedono una qualche spiegazione e prescrivere un device al paziente non assicura un suo corretto uso.2 àˆ necessario un nostro cambiamento per essere sicuri che i pazienti effettuino l'aerosol terapia con appropriatezza ed efficacia ed ਠfondamentale far capire l'importanza di una terapia fatta correttamente in primis ai genitori dei nostri piccoli.22, 113
Diversi studi hanno dimostrato le scarse conoscenze teoriche e pratiche di medici, infermieri e specializzandi inerenti l'uso dello spray con il distanziatore. àˆ importante colmare queste gravi lacune perchਠsolo un medico con corrette abilità  teorico-pratiche puಠimpartire un efficace insegnamento ai propri pazienti.5-9, 92, 115
Bibliografia
1. Milanesi E, Romei I, Piacentini G. Aerosolterapia delle basse vie aeree: i presupposti fisiopatologici. PneumologiaPediatrica2003; 12: 23-7.
2. Rubin BK. Air and Soul: The Science and Application of Aerosol Therapy. RESPIRATORY CARE. July 2010; 55 (7) : 911-21.
3. Carboni G, Carta G, Corona GB et al. Aerosolterapia: le indicazioni cliniche. Pneumologia Pediatrica. 2003; 12: 57-62.
4.Chrystyn H, Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when prescribing an inhaler. Primary Care Respiratory Journal (2009) ; 18 (4) : 243-9.
5. Guidry CG, Brown WD, Stogner SW, et al. Incorrect use of metered dose inhalers by medical personnel. Chest 1992; 101:31-3.
6. Hanania NA, Wittman R, Kesten S, et al. Medical personnel's knowledge of and ability to use inhaling devices: metered-dose inhalers, spacing chambers, and breath- actuated dry powder inhalers. Chest 1994; 105:111-6.
7. Kesten S, Zive K, Chapman KR. Pharmacist knowledge and ability to use inhaled medication delivery systems. Chest 1993; 104:1737-42.
8. Lindgren S, Bake B, Larsson S. Clinical consequences of inadequate inhalation technique in asthma therapy. Eur J Respir Dis 1987; 70:93-8.
9. McFadden ER Jr. Improper patient techniques with metered dose inhalers: clinical consequences and solutions to misuse. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:278-82.
10. Terzano C, Mannino F. Aerosol. Caratteristiche, analisi, applicazioni terapeutiche. McGraw Hill Ed 1997.
11. Corsico R. Tecniche di aerosol terapia. In: “trattato Italiano di Allergologia�. Volume 2. Pavia: Selecta Medica ED. 2002; 1115-25.
12. Tiddens HA. Facts and fiction in inhalation therapy. Ital J Pediatr. 2003; 29: 39-43.
13. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines. Chest 2005;127;335-71.
14. Pedersen S, Dubus JC, Crompton G, on behalf of the ADMIT Working Group. The ADMIT series - Issues in Inhalation Therapy. 5) Inhaler selection in children with asthma. Primary Care Respiratory Journal (2010) ; 19 (3) : 209-16.
15. Gelardi M, Mappa L, Fiorella ML, Cassano M. Gli strumenti. Pneumologia Pediatrica 2003; 12: 8-14.
16. Rau JL. The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir Care 2005;200:50 (8) :367-382.
17. Rubin BK, Kelly HW. The impact of drug delivery devices in asthma management. J Respir Dis 2002;4 (Suppl) :S36-S43.
18. Indinnimeo L, de Castro G, Tancredi G et al. Aerosolterapia delle alte vie aeree: le indicazioni cliniche. Pneumologia Pediatrica. 2003; 12: 15-22.
19. Varricchio A, De Lucia A, Tricarico D. Tecniche di terapia inalatoria nelle patologie delle vie aeree superiori (V.A.S.). Pneumorama 36/X/3-2004.23-7.
20. La Rosa Mario, Miraglia Del Giudice M. La terapia inalatoria in pediatria. Pneumologia Pediatrica. 2003; 12: 28-35.
21. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2009. www.ginasthma.com
22. Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the Physician. ACTA BIOMED 2007; 78: 233-45.
23. Lowenthal D, Kattan M. Facemasks versus mouthpieces for aerosol treatment of asthmatic children. Pediatr Pulmonol 1992;14 (3) :192-6.
24. Neuman SP, Clark AR, Talee N, Clarke SW. Lung deposition of 5 mg Intal from a pressurizated metered
dose inhaler assessed by radiotracer technique. Int J Pharm 1991; 74: 203-208.
25. BerlinskiA, WaldrepJC. Nebulized drug admixtures: effect on aerosol characteristics and albuterol output. J Aerosol Med 2006; 19: 484-90.
26. Melani AS, Sestini P, Aiolfi S, Barbato N, Canessa P, De Angelis G, Zanchetta D, De Tullio R, Cinti C, Neri M, on be half of the Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Educational Group. Home nebulizer use and maintenance in Italy. Eur Respir J 2001; 18: 758-63.
27. Hess D, Fisher D, Williams P et al. Medication Nebulizer Performance: Effects Of Diluent Volume, Nebulizer Flow, and Nebulizer Brand. Chest 1996;110;498-505.
28. Rubin BK. Nebulizer therapy for children: the device-patient interface. Respir Care 2002;47 (11) :1314-9.
29. ERS Task Force: European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. ERJ 2001; 18: 228-42.
30. Leung K, LoucaE, Coates AL. Comparison of Breath-Enhanced to Breath-Actuated Nebulizers for Rate, Consistency, and Efficiency. Chest 2004;126;1619-27.
31. Hess DR. Aerosol Delivery Devices in the Treatment of Asthma. RESPIRATORY CARE 2008;53 (6) :699 -723.
32. Hess DR, Myers TR, Rau JL with a Foreword by
Sam Giordano, Executive DirectorAmerican Association for Respiratory Care. A Guide to Aerosol Delivery Devices For Respiratory Therapists. 2007.
33. Rau JL, Ari A and Restrepo RD. Performance Comparison of Nebulizer Designs: Constant-Output, Breath-Enhanced, and Dosimetric. Respir Care 2004;49 (2) :174-9.
34. Ari A, Atalay OT, Harwood R et al. Influence of Nebulizer Type, Position, and Bias Flow onAerosol Drug Delivery in Simulated Pediatric and Adult Lung ModelsDuring Mechanical Ventilation. Respir Care 2010;55 (7) :845-51.
35.Lass JS, Sant A, Knoch M. New advances in aerosolised drug delivery: vibrating membrane nebuliser technology. Expert opin Drug Deliv 2006 Sep;3 (5) :693-702.
36. Dhand R. Intelligent Nebulizers in the Age of the Internet:The I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) System. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY.2010; 23 (1) : iii-v.
37. Denyer J, Dyche T. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology:Past, Present, and Future. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY. 2010; 23 (1) :S1-S10.
38. Denyer J, Prince I, Dixon E et al. Evaluation of the Target Inhalation Mode (TIM) Breathing Maneuver in Simulated Nebulizer Therapyin Patients with Cystic Fibrosis. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY. 2010; 23 (1) : S29-S36.
39. Geller DE, Kesser KC. The I-neb Adaptive Aerosol Delivery System EnhancesDelivery of a1-Antitrypsin with Controlled Inhalation. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY. 2010; 23 (1) : S55-S59.
40. Denyer J, Black A, Nikander K et al. Domiciliary Experience of the Target Inhalation Mode (TIM) Breathing Maneuver in Patients with Cystic Fibrosis. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY. 2010; 23 (1) : S45-54.
41. Pedersen S, Hansen R, Fuglsang G. Influence of inspiratory flow rate upon the effect of a Turbuhaler. Archives of Disease in Childhood 1990; 65: 308-19.
42. Chrystyn H. Is inhalation rate important for dry powder inhalers? Using the In-Check Dial to identify these rates. Resp Med 2003;97:181-7.
43. Everard ML, Devadason SG, Le Souef PN. Flow early in the inspiratory manoeuvre affects the aerosol particle size distribution from a Turbuhaler. Respir Med 1997;91 (10) :624-8.
44. Svartengren K, Lindestad P, Svartengren M, Philipson, Bylin G and Camner P. Added external resistance reduces oropharyngeal deposition and increases lung deposition of aerosol particles in asthmatics. Am J RespirCrit Care Med 1995;152:32-7.
45. Brindley A, Sumby BS, Smith IJ, Prime D, Haywood PA, Grant AC. Design, manufacture and dose consistency of the Serevent Diskus inhaler. Pharm Technol Eur 1995; 7: 14-22.
46. WetterlinK. Turbuhaler: a new powder inhaler for administration of drugs to the airways. Pharm Res 1988; 5: 506-8.
47. Fuller R. The Diskus: a new multi-dose powder device. Efficacy and comparison with Turbuhaler. J Aerosol Med 1995; 8: S11-S17.
48. Chrystyn H. The DiskusTM: a review of its position among dry powder inhaler devices. Int J ClinPract. June 2007, 61, 6, 1022-36.
49. Battistini E. Erogatori di polvere. Pneumologia Pediatrica 2003; 12: 49-56.
50. Broeders ME, Molema J, Vermue NA, Folgering HTM. Peak inspiratory flow rate and slope of the inhalation profiles in dry powder inhalers. Eur Respir J 2001; 18:780-3.
51. Pedersen S. Inhaler use in children with asthma. Dan Med Bull 1987;34:234-49.
52. Brown PH, Ning AC, Greening AP, et al. Peak inspiratory flow through Turbuhaler in acute asthma. EurRespir J 1995;8:1940-1.
53. Clark AR, Hollingworth AM. The relationship between powder inhaler resistance and peak inspiratory conditions in healthy volunteers: implications for in vitro testing. J Aerosol Med 1993; 6: 99-110.
54. Srichana T, Martin GP, Marriott C. Dry powder inhalers: the influence of device resistance and powder formulation on drug and lactose deposition in vitro. Eur J Pharm Sci 1998; 7: 73-80.
55. Tarsin WY, Pearson SB, Assi KH, Chrystyn H. Emitted dose estimates from Seretide Diskusans Symbicort Turbuhaler following inhalation by severe asthmatics. Int J Phar 2006; 316: 131-7.
56. Pedersen S, Steffensen G. Fenoterol powder inhaler technique in children: influence of respiratory flow rate and breath-holding. Eur J Respir Dis 1986;68:207-14.
57. Pedersen S, Frost L, Arnfred T. Errors in inhalation techniques and efficiency in inhaler use in asthmatic children. Allergy 1986;41:118-24.
58. Borgstrom L, Asking L, Lipniunas P. An in vivo and in vitro comparison of two powder inhalers following storage at hot/humid conditions. J Aerosol Med 2005; 18: 304-10.
59. Robbins RA, Thomas AR, Proctor LM, Hoyt JC, Hayden JM. Heat decreases formoterol delivery. Chest 2005; 128: 4036-40.
60. Miraglia Del Giudice M, Decimo F, Capristo C. La terapia inalatoria in pediatria: pMDI. Pneumologia Pediatrica 2003; 12: 36-42.
61. Pauwels R, Newman S, Borgstrom L. Airway deposition and airway effects of antiasthma drugs delivered from metered-dose inhalers. Eur Respir J 1997; 109: 2127-38.
62. Ram FS, Wright J, Brocklebank D, White JE. Systematic review of clinical effectiveness of pressurised
metered dose inhalers versus other hand held inhaler devices for delivering beta (2) agonists bronchodilators in asthma. BMJ 2001; 323: 901-5.
63. Brocklebank D, Wright J, Cates C. Systematic review of clinical effectiveness of pressurised metered dose inhalers versus other hand held inhaler devices for delivering corticosteroids in asthma. BMJ 2001; 323: 896-900.
64. Newman SP. Principles of metered-dose inhaler design. Respir Care 2005;50:1177-90.
65. Hess DR. Metered dose inhalers and dry powder inhalers in aerosol therapy. Respir Care 2005;50:1376-82.
66. O'Callaghan C, Barry P. Spacer devices in the treatment of asthma. BMJ 1997; 314: 1061-1062.
67. Prahl P, Jensen T. Decreased adreno-cortical suppression utilizing the Nebuhaler for inhalation of steroid aerosols. Clin Allergy 1987;17:393-8.
68.Salzman GA, Pyszczynsky DR. Oropharingeal candidiasis in patient treated with beclomethasone dipropionate delivered by metered-dose inhaler alone and with Aerochamber. J Allergy Clin Immunol 1988;81:424-8.
69. Newman SP, Clark AR, Talaee N, Clarke SW. Pressurized aerosol deposition in the human lung with and without an open spacer device. Thorax 1989; 44: 706-710.
70. O'Callaghan C. Delivery systems: the science. Pediatr Pulmonol 1997;15:51-4.
71. Novembre E, Monaco MG, Mori F, Calogero C. Gli spaziatori nel trattamento dell'asma bronchiale del bambino. Pneumologia Pediatrica 2003; 12: 43-8.
72. Leach CL, Davidson PJ, Boudreau RJ. Improved air way targeting with the CFC-free HFA-beclomethasone metered-dose inhaler compared with CFC-beclomethasone. Eur Respir J 1998; 12: 1346-53.
73. Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Lung deposition of hydrofuoroalkane-134a beclomethasone is greater than the of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon beclomethasone: a cross-over study in healthy volunteers. Chest 2002; 122: 510-6.
74. Menzies D, Nair A, Hopkinson P, McFarlane L, Lipworth BJ. Differential anti-inflammatory effects of large and small particle size inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 2007; 62: 661-7.
75. Janssens HM, de Jongste JC, Hop WC, Tiddens HA. Extra- fine particles improve lung delivery of inhaled steroids in infants: a study in an upper airway model. Chest 2003; 123: 2083-8.
76. Sheth K, Wasserman RL, Lincourt WR, Locantore NW, Carranza-Rosenzweig J, Crim C. Fluticasone propionate/ salmeterol hydrofluoroalkane via metered-dose inhaler with integrated dose counter: performance and patient satisfaction. Int J Clin Pract 2006; 60: 1218-24.
77. Rubin BK, Durotoye L. How do patients determine that their metered-dose is empty? Chest 2004; 126: 1134-7.
78. Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of beta-2 agonist particle size. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1497-504.
79. Vanden Burgt JA, Busse WW, Martin RJ et al. Efficacy and safety overview of a new inhaled corticosteroid, QVAR (hydrofluoroalkane-beclomethasoneextrafine inhalation aerosol), in asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1209-26.
80. Geller DE. New liquid aerosol generation devices: systems that force pressurized liquids through nozzles. Respir Care 2002 Dec;47 (12) :1392-404; discussion 1404-5.
81. Hodder R, Price D. Patient preferences for inhaler devices in chronicobstructive pulmonary disease: experience with Respimat® Soft Mist™ Inhaler. International Journal of COPD 2009.4:381-90.
82.Brand P, Hederer B, Austen G et al. Higher lung deposition with Respimat®Soft Mist™ Inhaler than HFA-MDIin COPD patients with poor technique. International Journal of COPD 2008:3 (4) 763-70.
83. Child F, Davies S, Clayton S, Fryer AA, Lenney W. Inhaler devices for asthma: do we follow the guidelines? Arch Dis Child 2002;86:176-9.
84. Linea Guida SIP. GESTIONE DELL'ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA' PEDIATRICA. Indinnimeo L, Barbato A, Cutrera R et al. AP Maggio 2008
85. British thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. May 2008 Revised June 2009 n.101. www.sign.ac.uk
86. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-BasedGuidelines.Chest2005;127;335-71.
87. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Review). The Cochrane Library. Issue 2, 2006.
88. Sannier N, Timsit S, Cojocaru B, Leis A. Metered-dose inhaler with spacer vs nebulization for severe and potentially severe acute asthma treatment in the Pediatric Emergency Department. Arch Pediatr 2006; 13 (3) :238-44.
89. Tien I, Dorfman D, Kastner B, Bauchn r H. Metered-Dose Inhaler. The Emergency Department Orphan. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:1335-39.
90. Devadason SG, Everard ML, MacEarlan C et al. Lung deposition from the Turbuhaler® in children with cystic fibrosis. Eur Respir J 1997; 10: 2023-8.
91. Radzik D, Peroni DG, Pescollderung L, Piacentini GL, Chatzmichail A, Boner AL. Nebulizers or pressurized metered- dose inhalers in the treatment of asthma exacerbations. Allergy Asthma Proc 2005;26:207-9.
92. Linee Guida pratiche basate sull'evidenza sull'uso dei distanziatori nel trattamento dell'asma bronchiale infantile edizione 2008. Commissione Asma della Società  Italiana di Allergologia ed Immunologia Pediatrica. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica. 01/2008. 22-40.
93. Inhalation devices. CMAJ 2005;13:S39-S45.
94. Hayden JT, Smith N. Woolf DA, Barry PW, O'Callaghan C. A randomized crossover trial of face mask efficacy. Arch Dis Child 2004;89:72.
95. Barry PW, Robertson CF, O'Callaghan C. Optimum use of a spacer device. Arch Dis Child 1993;69:693-4.
96. Roller CM, Zhang G, Troedson RG, Leach CL, Le Souef PN. Spacer inhalation technique and deposition of extrafine aerosol in asthmatic children. Eur Resp J 2007;29:299-306.
97. Chuffart AA, Sennhauser FH, Wildhaber JH. Factors affecting the efficiency of aerosol therapy with pressurised metered-dose inhalers through plastic spacers. Swiss Med Wkly 2001;131:14-8.
98. Kenyon CJ, Thorsson L, Borgstrom L, Newman SP. The effects of static charge in spacer devices on glucocorticosteroid aerosol deposition in asthmatic patients. Eur Respir J 1998;11:606-10.
99. Bisgaard H, Anhoi J, Klug B, Berg E. A non-electrostatic spacer for aerosol delivery. Arch Dis Child 1995;73:226-30.
100. Bisgaard H. A metal aerosol holding chamber devised for young children with asthma. Eur Respir J 1995;8:856-60.
101. Dompeling E, Oudesluys-Murphy, Janssens HM, Hop W, Brinkman JG, Sukhai RN, et al. Randomised controlled study of clinical efficacy of spacer therapy in asthma with regard to electrostatic charge. Arch Dis Child 2001;84:178-82.
102. Janssens HM, Heijnen EMEW, de Jong VM, Hop WCJ, Holland WPJ, de Jongste JC, et al. Aerosol delivery from spacers in wheezy infants: a daily life study. Eur Respir J 2000;16:850-6.
103. Dekker FW, Dieleman FE, Kaptei AA, Mulder JD. Compliance with pulmonary medication in general practice. Eur Respir J 1993;6:886-90.
104. Gibson NA, Ferguson AE, Aitchison TC, Paton JY. Compliance with inhaled asthma medication in preschool children. Thorax 1995;50:1274-9.
105. Celano M, Geller RJ, Phillips KM, Ziman R. Treatment adherence among low-income children with asthma. J Pediatr Psychol 1998; 23:345-9.
106. Iles R, Lister P, Edmunds AT. Crying significantly reduces absorption of aerosolized drug in infants. Arch Dis Child 1999;81:163-5.
107. Marguet C, Couderc L, Le Roux P. Inhalation treatment: errors in application and difficulties in acceptance of the devices are frequent in wheezy infants and young children. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:224-30.
108. Esposito Festen J, Ijssejstijn H, Hop W. Aerosol therapy by pressured metered-dose inhaler spacer in sleeping young children: to do or not to do? Chest 2006;130:487-92.
109. Watt PM, Clements B, Devadason SG, Chaney GM. Funhaler spacer: improving adherence without compromising delivery. Arch Dis Child 2003;88:579-81.
110. Chaney G, Clements B, Landau L, Bulsara M, Watt P. A new asthma spacer device to improve compliance in children: a pilot study. Respirology 2004;9:499-506
111. Burgess SW, Sly P, Cooper DM, Devadason SG. Novel spacer device does not improve adherence in childhood asthma. Pediatr Pulmonol 2007;42: 736-9.
112. Kamps AW, van Ewijk B, Roorda RJ, et al. Poor inhalation technique, even after inhalation instructions, in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000; 29:39-42.
113. Giraud V and Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Resp J 2002;19:246-51.
114. Al-Showair RAM, Pearson SB, Chrystyn H. The potential of a 2tone trainer to help patients use their metered-dose inhalers. Chest 2007;131:1776-82.
115. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient education. Respir Care 2005; 50: 1360-74.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Le criopirinopatie o CAPS (cryopin-associated periodic syndromes) sono un gruppo di patologie, rare, che rientrano nelle sindromi autoinfiammatorie, caratterizzate da attacchi ricorrenti di infiammazione sistemica, con coinvolgimento di diversi tessuti, in particolar modo cute e articolazioni. Sono stati identificati tre fenotipi clinici: la FCAS, la MWS e la CINCA. Le basi immunologiche delle sindromi autoinfiammatorie, e quindi anche delle CAPS, risiedono in difetti a carico dell'immunità  innata, senza alterazioni a carico dell'immunità  adattativa e di conseguenza senza produzione di autoanticorpi. L'immunità  innata ਠla nostra prima linea di difesa nei confronti degli agenti patogeni e di altri segnali, e il loro riconoscimento avviene tramite una serie di recettori, ovvero i Toll like Receptors, espressi sia come proteine di membrana che solubili, e alcune proteine citoplasmatiche quali i NOD-like Receptors (NLRs). Attualmente sono state scoperte 3 famiglie di NLRs: 1) i recettori NOD; 2) il dominio NATCH, la sequenza ricca di leucina, dominio pirinico (NLRPs) ; 3) le proteine che inibiscono l'apoptosi neuronale (NAIPs). La seconda famiglia, NLRPs, ਠquella pi๠numerosa e pi๠coinvolta nella fisiopatologia delle CAPS. Le proteine NLPRs 1, 2 e 3 partecipano alla formazione di un complesso proteico definito inflammasoma. NLRP3, ਠcodificata dal gene NLRP3 o CIAS1, e interagisce con altre proteine intracellulari per costituire l'inflammasoma. Quest'ultimo risulta costituito oltre che dalla proteina NLRP3, anche dalla ASC (apoptosis-associated specklike protein with a caspase recruitment domain), dalla procaspasi 1 e, in alcuni casi, da CARDINAL e, l'oligomerizzazione di questo complesso gioca un ruolo chiave nella risposta infiammatoria attraverso il clivaggio e la successiva attivazione della caspasi 1, una proteasi deputata, a sua volta, al clivaggio della pro IL1β a IL-1β [1].

Fig. 1- Attivazione dell'inflammasoma NLRP3 e effetti sistemici dell'IL-1β
La IL-1β ਠuna citochina pro infiammatoria dotata di effetti pleiotropici, prodotta principalmente dalle cellule della linea mieloide. La sua attività  à¨ regolata dall' IL-1Ra, recettore antagonista dell'IL-1β. Un importante prova del ruolo cruciale svolto da IL-1β nelle CAPS ਠproprio l'efficacia dei farmaci anti-IL-1β (anakinra, rilonacept e canakinumab) nel trattamento di queste patologie.
Normalmente NLRP3 si trova in uno stato inattivo all'interno del citoplasma della cellula, attivandosi solo dopo l'interazione con alcuni PAMPs (Pathogen-Associated Molecular Patterns) quali, il muramil dipeptide batterico, RNA batterico o virale, oppure dopo interazione con i cosiddetti DAMPs (Danger-Associated Molecular Patterns) come l'ATP, riduzione dei livelli intracitoplasmatici di potassio, cristalli di urato, raggi ultravioletti ecc.
Il meccanismo attraverso cui le mutazioni di NLRP3 (CIAS1) provocano l'insorgenza delle CAPS non ਠcompletamente chiarito. Probabilmente queste mutazioni causano un guadagno di funzione della proteina che risulta costitutivamente attivata [2]. Anche il ruolo del freddo, trigger per eccellenza di queste patologie, rimane sconosciuto.
FCAS (Familial cold autoinflammatory syndrome)
Descritta per la prima volta nel 1940, e conosciuta anche come Orticaria Familiare da freddo, la FCAS ਠconsiderata la CAPS con fenotipo pi๠lieve. Le caratteristiche cliniche consistono in episodi ricorrenti di febbre (o pi๠frequentemente febbricola), rash e artralgie, scatenati dall'esposizione alle basse temperature. Sintomi di accompagnamento possono essere dolori muscolari, congiuntivite, sudorazione profusa, cefalea, nausea e sonnolenza. In genere i sintomi insorgono dopo 1-2 ore dall'esposizione a basse temperature e, normalmente, durano meno di 24 ore. L'insorgenza dei sintomi risale normalmente ai primi mesi di vita. Gli esami di laboratorio eseguiti durante l'episodio acuto mostrano in genere leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi. L'amiloidosi renale non ਠun'evenienza frequente nella FCAS, a differenza delle altre CAPS. La modalità  di trasmissione della FCAS ਠautosomica dominante.
Sindrome di Muckle-Wells (MWS)
Questa criopirinopatia ਠcaratterizzata da episodi febbrili ricorrenti, che talvolta possono mancare, e rash, associati a manifestazioni oculari e articolari, non scatenati dal freddo. Il grado di gravità  delle manifestazioni articolari ਠvariabile, potendo includere lievi artralgie, fino a distruzione articolare. Il coinvolgimento neurologico, sebbene raro, puಠesprimersi sotto forma di cefalea o anche papilledema. Molto comune invece (70% dei casi), ਠla presenza di un certo grado di sordità  di tipo percettivo, ad insorgenza precoce, nella prima infanzia, di cui non si conosce la genesi. A differenza della FCAS, l'amiloidosi rimane una complicanza temibile che occorre nel 25% dei casi; come nella FCAS invece, gli esami di laboratorio mostrano una leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi.
Chronic Infantile Neurological Cutaneous Articular syndrome/Neonatal-Onset Multisystemic Inflammatory Disease (CINCA/NOMID)
CINCA (NOMID) ਠla cripirinopatia associata allo spettro clinico pi๠severo. L'esordio ਠalla nascita o durante la prima infanzia, con possibile prematurità . La sintomatologia ਠin genere caratterizzata da rash, di entità  variabile da soggetto a soggetto, manifestazioni oculari, articolari e sordità  di percezione. Anche lo spettro delle manifestazioni articolari ਠvariabile, potendo andare da modeste artralgie associate a gonfiore, senza versamento articolare, fino ad artropatie severe con ipetrofia della rotula e dell'epifisi delle ossa lunghe. La febbre puಠessere intermittente o assente in alcuni casi. Il coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale (SNC) ਠpresente in quasi tutti i pazienti e consiste in una meningite cronica, asettica con presenza di infiltrato di cellule polimorfonucleate (PMN) nel liquor; cefalea, vomito e papilledema sono frequenti e sono conseguenza di una aumentata pressione intracranica. I pazienti possono avere macrocrania, bozze frontali prominenti e naso a sella. E' possibile inoltre un certo grado di ritardo cognitivo. Le indagini neuro radiologiche possono mettere in evidenza una moderata dilatazione dei ventricoli o enhancement delle leptomeningi alla RM dopo somministrazione di gadolinio. I sintomi oculari consistono, in circa il 50% dei casi, in uveite anteriore e, nel 20% dei casi in uveite posteriore.
Il rischio di sviluppare amiloidosi sistemica aumenta con l'età . La leucocitosi neutrofila e l'aumento degli indici di flogosi possono essere persistenti, anche al di fuori dell'attacco acuto.
Terapia
Ad oggi si conoscono almeno tre diverse possibilità  terapeutiche, in grado di indurre la remissione clinica e laboratoristica nei pazienti affetti da criopirinopatia. L' Anakinra, rappresenta la forma ricombinante dell'antagonista endogeno del recettore dell' IL-1àŸ, agisce inibendo il legame della IL-1 àŸ al suo recettore, ha una emivita di 4-6 ore e viene somministrato giornalmente; il Rilonacept, ਠuna proteina di fusione, previene il legane della IL-1 àŸ al suo recettore, ha una emivita di 8.5-9 giorni e viene somministrato 1 volta a settimana; il Canakinumab ਠun anticorpo monoclonale completamente umano che lega in modo selettivo l'IL-1 àŸ, neutralizzandone l'attività . Si lega in modo specifico all' IL-1 àŸ, inibendone gli eventi a valle del segnale proinfiammatorio, inclusi l' ulteriore produzione di IL-1 àŸ, l'attivazione della criopirina, l'elevazione delle proteine di fase acuta (in particolare PCR e SAA) e la mobilizzazione delle cellule infiammatorie. Pertanto il legame prolungato ed estremamente selettivo del Canakinumab con l' IL-1 àŸ neutralizza la sua azione e “spegneâ€� i sintomi dell'infiammazione. Inoltre l'alta affinità  di legame del Canakinumab all' IL-1 àŸ e la lunga emivita di 21-28 giorni, permettono che il farmaco sia somministrato ad intervalli di tempo pari a 8 settimane. La somministrazione avviene per via sottocutanea alla dose di 150 mg (oppure 2 mg/Kg nei bambini o pazienti con peso < 40 Kg). Dai dati riportati in letteratura, particolare attenzione si sta rivolgendo quindi al Canakinumab, per la sua efficacia nonchà© per la sua tollerabilità . Uno dei primi studi che ha dimostrato la capacità  del Canakinumab nell'indurre una sostanziale remissione clinica nei pazienti affetti da criopirinopatia, ਠquello di Deshner et al, nel corso del quale sono stati arruolati 34 pazienti, di cui 27 adulti e 7 pazienti pediatrici. Al termine dello studio, la remissione era stata indotta in 25/27 dei pazienti adulti e in 6/7 nel gruppo pediatrico. Il secondo studio riportato ਠquello di Lachmann et al, che si compone di tre parti e nel quale sono stati arruolati 35 pazienti. Nella prima parte dello studio in 34/35 pazienti (97 %) si ਠosservata una risposta completa al Canakinumab. Ben 31 pazienti sono stati successivamente arruolati nella seconda fase dello studio, 15 pazienti hanno ricevuto in maniera continua il Canakinumab, mentre 16 pazienti hanno ricevuto il placebo. Al termine di questa seconda fase, la mediana dei valori di PCR e SAA era nella norma nei pazienti che avevano ricevuto il Canakinumab rispetto al gruppo placebo. Dei 31 pazienti, 28 (90 %) hanno completato la fase III dello studio, mantenendo la remissione clinica e laboratoristica (Figura 2 e 3).

Fig. 2

Fig. 3
Solo due eventi avversi sono stati segnalati: una urosepsi ed un episodio di vertigine. L'azione terapeutica prolungata e la bassa incidenza di reazioni avverse nel sito di iniezione, conferiscono dei vantaggi nell'uso del Canakinumab rispetto ad Anakinra e Rilonacept, ai quali spesso si associa una scarsa compliance e quindi ridotta efficacia terapeutica.
Ad oggi non esistono trattamenti efficaci a lungo termine per le CAPS. Quindi la terapia ਠfocalizzata su due obiettivi: il controllo degli attacchi acuti auto infiammatori e la gestione delle complicanze a lungo termine. Il Gruppo di Reumatologia Pediatrica Italiano, in atto, sta cercando di fornire un approccio condiviso volto a razionalizzare le variazioni della dose o della frequenza di somministrazione del Canakinumab nei soggetti con criopirinopatia.
Bibliografia
1) The Emerging Role of Interleukin-1_ in Autoinflammatory Diseases. Helen J. Lachmann, 1 Pierre Quartier, Alexander So, and Philip N. Hawkins. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 63, No. 2, February 2011, pp 314-324
2) Dowds TA et al. (2004). Cryopyrin-induced interleukin 1β secretion in monocytic cells: enhanced activity of disease-associated mutants and requirement for ASC. J Biol Chem 279: 21924-21928
3) Jasmin B Kuemmerle-Deschner et al. Canakinumab (ACZ885, a fully human IgG1 anti-IL-1beta mAb) induces sustained remission in pediatric patients with cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS).Arthritis Research & Therapy 2011, 13:R34.
4) Helen J Lachmann et al. Use of Canakinumab in the Cryopyrin-Associated Periodic Syndrome. N Engl J Med 2009;360:2416-25.
5) Helen J Lachmann et al. The Emerging Role of Interleukin-1 in Autoinflammatory Diseases. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 63, No. 2, February 2011, pp 314-324.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Introduzione
L'angioedema o orticaria profonda ਠuna sindrome clinica caratterizzata da edema acuto e transitorio dei tessuti sottocutanei e sottomucosi. Si considerino sinonimi i termini: edema angioneurotico, edema di Quincke e dermatosi angioneurotica (questi ultimi con specifico riferimento al coinvolgimento del SNC cui un tempo veniva attribuita la genesi di tale fenomeno).
Clinicamente l'angioedema appare come una tumefazione fissa, incolore, non pruriginosa, che puಠgenerare una sensazione di tensione cutanea anche di tipo doloroso. L'angioedema scompare spontaneamente in 2-3 giorni senza lasciare sequele. Puಠrecidivare. Le sedi pi๠comunemente interessate sono: il volto (guance, palpebre, labbra), il collo, lo scroto, la radice degli arti. L'interessamento del tratto gastro-enterico, con sintomi quali addominalgia acuta e/o diarrea costituisce un segno caratteristico, che puಠcondurre alla diagnosi. La complicanza pi๠temibile ਠsenz'altro l'interessamento della mucosa laringea (angioedema della glottide) con conseguente dispnea inspiratoria acuta e necessità  di tempestiva intubazione. L'evento ultimo che conduce alla formazione di angioedema ਠun aumento della permeabilità  capillare con conseguente passaggio di liquido nel LEC (liquido extracellulare) ed evidente edema del tessuto sottocutaneo e sottomucoso.
Alla base di tale aumento della permeabilità  vascolare si riconoscono diversi meccanismi patogenetici [1]. Esistono forme allergiche o istaminiche, e forme non istaminiche, che caratteristicamente non rispondo alla terapia con anti-H1. Queste ultime comprendono gli edemi angioneurotici ereditari, gli edemi angioneurotici acquisiti e gli angioedemi indotti da farmaci.
Nelle forme allergiche l'angioedema, IgE mediato, si puಠassociare ad orticaria, a rinocongiuntivite o ad asma. In presenza di altro interessamento d'organo (tratto gastro enterico, apparato respiratorio…) l'angioedema puಠcomporre un quadro di anafilassi.
Gli angioedemi non istaminici riconoscono invece un meccanismo patogenetico che coinvolge il sistema delle Chinine: bradichinina (BK) e callidina (KD). BK e KD sono peptidi vasodilatatori il cui accumulo a livello endoteliale comporta un'aumentata permeabilità  capillare e una conseguente formazione di edema circostante.
Gli edemi angioneurotici ereditari non sono associati a orticaria, compaiono nell'epoca adolescenziale e sono scatenati da traumatismi minimi, infezioni, interventi chirurgici, stress, assunzione di alcool. Il tipo 1 (85% dei casi) ਠdeterminato da un deficit quantitativo dell'esterasi C1 inibitore (C1INH) ; il tipo 2 ਠlegato a un deficit funzionale dell'esterasi C1inibitore, con un valore sierico normale o aumentato. Il tipo 3 si conosce dal 2000 circa ad opera di Bork [2] e colpisce prevalentemente il sesso femminile, con manifestazioni a carico del volto e della lingua; il dosaggio del C1INH risulta essere nella norma. Pare che il meccanismo alla base sia scatenato dagli estrogeni, tale per cui le manifestazioni sono pi๠frequenti in caso di gravidanza, assunzione di estrogeni in menopausa o a scopo contraccettivo. [3]
Gli angioedemi angioneurotici acquisiti risultano molto pi๠rari. [1, 4] Si presentano in corso di malattie ematologiche, quali sondromi linfoproliferative B, gammapatie monoclonali o anche in corso di vasculiti, malattie autoimmuni, neoplasie solide e infezioni.
Gli angioedemi indotti da farmaci sottendono meccanismi non immunoallergici, ma farmacologici. I trattamenti in causa sono rappresentati dagli inibitori degli enzimi di conversione, dagli antagonisti dell'angiotensina 2 e dagli antiinfiammatori non steroidei.
Casi Clinici
Presentiamo tre casi clinici di pazienti pediatrici affetti da angioedema non istamino-dipendente.
Antonio ਠu bambino cinese che giunge alla nostra attenzione all'età  di 7 anni e 6/12 per la comparsa di rash cutaneo pruriginoso caratterizzato da macchie brunastre, fisse, non responsivo alla terapia antiistaminica e steroidea, associato ad angioedema dolente a polsi e caviglie. (fig.1). Il piccolo viene sottoposto ad indagini di primo, secondo e terzo livello per orticaria-angioedema con l'obiettivo di escludere un'origine allergologica (test in vivo ed in vitro negativi) ed infettivologica del rash. Gli accertamenti eseguiti mostrano indici infiammatori mossi (VES:, PCR:) in assenza di dati clinici e di laboratorio che individuino una causa infettivologica. Anche lo screening per la malattia celiaca e la valutazione della funzionalità  tiroidea e dell'autoimmunità  specifica risultano negative. La radiografia del torace mostrareperti di normalità . Nonostante il dosaggio di C1INH, C3 e C4 non suggerisca una diagnosi di Angioedema ereditario di tipo I, II o III o acquisito, in considerazione della ricorrenza degli episodi, si decide di sottoporre il piccolo a profilassi con acido tranexamico (250 mg/die pari a 8, 5 mg/kg).
Rivalutato a pochi mesi dalla scelta terapeutica Antonio riferisce una riduzione per frequenza ed entità  degli episodi di angioedema. A circa 10 mesi dall'inizio della terapia il piccolo nega ulteriori episodi di angioedema lamentando tuttavia persistenza dell'orticaria.
Il secondo caso ਠquello di Christian, un paziente di 8 anni, caucasico, che giunge presso lo ambulatorio di allergologia della nostra Clinica in quanto da 4 mesi accusa addominalgia, angioedema palpebrale ed orticaria (un episodio/settimana). L'angioedema viene descritto dalla madre, come un evento drammatico, acuto, rapido nella genesi e nella sua evoluzione che arriva a deformare le fattezze del figlio assumendo una colorazione bianco-brunastra. La madre riferisce che l'assunzione di antistaminico non interviene sulla durata e sull'entità  delle crisi. Dall'anamnesi familiare non emerge la presenza di manifestazioni analoghe nei genitori e nonni. Le indagini effettuate, volte ad evidenziare una possibile natura allergologica, immunologica o infettivolgica non identificano nessuna possibile eziologia. Si decide pertanto di intraprendere una terapia profilattica con acido tranexamico (250 mg/die, pari a 8 mg/kg/die). Christian ottiene ottimi risultati sull'addominalgia (angioedema mucosa intestinale?) e sull'angioedema, senza tuttavia che si riducano gli episodi orticaria.
Il successo terapeutico con acido tranexamico ci suggerisce che alla base degli angioedemi dei pazienti Antonio e Christian vi sia un'alterazione del meccanismo bradichinina-callicreina.
Il terzo caso ਠquello di una ragazza di 12 anni, che arriva in pronto soccorso per un episodio di angioedema importante a carico dell'articolazione scapolo omerale sinistra, in stato di benessere, non associato a traumi. In pochi minuti l'edema si estende a tutto l'arto superiore, fino ad interessare la mano a livello del dorso e del palmo. Accusa dolore e l'arto appare freddo al termotatto, con difficoltà  nell'articolazione delle dita. In 24 ore si assiste ad una risoluzione spontanea, con restitutio ad integrum. Gli esami radiologici (Rx spalla ed ecografia spalla) erano nella norma. Negativi gli indici infiammatori, fattore reumatoide, C1INH, C3, C4, ANA, antiDNA. Da un anno la paziente presentava angioedemi, di cui in primo episodio a carico del piede sinistro, in seguito a un trauma, quindi altri 3 a carico di polso sinistro e piede sinistro. Dato che la prima manifestazione era comparsa in seguito a trauma minore del piede, era stata seguita da uno specialista ortopedico, che pur non rilevando alla radiografia delle alterazioni ossee, aveva posizionato uno stivaletto gessato a livello del piede. La paziente non ਠstata messa in trattamento, vista la bassa frequenza dei sintomi e la localizzazione. Non emerge dall'anamnesi una familiarità  per angioedemi. Sta seguendo controlli periodici per valutare nel tempo la frequenza e la localizzazione dei sintomi.
Discussione
L'angioedema ੠caratterizzato da episodi ricorrenti di edema sottocutaneo o sottomucoso non pruriginoso e non improntabile che coinvolge le braccia, le gambe, le mani, i piedi, l'intestino, i genitali, il tronco, il viso, la lingua o la laringe. L'edema laringeo mette potenzialmente in pericolo di vita il paziente.
Traumi minori ed eventi stressanti agiscono spesso da trigger, ma gli episodi possono comparire anche senza eventi scatenanti. Spesso gli attacchi sono preceduti da prodromi, come sensazione di formicolio e l'edema si aggrava lentamente ma inesorabilmente nel corso delle prime 24 ore, per poi gradualmente ridursi e scomparire nelle seguenti 48-72 ore.
I sintomi compaiono generalmente in età  pediatrica si aggravano in età  puberale e persistono per tutta la vita.
Sono numerosi i sistemi biologici implicati nel processo di attivazione delle chinine: la cascata della coagulazione (fattore XII), il sistema del complemento (con C1INH) e il sistema renina-angiotensina (tramite l'ACE)
Si possono distinguere 3 gruppi di angioedemi a bradichinina:
1. AO associate ad una elevata attività  chininogenasica da deficit del controllo esercitato da C1-INH (che blocca il fattore XII)
a) AO ereditarie (AOH tipo I e tipo II)
b) AO ereditarie tipo III o angioedema estrogeno-sensibile
c) AO acquisiti (AOA)
2. AO da ridotto catabolismo delle chinine
3. AO iatrogene dipendenti dall'uso di antagonisti dei recettori cellulari delle chinine (che si accumulano perchà© i recettori sono occupati dai loro antagonisti)
Per quanto riguarda il trattamento, si puಠscolasticamente suddividere in terapia per la crisi acuta, in profilassi a breve termine e in profilassi a lungo termine.
I concentrati di C1 inibitore si utilizzano nei casi di deficit dell'esterasi in soggetti che presentano crisi di angioedema acute o in caso di profilassi a breve termine in soggetti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici. Nella profilassi a breve termine si puಠutilizzare anche il plasma fresco congelato, androgeni (danazolo e stanozololo) o agenti antifibrinolitici (acido tranexamico). Gli stessi farmaci possono essere usati nella profilassi a lungo termine. L'uso di androgeni a lungo termine, non ਠtuttavia scevro di effetti collaterali: aumento di peso, irregolarità  mestruali, virilizzazione, dolori muscolari, cefalea, depressione, astenia, nausea.L'acido tranexamico ਠun agente antifibrinolitico che assicura ugualmente una profilassi a lungo termine efficace. Sono possibili anche effetti collaterali con bassa frequenza, quali nausea, vomito, diarrea, perdita di coscienza. La patogenesi dell'angioedema non ਠcompletamente chiara. La bassa concentrazione plasmatica del C1 inibitore funzionalmente attivo permette l'attivazione del sistema della callicreina - chinina, dalle prime tappe della via classica del complemento, del sistema della coagulazione e infine del sistema fibrinolitico, che provoca la liberazione del peptide vasoattivo. Numerosi dati mostrano che l'attivazione della cascata della callicreina- chinina e la produzione di bradichinina giocano il ruolo principale nell'angioedema ereditario. La callicreina separa il chininogeno ad alto peso molecolare e libera la bradichinina, che si ritiene responsabile dell'edema localizzato delle crisi acute: la bradichinina aumenta a livello plasmatico durante le crisi, ed ਠtanto pi๠elevato quanto pi๠il prelievo viene effettuato da un accesso venoso vicino all'angioedema, rispetto al livello che si trova nella circolazione generale. Gli angioedemi bradichininici rispondono bene al trattamento con acido tranexamico, qualunque sia la loro origine. Tuttavia, la sua efficacia ha un'assoluta variabilità  interindividuale tra i pazienti: alcuni rispondono completamente, altri sono invece resistenti. Questo farmaco inibisce la trasformazione del plasminogeno in plasmina e frena l'attivazione del complemento ad alte dosi. La risposta di un angioedema a tale trattamento puಠdunque fare equivocare un angioedema a bradichinina. [5-6] Di fronte ad un angioedema idiopatico che non risponde alla somministrazione di antiistaminico e steroide, ਠconsigliabile, se non esistono controindicazioni, l'utilizzo profilattico di acido tranexamico. Una risposta positiva a tale trattamento puಠpermettere di individuare ex iuvantibus un angioedema di probabile origine bradichininica. [7]



Bibliografia
1. Kaplan AP, Greaves W. Angioedema. J Am Acad Dermatol 2005;53: 373-88.
2. Bork K, Barnstedt S, Koch P, Traupe H. Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity in women. Lancet 2000;356:213-7.
3. Bork K, Gà¼l D, Hardt J, Dewald G. Hereditary angioedema with normal C1 Inhibitor: clinical symptoms and course. Am J Med 2007;120:98792.
4. Agostoni A, and the members of the PREHAEAT European union network. Hereditary and acquired angioedema: problems and progess: proceeding of the third C1 esterase inhibitor de�ciency workshop and beyond. J Allerg Clin Immunol 2004;114:51128.
5. Nussberger J, Cugno M, Amstutz C, Cicardi M, Pellacani A, Agostini A. Plasma bradykinin in angioedema. Lancet 1998;351:1693-7.
6. Cugno M, Nussberger J, Cicardi M, Agostini A. Bradykinin and the physiopathology of angioedema. Int Imunopharmacol 2003;3:311-7.
7. Du-Thanh A, raison-Peyron N, Drouet C, Guillot B. efficacity pf tranexamic acid in sporadic idiopathic bradykinin angioedema. Allegy.2010: 65 (6) :793-5.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

RIASSUNTO
Background - L'analisi diretta del gene Avpr2 e del gene AQP2 oggi puಠessere applicate per la diagnosi di diabete insipido nefrogenico.
Case report - Presentiamo un caso clinico di un bambino di 4 mesi giunto alla nostra osservazione in seguito a febbre persistente e resistente a terapia antibiotica associata ad arresto della crescita staturo -ponderale. All'esame obiettivo presentava disidratazione, febbre e sensorio integro. All'esame di laboratorio presentava ipernatremia con valori oscillanti tra 160/170 mmmol/L, peso specifico urine 1003, diuresi di circa 8ml/kg ora, osmolarità  plasmatica di 341 mOsm/kg e vasopressina 31 pg/ml. E' stato eseguito il test alla desmopressina in seguito al quale non sono state riscontrate variazioni dell' osmolarità  giungendo cosଠalla diagnosi di diabete insipido neurogenico. La diagnosi ਠstata successivamente confermata dall'analisi del gene AVPR2 che ha rilevato una sostituzione nucleotidica TTC 533 > TGC codone 178 corrispondente ad una sostituzione di una Phy con una Cys, mutazione mai descritta in letteratura.
Conclusions - Questo report espande lo spettro delle mutazioni genetiche AVPR2 e sottolinea l'importante ruolo dei test genetici per la diagnosi definitiva.
ABSTRACT
Background - Nowdays the direct analysis of the arginine vasopressin V2 receptor gene and the aquaporin 2 gene can be applied for the diagnosis of nephrogenic diabetes insipidus.
Case report - A Caucasian four months-old child was admitted to our Children's Hospital, University of Catania. For growth failure and persistent fever. The fever did not revert after antibiotic therapy. After physical examination his skin was dry. The neurologic examination was normal. Laboratory exams showed the presence of hypernatriemia. Urine specific weight was 1.003 and the diuresis was approximately 8 ml/kg per hour. Serum osmolality was 341 mosmol/ kg water Plasma antidiuretic hormone level was increased at 31 pg/ml. A desmopressin infusion test was administered and it did not show any variation of the urine osmolality. A diagnosis of congenital nephrogenic diabete insipidus was made and the AVPR2 gene analysis revealed a 533 TTC>TGC mutation, codon 178, corresponding to a nucleotide substitution of a Phe with a Cys. This mutation has been never described in literature.
Conclusions - This report expands the genetic spectrum of AVPR2 mutations and emphasizes an important role of genetic testing for a definite diagnosis.
INTRODUZIONE
Il diabete insipido nefrogenico ਠuna condizione clinica caratterizzata dall'incapacità  di concentrare le urine per instabilità  recettoriale a livello tubulare all'ormone antidiuretico (vasopressina) (1, 2). Esistono forme congenite (90% dei casi) clinicamente indistinguibili dalle forme centrali (10% dei casi). La diagnosi ਠconfermata dal test DDAVP che dimostra il mancato aumento dell'osmolarità  urinaria, nessuna variazione del volume urinario e della clearance. (3)
Oggi, nella pratica clinica, ਠpossibile applicare lo studio diretto del gene per il recettore AVPR2 e AQP2 per effettuare la diagnosi differenziale del NDI. (4)
Descriviamo il caso di un bambino di 4 mesi ricoverato presso il nostro presidio ospedaliero per febbre persistente, arresto della crescita ponderale e poliuria.
Presenza di un quadro clinico - laboratoristico tipico di NDI ma con presenza di una nuova mutazione a carico del gene AVPR2.
CASE REPORT
Bambino di 4 mesi giunge alla nostre osservazione per scarso accrescimento e febbre persistente in pi๠episodi dopo la sua nascita e con temperatura max 38° resistente a terapia antibiotica (amoxicillina, ac. Clavulanico). Primo figlio di genitori non consanguinei, nato a termine dopo gravidanza decorsa fisiologicamente, da parte eutocico (peso 3, 15 kg). Anamnesi familiare negativa per patologie renali. All'età  di 3 mesi in seguito a febbre persistente ed in assenza di altri segni e sintomi clinici evidenti veniva ricoverato in un ospedale vicino al nostro presidio .qui gli esami di laboratorio eseguiti risultavano nella norma ed ਠstata praticata terapia antibiotica (cefalosporine di III generazione, meticillina e claritromicina).A causa del persistente stato persistente febbrile veniva trasferito nel nostro ospedale per ulteriori accertamenti e cure del caso. Esame obiettivo: condizioni generali discrete, cute e mucose di colorito roseo pallido e disidratate, arresto staturo - ponderale con peso di 4, 680 kg (<3 °pc) e altezza di 58 cm (< 3° pc), sensorio integro e febbre 38°C. Gli esami di laboratorio eseguiti evidenziavano ipernatremia (valori oscillanti 160/170 mmol/L), peso specifico urinario 1003, osmolarità  urinaria 185 mOsm/kg, osmolarità  plasmatica 341 mosmol/kg ed infine ADH con valori di 31pg/ml. Durante il ricovero sono stati eseguiti esami strumentali: ecografia addome, cerebrale, ecocardiogramma, elettrocardiogramma, RMG, risultati nella norma. E' stato eseguito il test DDAVP per via nasale con nessuna modificazione dell'osmolarità  plasmatica permettendoci di fare diagnosi di NDI. Fu iniziato il trattamento farmacologico infusionale con soluzione glico-salina (ev), terapia orale con idroclorotiazide a basso dosaggio (1mg/kg) e schema dietetico con ridotto apporto di sodio e proteine per un totale di 1400 liquidi/die. Nei successivi follow-up il bambino si presentava in buono stato di salute, nomale accrescimento, sensorio integro e buona idratazione senza ulteriori episodi febbrili. Per confermare la diagnosi ਠstata richiesta consulenza genetica che ha rilevato una sostituzione nucleotidica TTC 533 > TGC codone 178 corrispondente ad una sostituzione di una Phy con una Cys avvenuta con un meccanismo non noto in quanto mai descritto in letteratura. (figura 1)
DISCUSSIONE
Abbiamo descritto una forma di NDI congenita caratterizzata da una nuova mutazione del gene AVPR2. Il NDI ਠuna rara malattia ereditaria che si sviluppa dopo la nascita e che puಠpresentare disturbi della crescita, ritardo mentale specialmente se la diagnosi avviene tardivamente. I sintomi tipici sono la poliuria, polidipsia, ipostenuria ed episodi ricorrenti di febbre e disidratazione. (1-2). Nel nostro caso il sintomo d'esordio ਠstato la febbre persistente e resistente all'antibiotico terapia come se la malattia presentasse una forma subclinica. L'ormone antidiuretico ਠresponsabile dell'omeostasi dell'acqua, ਠsecreto dalla neuroipofisi in seguito all'aumento dell'osmolarità  plasmatica; esegue il suo effetto come antidiuretico sui dotti collettori del rene legandosi al recettore legato alle proteine G presenti sulla membrana basolaterale (5). Il legame di AVP attiva il recettore V2 e provoca cambiamenti conformazionali che comportato l'attivazione di ciclasi e quindi la formazione di cAMP intracellulare di ATP, il CAMP si lega alla subunità  regolamentare del cAMP-dipendente della proteina chinasi A, e la cascata di fosforilazione derivante conduce all'inserimento esocitico dell' acquaporina-2 (AQP2) (canali di acqua nella membrana luminale delle cellule principali). (6). L'acqua ਠtrasportata attraverso i canali d'acqua a causa della differenza di pressione osmotica tra il lume e l'interstizio. L'acqua esce dalle cellule attraverso i canali d'acqua AQP3 e AQP4 presenti sulla membrana basolaterale. (5). Le variazioni del recettore V2 che codificando per il gene AVPR2 sono responsabili del 90% dei casi di NDI. Variazioni nel gene che codifica AQP2 per i canali d'acqua sono responsabili del restante 10%. Il NDI ਠcausato da variazioni di AVPR2 X-linked. (7, 8), (Figura 2). Fino ad oggi, sono state riconosciute 211 varianti del gene AVPR2 a causa X-linked (Tab. 2). Solo sette di tutte le variazioni conosciute identificate nel gene AVPR2 causano un fenotipo NDI parziale, vale a dire quelli con le seguenti sostituzioni di aminoacidi: p.Asp85Asn, p.Arg104Cys, p.Arg106Cys, p.Gly201Asp, p.Phe287Leu, p.Pro322Ser, ep.Ser329Arg. (9, 10, 11, 12, 13). La conoscenza ਠlimitata sui meccanismi molecolari alla base di questo fenotipo unico, che ਠcaratterizzato da una capacità  di concentrazione delle urine vicino alla normalità  a livelli molto elevati di plasma AVP o 1-deamino-8-D-AVP (DDAVP) concentrazioni. Nell'analisi funzionale, le variazioni sono state classificate in cinque classi in base al loro effetto apparente sulla biosintesi del recettoreV2. Il tipo pi๠comune (fino al 70% di tutte le variazioni indagate) causa problemi al traffico intracellulare del recettore V2 variante (classe II) (5). Il risultato, in entrambi i rimanenti tipi di difetti nella sintesi di mRNA stabile (classe I), ਠil mancato aumento di cAMP intracellulare (classe III), ridotta capacità  di legame ligando (classe IV), o problemi con eso o endocitosi del recettore (classe V), (14). In questo report, abbiamo descritto una nuova mutazione del gene AVPR2, causando del Diabete insipido nefrogenico. L'analisi genetica del nostro paziente ha mostrato una sostituzione di un nucleotide thyamin con una guanina (TTC 533> TGC) nel codone 178, corrispondente ad una sostituzione di una fenilalanina con una cisteina. Questa mutazione non ਠmai stata descritta in letteratura e sembra essere una mutazione de novo con analisi molecolare dei genitori normale. Il meccanismo patogenetico di questa mutazione ਠancora sconosciuto, ma nota ਠla sensibilità  al trattamento con idroclorotiazide orale evidenziato dal netto miglioramento della crescita, aumento di peso, condizioni generali come nel caso in Lejarraga et al. (15). Riassumendo, abbiamo descritto un caso di un bambino con NDI causata da una nuova mutazione nel gene AVPR2 (533 TTC> TGC; Phe> Cys) ; con lo scopo di ampliare lo spettro di mutazioni genetiche di AVPR2 e sottolineare un importante ruolo di test genetici per definire la diagnosi. Inoltre gli studi dovrebbero chiarire il meccanismo patogenetico coinvolto nella regolazione della malattia, causata da questa nuova mutazione.

Image 1

Image 2

Table 1 - Results of desmopressin infusion test performed on our patient

Table 2 - V2R (vasopressin V2 receptor) mutations involved in NDI: tmd: transmembrane domain; ECL: extracellular loop; ICL: intracellular loop; dD: infusion with DDAVP; ndD: nasal DDAVP; deh: dehydratation; NR: non responsive; >400: urine>400 mosmol/KgH2O; PO: plasma osmolality in mosmol/KgH2O; PS: plasma sodium in msomol/KgH2O
BIBLIOGRAFIA
1. Sasaki S (2004) Nephrogenic diabetes insipidus: update of genetic and clinical aspects. Nephrol Dial Transplantation 19:1351-3
2. Knoers NV, Deen PM (2001) Molecular and cellular defects in nephrogenic diabetes insipidus. Pediatr Nephrol 16:1146-52
3. Bichet DG (2006) Nephrogenic Diabetes Insipidus. Advances in Chronic Kidney Dis 13:96-194
4. Fujiwara TM, Bichet DG (2005) Molecular biology of hereditary diabetes insipidus. J Am Soc Nephrol 16:2836-46
5. Morello JP, Bichet DG (2001) Nephrogenic diabetes insipidus. Annu Rev Physiol 63: 607-630
6. Robben JH, Knoers NV, Deen PM (2004) Regulation of the vasopressin V2 receptor by vasopressin in polarized renal collecting duct cells. Mol Biol Cell 15: 5693-5699
7. Birnbaumer M (2000) Vasopressin receptors. Trends Endocrinol Metab 11: 406-410
8. Oksche A, Leder G, Valet S, Platzer M, Hasse K, Geist S, Krause G, Rosenthal A, Rosenthal W (2002) Variant amino acids in the extracellular loops of murine and human vasopressin V2 receptors account for differences in cell surface expression and ligand affinity. Mol Endocrinol 16: 799-813
9. Ala Y, Morin D, Mouillac B, Sabatier N, Vargas R et al (1998) Functional studies of twelve mutant V2 vasopressin receptors related to nephrogenic diabetes insipidus: molecular basis of a mild clinical phenotype. J Am Soc Nephrol 9: 1861-1872
10. Faerch M, Christensen JH, Corydon TJ, Kamperis K, de Zegher F, Gregersen N, Robertson GL, Rittig S (2008) Partial nephrogenic diabetes insipidus caused by a novel mutation in the AVPR2 gene. Clin Endocrinol (Oxf) 68: 395-403
11. Inaba S, Hatakeyama H, Taniguchi N, Miyamori I (2001) The property of a novel v2 receptor mutant in a patient with nephrogenic diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab 86: 381-385
12. Pasel K, Schulz A, Timmermann K, Linnemann K, Hoeltzenbein M, Jaaskelainen J, Gruters A, Filler G, Schoneberg T (2000) Functional characterization of the molecular defects causing nephrogenic diabetes insipidus in eight families. J Clin Endocrinol Metab 85: 1703-1710
13. Sadeghi H, Robertson GL, Bichet DG, Innamorati G, Birnbaumer M (1997) Biochemical basis of partial nephrogenic diabetes insipidus phenotypes. Mol Endocrinol 11: 1806-1813
14. Deen PM, Marr N, Kamsteeg EJ, van Balkom BW (2000) Nephrogenic diabetes insipidus. Curr Opin Nephrol Hypertens 9: 591-595
15. Lejarraga H, Caletti MG, Caino S, Jimenà©z A (2008) Long-term growth of children with nephrogenic diabetes insipidus. Pediatr Nephrol. 23:2007-12

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

INTRODUZIONE
Il Citomegalovirus (CMV) ਠun DNA viridae appartenente alla famiglia degli Herpesvirus caratterizzati dalla capacità , dopo un'infezione acuta, di latentizzarsi ed eventualmente di riattivarsi. La trasmissione avviene per contatto diretto il virus ਠpresente nel sangue, nella saliva, nell'urine, nelle feci, nelle lacrime, nel liquido seminale, nelle secrezioni cervico-vaginali e nel latte materno. La frequenza dell'infezione nella popolazione ਠinfluenzata da diversi fattori tra cui l'età , le condizioni socioeconomiche e l'area geografica d'appartenenza. Nei paesi industrializzati il tasso di sieropositività  per CMV aumenta con l'età  della donna e la parità , con una percentuale del 20% di donne in età  fertile suscettibili di infezione primaria in gravidanza, evento che in realtà  si verifica in circa il 5% dei casi. (tabella 1). Il rischio globale per la donna con infezione primaria di trasmetterla al figlio ਠdel 30-40%; di questi feti infetti il 10% andrà  incontro ad aborti, morte fetale, malformazioni encefaliche, circa il 15% presenterà  sintomi presenti nel periodo neonatale e sequele a distanza, mentre la maggior parte di essi non avrà  nessuna conseguenze. Epidemiologicamente il rischio d insorgenza di embriopatia ਠnotevolmente elevato se il contagio avviene prima della 27 settimana di gravidanza. Fattori favorenti la diffusione dell'infezione materno-fetale sono: la giovane età  della mamma, il basso livello socioeconomico, frequenti infezioni del tratto genitourinario, tossicodipendenza, promiscuità  sessuale, attività  lavorativa (personale sanitario, maestre, baby-sitter) ; età  gestazionale, basso peso alla nascita. Dal punto di vista clinico l'infezione da CMV rappresenta la pi๠frequente infezione congenita e la principale causa di sordità  neurosensoriale non ereditaria (SNHL).Solo il 5% dei bambini con infezione congenita presenta deficit uditivo alla nascita mentre il 58% svilupperà  successivamente sordità  neurosensoriale, bilaterale nel 37% dei casi. Pi๠raramente strabismo, atrofia ottica, cataratta, necrosi retinica. E' frequente il riscontro della microcefalia, (c.c.<2DS dalla media per età  gestazionale) che ha il 100% di specificità  e predittività  per lo sviluppo di ritardo mentale; le Calcificazioni cerebrali (periventricolare e subependimale), la ventricolomegalia rappresentano le pi๠comuni anomalie neuroradiologiche riscontrate. Pi๠raramente si osservano: idrocefalia, lissencefalia, malformazioni del corpo calloso e del cervelletto e presenza di cisti cerebrali. Il neonato affetto da infezione congenita potrà  presentare ipotonia, letargia ed epilessia. Le manifestazioni non neurologiche si presentano pi๠frequentemente in caso di infezione tardiva e sono rappresentate da IURG, trombocitopenia, ittero protratto, epatosplenomegalia con aumento delle transaminasi, idrope fetale non immune, polmonite interstiziale, difetti dello smalto dentario, trombosi aortica. Di notevole importanza sono gli esiti a distanza dell'infezione congenita che non sono solo appannaggio delle forme sintomatiche. Per tale motivo i neonati infetti necessitano di iter diagnostico accurato che prevede il dosaggio su sangue funicolare di IgG IgM e PCR-DNA. (qualitativo e quantitativo) su sangue, saliva, urine, eseguita entro 20 giorni dalla nascita. Emocromo con formula leucocitaria, AST, ALT, bilirubina totale e frazionata; controllo clinico-auxologico. Gli esami strumentali previsti sono l'Ecotransfontanellare, visita oculistica con fundus, otoemissioni fino al 4 mese di vita e, successivamente, potenziali evocati uditivi. Tale iter diagnostico viene effettuato al 1, 3, 6, 12, 24 mese di vita e poi annualmente fino al 6 anno di età ; programma modificabile in relazione ad eventuali eventi patologici (tabella 2). Questo monitoraggio continuo permette di valutare l'eventuale coinvolgimento dei vari organi ed apparati e di stabilire se e quando intraprendere trattamento con Gancyclovir secondo il seguente schema posologico, 10 mg/Kg/die per 3 settimane oppure 15 mg/Kg/die per 2 settimane seguite da 15 mg/Kg a giorni alterni per 2 settimane. Tale farmaco ਠraccomandato nei casi sintomatici alla nascita e in presenza di un alta carica virale nelle urine, fattore predittivo di sordità  e disturbi dello sviluppo neurologico. E' stato dimostrato che il trattamento migliora l'outcome neurologico con considerevole aumento della circonferenza cranica in corso di terapia, migliora o stabilizza l'udito e aumenta l'acuità  visiva. Tuttavia ਠgravato da importanti effetti collaterali (midollo osseo, fegato, gonade maschile). Il Valganciclovir, estere monovalile di GCV approvato per la terapia della retinite in pazienti HIV positivi, ci permette al dosaggio di 15-16 mg/Kg/die almeno per 6-8 settimane (effetti collaterali permettendo) di effettuare terapia per via orale.
MATERIALI E METODI
Lo studio epidemiologico ਠdi tipo caso-controllo retrospettivo, mediante revisione di cartelle cliniche. La popolazione in studio ਠcostituita dai neonati giunti alla nostra osservazione da Gennaio 2000 a Dicembre 2010. Presso il nostro Dipartimento di Pediatria da Gennaio 2000 a Dicembre 2010 sono giunti alla nostra osservazione 250 neonati, le cui madri avevano contratto l'infezione da CMV in gravidanza. L'89% delle madri presentava una chiara infezione da CMV e per la maggior parte di loro si trattava di una reinfezione. L'11% aveva invece uno stato immunitario poco chiaro. Dei 250 pazienti solo 17 di essi hanno intrapreso il trattamento farmacologico con Gancyclovir, 4 dei quali, per persistenza di positività  del PCR e dei sintomi, hanno continuato la terapia con Valganciclovir.
RISULTATI
- 6 dei pazienti presentavano Emorragia intraventricolare (IVH) di 1 grado e segni di periarterite a carico delle arterie talamo striatali. Dopo il trattamento con Ganciclovir il reperto ecografico si era normalizzato;uno solo dei pazienti presentava microcefalia e infezione attiva dopo trattamento antivirale per ev e per tale motivo veniva intrapreso trattamento con Valganciclovir. Nessuno dei pazienti ha presentato sequele.
- 1 caso di IUGR (peso 2750 39 sett) l'ecografia transfontanellare mostrava IVH di I grado. Eseguito trattamento con Valganciclor sospeso alla terza somministrazione per volontà  dei genitori dopo insorgenza di evento avverso (orticaria diffusa). A distanza di 2 anni la piccola ha presentato Ipoacusia neurosensoriale destra di grave entità .
- 3 casi di Encefalite multifocale virale trattata con Gancyclovir non rilevabili sequele a distanza.
- 1 caso di prematurità  nata (36°w) dopo gravidanza decorsa con riscontro alla 28°w, di dilatazione ventricolare e ipoplasia del corpo calloso. L'Eco cerebrale confermava la dilatazione ventricolare, ਠstata sottoposta a terapia con Ganciclovir, Non ha presentato sequele.
2 casi IUGR con microcefalia che hanno presentato sindrome convulsiva trattata con Topiramato. Uno dei due pazienti ha praticato terapia con con Ganciclovir seguito da Valganciclovir non ha presentato sequele. L'altro ha manifestato grave anemia nomrmocitica (Hb 7, 5 g/dl) tale da dover sospendere la terapia. In questo caso ਠstata riscontrata Sordità  neurosensoriale monolaterale. (figure 1, 2, 3, 4)
- 2 casi di broncopolmonite neonatale non riconducibili a distress respiratorio e 2 casi di sepsi neonatale trattati tempestivamente con Gancyclovir non hanno presentato sequele.
Il resto dei pazienti non trattati farmacologicamente, per un totale di, 235, ha effettuato follow-up senza presentare manifestazioni cliniche riconducibile ad infezione congenita da CMV, ad eccezione di un paziente che, a 18 mesi di vita ha presentato Ipoacusia neurosensoriale moderata bilaterale.
Il nostro studio ha avuto come scopo quello di enfatizzare l'importanza del follow-up e dell'adeguato e tempestivo trattamento nei neonati con infezione congenita da CMV; al fine di bloccare l'infezione e prevenire l'insorgenza di sequele tardive, che nel nostro studio si sono manifestate solamente in 2 pazienti con sordità  neurosensoriale.
Tabella 1 - Dati epidemiologici infezione CMV nei paesi industrializzati

Tabella 2 - Management del neonato

 

Fig. 1 - Dilatazione ventricolo laterale dx

Fig. 2 - Ipoplasia emisfero cerebellare

Fig. 3 - Lissencefalite

Fig. 4 - Calcificazioni cerebrali
BIBLIOGRAFIA
1. Screening, diagnosis, and management of cytomegalovirus infection in pregnancy. Yinon Y, Farine D, Yudin MH. Department of Obstetrics and Gynecology, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Tel Aviv University, Israel. Obstet Gynecol Surv. 2010.
2. Anne Nassens, MD, PHD, Anne Casteels, MD, Luc Decatte, MD, PHD, And W Foulon, MD, PHD: A serologic strategy for detecting neonates at risk for congenital Cytomegalovirus infection. J Pediatr 2005;146:1
3. Paulo PaixËœao, Sofia Almeida a Paula Gouveia, Sandro Binda, Simona Caroppo, Maria Barbi: Diagnosis of congenital cytomegalovirus infection by detection of viral DNA in urine pools; Journal of Virological Methods 128 (2005) 1-5l Aprile 2005
4. Surveillance of congenital cytomegalovirus in the UK and Ireland.Townsend CL, Peckham CS, Tookey PA.1MRC Centre of Epidemiology for Child Health, UCL Institute of Child Health, University College London, London, UK.
5. Antiviral therapy of CMV disease in children. Sharland M, Luck S, Griffiths P, Cotton M.Paediatric Infectious DiseasesUnit, St. George's Hospital, London, UK. 2007.
6. Ross DS, Dollard SC, Victor M, Sumartojo E, Cannon MJ. The epidemiology and prevention of congenital cytomegalovirus infection and disease: activities of the Centers for Disease Control and Prevention Workgroup. J Womens Health (Larchmt). 2006 Apr;15 (3) :224-9.
7. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome Prenat Diagn 2001 Jul;21 (7) :605.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

ABSTRACT
Object: Pontine Tegmental Cap Dysplasia (PTCD) is a recently described, rare disorder characterized by a peculiar cerebellar and brainstem malformation. Nineteen patients have been reported to date, of which only one in the adolescent age, and data on the clinical, cognitive and behavioural outcome of this syndrome are scarce.
Methods:Here we describe one adolescent patient with PTCD, with detailed neuropsycological, neuroradiological and genetic assessment.
Results: He presented bilateral deafness and multiple cranial neuropathies, variably associated with skeletal, cardiac and gastro-intestinal malformations. Feeding and swallowing difficulties, that are often causative of recurrent aspiration pneumonias and death in the first years of life, completely resolved with age. Neuropsychological assessment showed borderline to moderate cognitive impairment, with delay in adaptive functioning, visual-spatial and language deficits. The patient also showed mild behavioural problems, although their overall socialization abilities were well preserved. Fibre tractography confirmed the abnormal bundle of transversely oriented fibres forming the typical pontine “tegmental cap� and absence of decussation of the superior cerebellar peduncles, supporting the hypothesis that PTCD results from abnormal axonal guidance and/or migration. No pathogenic copy number variants (CNVs) were identified.
Conclusions:These data indicate that PTCD may have a favourable long-term outcome, with borderline cognitive deficit or even normal cognition and partially preserved speech.
RIASSUNTO
Oggetto: La Pontine Tegmental Cap Dyspalsia (PTCD) ਠuna sindrome rara recentemente descritta, caratterizzata da una malformazione peculiare del cervelletto e del tronco encefalico. Ad oggi sono stati descritti diciannove pazienti, di cui solo uno in età  adolescenziale, ed i dati clinici, cognitivi e comportamentali restano ancora scarsi.
Metodi: Descriviamo in questo lavoro un paziente adolescente con PTCD, sottoposto ad accurata valutazione clinica, neuropsicologica, neuroradiologica e genetica.
Risultati: Il paziente presentava sordità  bilaterale e neuropatie craniche multiple. Le difficoltà  di alimentazione e di deglutizione, che spesso sono causa di polmoniti ab ingestis ricorrenti e di morte nei primi anni di vita, si sono completamente risolte con l'età . La valutazione neuropsicologica ha evidenziato insufficienza intellettiva moderata, con un ritardo nel funzionamento adattivo e visuo-spaziale e disturbo del linguaggio. Il paziente presentava inoltre lievi problemi comportamentali, sebbene la socializzazione fosse preservata. La risonanza magnetica encefalica ed il relativo esame tratto grafico hanno confermato la presenza di un fascio anomalo di fibre orientate trasversalmente al ponte, che formano il tipico "cap tegmentale" diagnostico per la patologia, e l'assenza di decussazione del peduncolo cerebellare superiore. All'esame genetico non sono stati evidenziate CNVs patogenetiche. .
Conclusioni: Questi dati indicano che PTCD puಠavere un esito favorevole a lungo termine, con miglioramento delle abilità  quotidiane e linguaggio parzialmente conservato.

INTRODUZIONE
La Pontine Tegmental Cap Dysplasia (PTCD) ਠuna sindrome rara recentemente descritta, con 19 pazienti riportati in letteratura [1-9]. Il quadro malformativo cerebrale, che ਠpatognomonico per la diagnosi di PTCD, comprende una serie di anomalie tra cui ipo-displasia del verme cerebellare, assenza delle olive inferiori e ipoplasia dei peduncoli cerebellari medi, lateralizzazione dei peduncoli cerebellari superiori con accorciamento dell'istmo ponte ventrale appiattito, e tegmento pontino a volta (il cosiddetto "tegmental cap"). Il quadro clinico ਠanche caratteristico, con la presenza di ipotonia neonatale, segni piramidali e cerebellari, deficit multipli dei nervi cranici e associate anomalie multi organo comprendenti difetti cardiaci, gastrointestinali, genitourinari e scheletrici, soprattutto delle vertebre e delle costole. Le neuropatie craniche risultano nella variabile associazione di sordità  neurosensoriale, movimenti oculari anomali, opacità  corneali, paralisi facciale, difficoltà  di masticazione e deglutizione che possono richiedere il posizionamento di sondino naso-gastrico o gastrostomia. In molti casi ਠstato riportato grave ritardo psicomotorio, con ipoacusia bilaterale e conseguente assenza o severo disturbo del linguaggio. Tuttavia, i dati attuali sullo spettro dei deficit cognitivi di questi pazienti sono scarsi, e non sono stati riportati dettagliati follow-up neuropsicologici, specialmente a lungo termine. Infatti, uno solo dei casi descritti aveva raggiunto l'età  adolescenziale, e alcuni case report sono pi๠focalizzati sui dati neuroradiologici, con informazioni cliniche limitate. In questo lavoro presentiamo il caso di un paziente italiano adolescente affetto da PTCD, mostriamo i dati trattografici e riportiamo una dettagliata caratterizzazione del profilo neuropsicologico, con particolare riguardo agli aspetti cognitive e comportamentali.
CASO CLINICO
Il paziente ਠun ragazzo di 14 anni, nato da genitori non consanguinei, con anamnesi familiare e gravidica negativa, che ha presentato microcefalia (<2DS) fin dalla nascita, ipotonia e ritardo nell'acquisizione delle tappe dello sviluppo. Il quadro clinico era caratterizzato da severa ipoacusia bilaterale, ridotta sensibilità  corneale, ptosi palpebrale, nistagmo orizzontale e difficoltà  di sguardo verticale, e difficoltà  nella deglutizione e nell'alimentazione che sono progressivamente migliorate con l'età , fino a consentire una dieta normale. All'età  di tre anni, ha cominciato a camminare da solo senza appoggio per pochi passi. La valutazione neurologica evidenziava atassia del tronco e della marcia, clono bilaterale con ipereflessia e Babiski positivo bilateralmente. Dall'età  di 8 anni, il paziente ha cominciato a presentare assenze atipiche e crisi tonico-cloniche, ben controllate dalla terapia con Valproato e Carbamazepina. L'unica anomalia extracraniale in questo paziente era la presenza di un difetto intetratriale associato a intervallo QT lungo.
Studio neuroradiologico
Le immagini di RMN encefalo mostravano un ponte ipoplastico con profilo ventrale appiattito, un verme cerebellare ipodisplasico e il tipico rigonfiamento focale del tegmento pontino che si proietta ne quarto ventricolo ("tegmental cap"), diagnostico per la malformazione. Inoltre sono stati riscontrati l'assenza del nucleo olivare inferiore, assottigliamento della giunzione ponto-mesencefalica, anomalie bilaterali di tutti i peduncoli cerebellari (ipoplasia o agenesia dei peduncoli inferiori e medi, aspetto "dente molare-like" dei superiori). Vi era stenosi bilaterale dei condotti uditivi interni con severa ipoplasia/assenza dei nervi cocleari, mentre l'orecchio interno era normale. La Diffusion tensor imaging (DTI) con anisotropia frazionale ed il relativo esame trattografico sono stati effettuati a 1, 5T. La trattografia ha evidenziato che il “tegmental cap� pontino consiste di una banda di fibre orientate trasversalmente, che rappresentano probabilmente fibre ectopiche localizzate nel ponte mediale e connesse agli emisferi cerebellari attraverso i peduncoli cerebellare medi. La decussazione mesencefalica del peduncolo cerebellare superiore non era visibile all'indagine trattografica (Figura 1).
Studio neuropsicologico
Lo studio cognitivo ਠstato effettuato mediante la Scala non verbale Leiter-R. Nonostante il deficit espressivo e percettivo dovuto alla severa ipoacusia, il deficit intellettivo era di grado lieve-moderato, con migliori performance nelle abilità  visuospaziali. La valutazione del linguaggio evidenziava un deficit moderato nell'espressione e nella comprensione, caratterizzato da difficoltà  fonologiche, lessicali e morfosintattiche, sia nella produzione che nella comprensione. In particolare il paziente pronunciava parole che usava in maniera funzionale, e utilizzava gesti descrittivi e convenzionali. Nella valutazione della comprensione, il paziente aveva punteggi deficitari nella ricezione e nella comprensione sintattica di frasi complesse (Peabody test: <65). Il suo livello ricettivo era caratterizzato da comprensione di parole della routine quotidiana e frasi brevi. Il paziente presentava disartria e difficoltà  fono-articolatorie. Punteggi deficitari erano evidenti anche alle prove visuopercettive e grafiche, il paziente infatti riusciva a scrivere solo 2-3 semplici parole e a leggere semplici sillabe.
Le funzioni adattive valutate tramite Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS) erano significativamente compromesse, con ridotte abilità  quotidiane, pari ad un'età  equivalente di 4 anni. Le autonomie quotidiane come la cura dell'igiene personale, il vestirsi e lo svestirsi, mangiare, e il controllo autonomo degli sfinteri era possibile con l'assistenza dei genitori. Infine il profilo comportamentale ਠstato valutato tramite la scala CBCL. Sono stati osservati lievi problemi comportamentali, come fragilità  emozionale, problemi attentivi, scarsa tolleranza alle frustrazioni (comportamenti oppositivi), umore instabile. Tuttavia nessuno di questi problemi rientrava in una specifica diagnosi psichiatrica.
Analisi genetica
Il cariotipo standard ਠrisultato normale maschile. Il paziente ਠstato successivamente sottoposto ad analisi SNP-array ad alta risoluzione per la ricerca di riarrangiamenti genomici che potrebbero essere legati alla patogenesi della malattia. Questa analisi ਠstata effettuata su DNA genomico estratto da sangue periferico, su SNP GeneChip-array 6.0 Platform (Affymetrix, Santa Clara, CA), che comprende circa 900.000 SNP e 900.000 sonde per l'analisi del numero di copie, con una spaziatura media di 0, 7 Kb. Le procedure per la digestione del DNA, la frammentazione, l'etichettatura e l'ibridazione sono state effettuate come riportato in precedenza [10]. L'analisi dei dati ਠstata effettuata mediante il software Genotyper Console 4.0, con una impostazione di default di almeno 25 sonde consecutive ed interessamento di una regione minima di 75 Kb. Con queste impostazioni, non sono state riscontrate varianti patogeniche.

CONCLUSIONI
La Pontine Tegmental Cap Dysplasia ਠuna sindrome malformativa che puಠessere facilmente diagnosticata sulla base del riconoscimento delle sue peculiari caratteristiche cliniche e neuroradiologiche. Una diagnosi precoce ਠfondamentale per programmare un iter diagnostico completo e successivo follow-up clinico. Tale iter deve prevedere una valutazione neurologica, oculistica e audiologica, la radiografia dello scheletro e la ricerca di anomalie gastrointestinali, genito-urinarie e cardiache. In particolare, le anomalie delle coste e delle vertebre sono particolarmente frequenti nella PTCD, pur se non osservate nel nostro paziente.
La prognosi sembra essere molto variabile. Dei patienti riportati in letteratura, quattro erano deceduti nei primi due anni di vita a causa di complicanze precoci come polmoniti ricorrenti ab ingestis. Tuttavia, va segnalato che i problemi di masticazione e deglutizione tendono a migliorare in modo significativo con l'età , e l'aspettativa di vita aumenta considerevolmente una volta che i pazienti sono sopravvissuti all'infanzia. Cinque dei pazienti descritti erano entrati nella seconda decade di vita, e nessuno di loro aveva presentato complicanze particolarmente rischiose per la sopravvivenza [2-3, presente studio]. Anche i dati sul profilo neuropsicologico dei pazienti PTCD sono molto variabili, con quadri che vanno dal ritardo mentale grave fino a profili cognitivi nella norma (QI = 94) in un bambino di 7 anni [1]. In questo lavoro abbiamo effettuato per la prima volta una dettagliata valutazione cognitiva e comportamentale di un paziente che ha raggiunto l'adolescenza. Il profilo cognitivo e comportamentale osservato ਠin linea con i dati riscontrati nei pazienti affetti da lesioni acquisite e congenite a livello cerebellare, confermando l'evidenza del coinvolgimento cerebellare nella funzioni superiori non-motorie [11-14]. Il disturbo del linguaggio sembra essere una caratteristica costante nella PTCD, che va dalla completa assenza di linguaggio, con o senza il linguaggio dei segni, ad un linguaggio pi๠comprensibile con deficit moderati in entrambe le aree espressive e recettiva. Ciಠਠprincipalmente collegato alla menomazione bilaterale dell'udito con sordità  neurosensoriale profonda, causata dall'assenza o ipoplasia dell'VIII nervo cranico. In questi casi, l'effetto riabilitativo di apparecchi acustici ਠsolitamente scarso, e si prevede che l'impianto cocleare possa non essere efficace. Tuttavia, proprio l'impianto cocleare in un paziente italiano precedentemente descritto ha determinato un significativo miglioramento della intelligibilità  del linguaggio, aumentando la fiducia in se stessi e l'integrazione sociale [8]. La patogenesi della PTCD ਠancora sconosciuta, anche se ਠstato ipotizzato che la complessa malformazione del cervelletto e tronco encefalico possa derivare da un difetto di orientamento e/o migrazione assonale [1-2]. La PTCD deve essere distinta da un gruppo molto pi๠comune di sindromi congenite caratterizzate da una malformazione peculiare del cervelletto e troncoencefalo associata a ipotonia alla nascita e movimenti oculari anomali, ovvero la sindrome di Joubert e condizioni correlate (JSRD) [15]. La “firmaâ€� neuroradiologica delle JSRD ਠrappresentata dal "segno del dente molare" (MTS), che deriva dall'associazione di ipo-displasia del verme cerebellare, fossa interpeduncolare approfondita, e peduncoli cerebellari superiori che si presentano ispessiti, allungati e orizzontalizzati. L'assenza di decussazione dei peduncoli cerebellari superiori sembra essere una caratteristica comune in entrambe le condizioni, e un aspetto "MTS-like" del mesencefalo ਠstata effettivamente descritta in alcuni pazienti PTCD, compreso il presente caso [1-2, 6]. Tuttavia, il tipico "tegmental cap" pontino non ਠmai presente nelle JSRD. Anche le caratteristiche cliniche sono differenti, in quanto i pazienti JSRD non presentano le neuropatie craniche multiple e le anomalie vertebrali tipiche della PTCD, mentre sono spesso caratterizzate dal coinvolgimento di altri organi tra cui la retina, i reni ed il fegato. Una corretta diagnosi differenziale ਠdi importanza fondamentale non solo per il follow-up clinico e la prognosi dei pazienti, ma anche per una adeguata consulenza genetica alle famiglie. Le JSRD sono infatti condizioni autosomiche recessive, che presentano un rischio di ricorrenza del 25%, mentre la base genetica della PTCD rimane ancora da determinare. Entrambi i sessi sono ugualmente colpiti e tutti i pazienti sono sporadici, con storia familiare negativa e l'assenza di consanguineità  tra i genitori. Queste osservazioni suggeriscono che la PTCD possa essere causata da un mutazione eterozigote de novo che agisca in maniera dominante. Recentemente, ਠstato descitto un paziente con PTCD portatore di una delezione in eterozigosi della regione cromosomica 2q13 contenente il gene NPHP1, che gli autori hanno ritenuto responsabile del fenotipo PTCD [3]. La delezione omozigote di una regione genomica di 250Kb che comprende il gene NPHP1 ਠcausativa di un gruppo di sindromi nello spettro delle ciliopatie, tra cui la nefronoftisi giovanile isolata, la sindrome di Senior-Loken e la JSRD con coinvolgimento renale. Tuttavia, ਠimprobabile che una delezione in eterozigosi del gene NPHP1 possa essere patogenica della PTCD. Infatti, i pazienti omozigoti per la delezione di NPHP1 ereditano solitamente tale squilibrio genomico da genitori asintomatici, che sono entrambi portatori eterozigoti della delezione. Inoltre, la nefronoftisi giovanile ਠuna caratteristica costante dei fenotipi associati a delezioni di NPHP1, e diventa clinicamente manifesta verso la fine della prima decade o all'inizio della seconda decade di vita con insufficienza renale acuta o cronica [16]. Nessuno dei pazienti PTCD descritto finora, incluso il paziente di 16 anni con delezione eterozigote di NPHP1, ha presentato segni di nefronoftisi o di insufficienza renale. Complessivamente, queste osservazioni suggeriscono che la delezione del cromosoma 2q individuata in uno dei pazienti PTCD non sia patogenicamente correlata con il quadro clinico, ma rappresenti solo un ritrovamento causale o, eventualmente, un modificatore genetico del fenotipo. Nel nostro studio, l'analisi SNP-array ad una risoluzione ha escluso la presenza di riarrangiamenti cromosomici. In conclusione, la PTCD ਠuna sindrome rara, ma probabilmente sotto-diagnosticata, caratterizzata da una peculiare difetto congenito del cervelletto e del tronco encefalico, e da una specifica costellazione di segni clinici. Nonostante la severità  dello spettro fenotipico ed il variabile coinvolgimento multiorgano, ਠimportante sottolineare che alcuni pazienti hanno un esito favorevole a lungo termine, con deficit cognitivo moderato e linguaggio in parte conservato.

Figura 1 - Immagini di risonanza magnetica e trattografia del paziente 1 che dimostrano il tipico “tegmental cap� (freccia).
BIBLIOGRAFIA
1. Barth PG, Majoie CB, Caan MW, Weterman MA, Kyllerman M, Smit LM, Kaplan RA, Haas RH, Baas F, Cobben JM, Poll-The BT: Pontine tegmental cap dysplasia: a novel brain malformation with a defect in axonal guidance. Brain 2007, 130:2258-2266.
2. Jissendi-Tchofo P, Doherty D, McGillivray G, Hevner R, Shaw D, Ishak G, Leventer R, Barkovich AJ: Pontine tegmental cap dysplasia: MR imaging and diffusion tensor imaging features of impaired axonal navigation. AJNR Am J Neuroradiol 2009, 30:113-119.
3. Macferran KM, Buchmann RF, Ramakrishnaiah R, Griebel ML, Sanger WG, Saronwala A, Schaefer GB: Pontine tegmental cap dysplasia with a 2q13 microdeletion involving the NPHP1 gene: insights into malformations of the mid-hindbrain. Semin Pediatr Neurol 2010, 17:69-74.
4. Maeoka Y, Yamamoto T, Ohtani K, Takeshita K: Pontine hypoplasia in a child with sensorineural deafness. Brain Dev 1997, 19:436-439.
5. Ouanounou S, Saigal G, Birchansky S: Mobius syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2005, 26:430-432.
6. Rauscher C, Poretti A, Neuhann TM, Forstner R, Hahn G, Koch J, Tinschert S, Boltshauser E: Pontine tegmental cap dysplasia: the severe end of the clinical spectrum. Neuropediatrics 2009, 40:43-46.
7. Szczaluba K, Szymanska K, Bekiesinska-Figatowska M, Jurkiewicz E, Madzik J, Obersztyn E, Mazurczak T: Pontine tegmental cap dysplasia: a hindbrain malformation caused by defective neuronal migration. Neurology 2010, 74:1835.
8. Bacciu A, Ormitti F, Pasanisi E, Vincenti V, Zanetti D, Bacciu S: Cochlear implantation in pontine tegmental cap dysplasia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010, 74:962-966.
9. Huang BY, Roche JP, Buchman CA, Castillo M: Brain stem and inner ear abnormalities in children with auditory neuropathy spectrum disorder and cochlear nerve deficiency. AJNR Am J Neuroradiol 2010, 31:1972-1979.
10. Bernardini L, Alesi V, Loddo S, Novelli A, Bottillo I, Battaglia A, Digilio MC, Zampino G, Ertel A, Fortina P, et al: High-resolution SNP arrays in mental retardation diagnostics: how much do we gain? Eur J Hum Genet 2010, 18:178-185.
11. Schmahmann JD, Sherman JC: The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 1998, 121 (Pt 4) :561-579.
12. Riva D, Giorgi C: The contribution of the cerebellum to mental and social functions in developmental age. Fiziol Cheloveka 2000, 26:27-31.
13. Tavano A, Grasso R, Gagliardi C, Triulzi F, Bresolin N, Fabbro F, Borgatti R: Disorders of cognitive and affective development in cerebellar malformations. Brain 2007, 130:2646-2660.
14. Levisohn L, Cronin-Golomb A, Schmahmann JD: Neuropsychological consequences of cerebellar tumour resection in children: cerebellar cognitive affective syndrome in a paediatric population. Brain 2000, 123 (Pt 5) :1041-1050.
15. Brancati F, Dallapiccola B, Valente EM: Joubert Syndrome and related disorders. Orphanet J Rare Dis 2010, 5:20.
16. Hurd TW, Hildebrandt F: Mechanisms of nephronophthisis and related ciliopathies. Nephron Exp Nephrol 2011, 118:e9-14.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

ABSTRACT
OBJECT: Terminal deletions of the long arm of chromosome 6 (6q) lead to variable phenotypes related to the size and position of the deleted regions. The chromosomal region 6q25.2-q25.3 has been proposed as critical for microcephaly, growth retardation, hearing loss and agenesis of the corpus callosum (ACC). We report a detailed clinical and molecular caracterization of a patient with microcephaly, developmental delay, dysmorphic corpus callosum with splenium agenesis and cerebellar hypoplasia.
METHODS: The patient's DNA was analyzed by high-resolution SNP-array platform (GeneChip SNP array 6.0, Affymetrix). The results were confirmed by FISH.
RESULTS: SNP-array analysis showed the presence of a 11.4Mb deletion extending from 6q25.3 to 6q27, as well as an interstitial duplication of about 1Mb at chromosome 14q. Rearrangements, confirmed by FISH, resulted from malsegregation of a paternal translocation t (6; 14) (q25.3, q32.33). There are several genes involved in neural development contained in the 6q25 region. TIAM2 and SYNJ2 genes, previously mentioned as possible candidates for ACC, are found immediately outside the deleted region and could be affected by a position effect.
CONCLUSIONS: The case described here expands the phenotypic spectrum associated with terminal deletion of the long arm of chromosome 6 and confirms the strong association between ACC and deletion of region 6q25-q27.
RIASSUNTO
OGGETTO: Delezioni terminali del braccio lungo del cromosoma 6 (6q) sono associate a fenotipi variabili, in base alle dimensioni e alla posizione delle regioni delete. La regione cromosomica 6q25.2-q25.3 ਠstata proposta come regione critica per microcefalia, ritardo di crescita, perdita dell'udito e agenesia del corpo calloso (ACC). Riportiamo la dettagliata caratterizzazione clinica e molecolare di un paziente con un quadro clinico caratterizzato da microcefalia, ritardo dello sviluppo, dimorfismo del corpo calloso con agenesia dello splenio e ipoplasia cerebellare.
METODI: Il DNA del paziente ਠstato analizzato mediante piattaforma SNP-Array ad alta risoluzione (GeneChip SNP-array 6.0, Affimetrix). I risultati sono stati confermati mediante FISH.
RISULTATI: L'analisi di SNP-Array ha evidenziato una delezione di circa 11.4 Mb nella regione 6q25.3q27associata ad una microduplicazione di circa 1 Mb della regione subtelomerica del braccio lungo del cromosoma 14. I riarrangiamenti, confermati mediante FISH, derivano dalla malsegregazione di una traslocazione paterna t (6;14) (q25.3;q32.33). Diversi sono i geni coinvolti nel neuro sviluppo contenuti nella regione 6q25. I geni TIAM2 e SYNJ2, precedentemente indicati come possibili candidati per l'agenesia del corpo calloso, si trovano immediatamente fuori la regione deleta e potrebbero essere interessati da un effetto di posizione.
CONCLUSIONI: Il caso qui descritto espande lo spettro fenotipico associato a delezioni terminali del braccio lungo del cromosoma 6 e conferma la forte associazione tra agenesia del corpo calloso e delezione della regione 6q25-q27.
Keywords: delezione terminale 6q, agenesia del corpo calloso
INTRODUZIONE
La sindrome da delezione 6q terminale ਠcausata dalla monosomia strutturale e funzionale della regione terminale cromosomica del braccio lungo del cromosoma 6. Caratteristiche cliniche comuni ai pazienti portatori di tale delezione comprendono ritardo mentale da moderato a grave, ritardo di crescita, dismorfismi cranio-facciali, epilessia focale, e varie anomalie cerebrali. Tuttavia, la presentazione clinica ਠvariabile, anche in base alle dimensioni e posizione della regione deleta (Bertini et al., 2006, Elia et al., 2006, Striano et al., 2006). Molti tentativi sono stati fatti nel corso degli anni per correlare la delezione di specifiche regioni 6q con fenotipi distinti. àˆ stato infatti suggerito che la palatoschisi e le anomalie degli arti sono frequentemente associate a del6q23-q25), mentre i pazienti con del6q26-q27) presentano pi๠comunemente difetti cardiaci, ipoplasia dei genitali, collo corto e anomalie retiniche. Infine, delezioni subtelomeriche sono state pi๠comunemente associate a ritardo mentale e di crescita, dismorfismi, idrocefalo, anomalie del corpo calloso, epilessia, ipotonia, microcefalia e anomalie vertebrali (Eash et al., 2005). Un precedente studio aveva indicato la regione 6q25 come critica per la agenesia del corpo calloso (ACC), suggerendo che l'aploinsufficienza di uno o pi๠geni presenti in tale regione possa essere responsabile di tale fenotipo n (Pirola et al ., 1998). Recentemente, una delezione cromosomica di 3, 52 Mb in 6q25.2-q25.3 ਠstata specificamente associata a microcefalia, ACC e perdita dell'udito (Nagamani et al., 2009). Tra i 12 geni codificanti presenti all'interno di questa regione, alcuni geni tra cui TIAM2 e SYNJ2 sono stati considerati candidati per la microcefalia e ACC. Tuttavia, il legame tra clinica e la aploinsufficienza di geni specifici nella regione 6q25 resta ancora in gran parte sconosciuto.
In questo lavoro riportiamo il caso di un paziente con delezione 6q terminale, associato a microcefalia, ritardo dello sviluppo, dismorfismi e ACC.
METODI
Analisi SNP-Array ad alta risoluzione
Il DNA del paziente ਠstato analizzato mediante GeneChip SNP-array 6.0 Platform (Affymetrix, Santa Clara, CA), che comprende circa 900.000 SNPs e 900.000 sonde per CNVs (copy number variants) a una distanza media di 0, 7 Mb. Le procedure per la digestione del DNA, la frammentazione, l'etichettatura e l'ibridazione sono stati eseguiti secondo le istruzioni del costruttore, come precedentemente riportato (REF). L'analisi dei dati ਠstata eseguita su piattaforma Genotyping Console (GTC) 3.0.1, con una risoluzione di default di circa 75 Kb.
Validazione delle CNVs
Per identificare varianti genomiche benigne note sono stati utilizzati il database di Varianti genomiche (http://projects.tcag.ca/variation/), UCSC Genome browser (http://www.genome.ucsc.edu/) e DECIPHER (http://www.sanger.ac.uk/PostGenomics/decipher).
Analisi FISH
Analisi FISH di conferma sono stati effettuate con cloni BAC selezionati da una libreria di genoma BAC 32K (BacPac Resources Center, Children's Hospital Oakland Research Institute di Oakland, CA, USA) (http://www.chori.org/bacpac) utilizzando procedure standard. Brevemente, i cloni BAC di interesse sono stati messi in coltura in brodo con 20μg/ml di cloramfenicolo. I DNA sono stati estratti da kit Quantum Prep Miniprep (Biorad, Hercules, CA) e marcati direttamente con spectrumGreen-dUTP o SpectrumOrange-dUTP da nick-traduzione (Vysis, Downers Grove, IL, USA), secondo le istruzioni del costruttore.
RISULTATI
Caso Clinico
A.S. ਠun bambino di 4 anni (Figura 1), nato a termine con parto naturale da genitori italiani non-consanguinei. La storia familiare ਠnegativa per anomalie congenite e / o ritardo dello sviluppo. Alla 31° settimana di gestazione, l'ecografia prenatale ha rivelato la presenza di idrocefalo, ipoplasia del verme cerebellare, e dilatazione della pelvi renale bilaterale. I parametri di crescita alla nascita erano nei limiti della norma (3, 4 kg di peso e 50 centimetri di lunghezza, tutti tra i centile 25-50), con punteggio Apgar 81 e 105. All'età  di 2 mesi, l'ecografia transfontanellare confermava la dilatazione dei ventricoli laterali e mostrava l'ipoplasia del corpo calloso, soprattutto nella parte posteriore. A questa età , ਠstata segnalate microcefalia (circonferenza cranica 35, 5 cm; <2, 8 SD). L' esame ecografico renale confermava la presenza di dilatazione caliceale bilaterale, associata ad allargamento ureterale. All'età  di 9 mesi il bambino ha cominciato a presentare episodi critici caratterizzati da cianosi, perdita di coscienza e retropulsione dei globi oculari. L'esame elettroencefalografico rivelava onde irritative nella regione temporale sinistra, con sporadica diffusione anteriore. La consulenza genetica, effettuata all'età  di 10 mesi evidenziava marcata microcefalia (circonferenza cranica 41 cm, -3, 5 SD) e lievi dismorfismi facciali, comprendenti ciglia lunghe, grandi orecchie retroruotate, filtro piatto, bocca grande con labbro superiore sottile, naso prominente con ponte nasale alto, palato alto e teletelia. La RMN encefalo mostrava un allargamento dei ventricoli laterali con aspetto colpoencefalico, due noduli di eterotopia subependimali di materia grigia lungo la porzione laterale del trigono di destra. Si evidenziava inoltre ipoplasia del tronco posteriore e dello splenio del corpo calloso, associata a lieve ipoplasia del ponte. Le immagini assiali pesate in T1 mostravano polimicrogiria in sede perisilviana posteriore bilateralmente e agenesia quasi totale del setto pellucido. Le immagini assiali pesate in T2 incentrate sulla fossa cranica posteriore mostravano un emisfero cerebellare sinistro moderatamente ipoplasico con l'allargamento corrispondente della cisterna magna (Figura 2). Il paziente ha presentato ritardo nell'acquisizione delle tappe dello sviluppo, raggiungendo il controllo del capo verso i 9 mesi e la posizione seduta senza sostegno a 10 mesi. Una valutazione neuropsicologica a 22 mesi ha evidenziato una età  evolutiva di 10 mesi (scala di sviluppo mentale Griffiths), suggerendo un ritardo mentale moderato-grave. Nello stesso periodo il controllo ecografico ha evidenziato, una remissione completa dei difetti renali riscontrati in precedenza. All'ultima valutazione neurologica (età  3 anni e 10 mesi), il paziente cominciava a deambulare senza supporto con base allargata, e pronunciava solo singole parole, senza formulare frasi. Il controllo sfinterico non era stato raggiunto. Non si evidenziavano segni cerebellari, come l'aprassia oculomotoria o movimenti atassici. Tono, trofismo e forza muscolare erano nella norma, come pure i riflessi osteo-tendinei profondi. La visita oculistica e la valutazione audiologica erano nella norma. Gli esami del sangue di routine e di screening biochimico per i disordini metabolici erano risultati nella norma, con l'eccezione di un possibile aumento lieve dei livelli plasmatici di arginina (55 uM / L). Il cariotipo standard, eseguito su sangue periferico, era normale (46, XY).
Studio citogenetico
Nel sospetto di sindrome cromosomica da microdelezione cromosomica non evidenziabile al cariotipo standard, il DNA del paziente ਠstato analizzato mediante SNP-Array ad alta risoluzione. Tale indagine ha mostrato la presenza di una delezione di circa 11.3Mb dal 6q25.3 a 6q27, associata ad una duplicazione interstiziale di circa 1Mb nella regione 14q32.33. L'analisi del contenuto genico della regione 14q ha dimostrato la presenza di 3 geni non codificanti, suggerendo che questa CNV non contribuisce alla definizione del fenotipo. La regione deleta sul cromosoma 6q non comprende i geni TIAM2 e SYNJ2, che perಠrisiedono a distanza di 1-4Mb dal punto di rottura prossimale della delezione. L'analisi FISH nei genitori, eseguita con sonde selezionate per il cromosoma 6 e 14, ha rivelato una traslocazione bilanciata nel padre.
DISCUSSIONE
La prima descrizione clinica dei pazienti con delezioni terminali 6q risale al 1975 (Milosevic e Kalicanin, 1975). Da allora, sono stati segnalati 34 pazienti con riarrangiamenti della regione terminale del cromosoma 6q, incluse delezioni interstiziali, traslocazioni non bilanciate e cromosomi ad anello (Milosevic e Kalicanin, 1975, Bartoshesky et al., 1978, Rivas et al., 1986, Oliveira-Duarte et al., 1990, Meng et al., 1992, Valtat et al., 1992, Hopkin et al., 1997, Sukumar et al., 1999, Kraus et al., 2003, Eash et al., 2005, Bertini et al., 2006, Elia et al., 2006, Camere et al., 2006, Striano et al., 2006, Dobyns et al., 2008, Kara et al., 2008, Su et al., 2008, Abu-Amero et al., 2010). Nel 2005, il termine "sindrome da delezione 6q terminale" ਠstato adottato per descrivere uno spettro fenotipico riconoscibile comprendente varie anomalie tra cui ritardo mentale e di crescita, ipotonia, microcefalia, ipoplasia genitale, anomalie dell'orecchio, degli arti, cardiache, della retina e del palato, convulsioni. Dal punto di vista neuroradiologico, sono di comune riscontro l'idrocefalo e l'ipoplasia o agenesia del corpo calloso, ma sono possibili anche altre malformazioni cerebrali (Eash et al., 2005, Bertini et al., 2006, Elia et al., 2006, Striano et al., 2006). Anche il paziente qui descritto presenta un quadro abbastanza tipico della sindrome da delezione 6q, con anomalie cerebrali e agenesia del corpo calloso (Rivas et al., 1986, Meng et al., 1992, Hopkin et al., 1997, Sukumar et al., 1999, Bertini et al., 2006, Striano et al., 2006, Dobyns et al., 2008, Nagamani et al., 2009, Abu-Amero et al., 2010). Recentemente, Abu-Omero e collaboratori hanno riportato il caso di un paziente con delezione terminale di 10, 8 Mb della regione 6q perfettamente sovrapponibile a quella del nostro paziente (Abu al-Amero et al., 2010). Escludendo le varianti benigne, solo 11 geni potenzialmente rilevanti sono presenti in tale regione: ACAT2, PNLD04, GPR31, TTLL2, TCP10, KIF25, DACT2, PHF10, DLL1, PSMB1 e TBP. Ad oggi, nessuno di questi geni sembra svolgere un ruolo rilevante nella ACC o in altre anomalie cerebrali osservate nei pazienti con delezione 6q terminale. Recentemente, i geni TIAM2 e SYNJ2 geni sono stati proposti come candidati per ACC osservata nei pazienti con delezioni che coinvolgono 6q 6q25.2-q25.3 regione (Nagamani et al., 2009). Tuttavia, nel nostro paziente TIAM2 e SYNJ2 non sono deleti, ma si trovano rispettivamente a 4 Mb e 1Mb dal punto di delezione prossimale. Studi precedenti hanno dimostrato che riarrangiamenti genomica genomici possono contribuire ad un determinato fenotipo non soltanto a seguito dell'aploinsufficienza dei geni contenuti nella regione deleta ma in qualche modo modificando i livelli di espressione dei geni presenti in normale numero di copie nelle vicinanze della regione deleta. Tale "effetto di posizione" di riarrangiamenti strutturali sulla espressione dei geni che si trovano al di fuori dei loro confini ਠstato segnalato fino ad una distanza di 7Mb dai punti di rottura (Straniero et al., 2007). Nel nostro caso, ਠpertanto possibile che l'espressione di TIAM2 e SYNJ2 possa essere alterata a causa di un effetto di posizione, a seguito della delezione di elementi enhancer o repressori della trascrizione presenti nella regione deleta. Altre caratteristiche neurologiche che sono state osservate nel nostro paziente, ma solo raramente segnalate in pazienti con delezione terminale 6q, e comprendono l'eterotopia nodulare periventricolare (PNH) e la polimicrogiria (PMG) (Figura 2). (Eash et al., 2005, Bertini et al., 2006, Dobyns et al., 2008, Abu-Amero et al., 2010). Dobyns e collaboratori hanno proposto che uno o pi๠geni in una regione di 7, 35 Mb tra il BAC RP11-57O22 e la regione 6q telomerica siano associati a queste anomalie cerebrali (Dobyns et al., 2008). Tuttavia, sono stati riportati casi di penetranza incompleta in pazienti con microdelezioni della stessa regione e con sviluppo cerebrale nella norma (Bartoshesky et al., 1978, Rivas et al., 1986, Oliveira-Duarte et al. 1990, Meng et al., 1992, Valtat et al., 1992, Hopkin et al., 1997, Pirola et al., 1998, Sukumar et al., 1999, Yoshizawa et al., 2002, Elia et al., 2006, Su et al., 2008, Nagamani et al., 2009, Ooms et al., 2009). Anomalie retiniche sono state frequentemente riportate in pazienti con delezioni 6q (Eash et al., 2005, Bertini et al., 2006, Abu-Amero et al., 2010), e l'assenza di anomalie oftalmologiche in pazienti con piccole delezioni subtelomeriche ha portato Eash e collaboratori (2005) a ipotizzare che geni responsabili delle anomalie retiniche si trovino prossimalmente alla regione subtelomerica 6q. Numerosi studi riportano inoltre casi di sordità  o ipoacusia associati a del6q terminale, ipotizzando un possibile ruolo del gene NOX3 (Nagamani et al., 2009). Nel nostro caso tuttavia l'esame ABR ha escluso la presenza di ipoacusia. In maniera simile, il nostro paziente non presenta anomalie muscoloscheletriche e urogenitali, precedentemente associate a delezione 6q (Hopkins et al., 1997, Elia et al., 2006). Il confronto dei nostri dati con la letteratura permette di apportare un contributo nell'inquadramento della sindrome da del6q terminale e conferma una forte associazione di tale microdelezione cromosomica con l'agenesia del corpo calloso.

Figura 1 - Dismorfismi facciali nel paziente con delezione 6q

Figura 2 - Dismorfismi facciali nel paziente con delezione 6q
BIBLIOGRAFIA
Abu-Amero KK, Hellani A, Salih MA, Al Hussain A, al Obailan M, Zidan G, et al. Ophthalmologic abnormalities in a de novo terminal 6q deletion. Ophthalmic Genet. 2010 Mar;31 (1) :1-11.
Bartoshesky L, Lewis MB, Pashayan HM. Developmental abnormalities associated with long arm deletion of chromosome No. 6. Clin Genet. 1978 Jan;13 (1) :68-71.
Bertini V, De Vito G, Costa R, Simi P, Valetto A. Isolated 6q terminal deletions: an emerging new syndrome. Am J Med Genet A. 2006 Jan 1;140 (1) :74-81.
Dobyns WB, Mirzaa G, Christian SL, Petras K, Roseberry J, Clark GD, et al. Consistent chromosome abnormalities identify novel polymicrogyria loci in 1p36.3, 2p16.1-p23.1, 4q21.21-q22.1, 6q26-q27, and 21q2. Am J Med Genet A. 2008 Jul 1;146A (13) :1637-54.
Eash D, Waggoner D, Chung J, Stevenson D, Martin CL. Calibration of 6q subtelomere deletions to define genotype/phenotype correlations. Clin Genet. 2005 May;67 (5) :396-403.
Elia M, Striano P, Fichera M, Gaggero R, Castiglia L, Galesi O, et al. 6q terminal deletion syndrome associated with a distinctive EEG and clinical pattern: a report of five cases. Epilepsia. 2006 May;47 (5) :830-8.
Fullwood MJ, Liu MH, Pan YF, Liu J, Xu H, Mohamed YB, et al. An oestrogen-receptor-alpha-bound human chromatin interactome. Nature. 2009 Nov 5;462 (7269) :58-64.
Hopkin RJ, Schorry E, Bofinger M, Milatovich A, Stern HJ, Jayne C, et al. New insights into the phenotypes of 6q deletions. Am J Med Genet. 1997 Jun 27;70 (4) :377-86.
Kara N, Okten G, Gunes SO, Saglam Y, Tasdemir HA, Pinarli FA. An epileptic case with mosaic ring chromosome 6 and 6q terminal deletion. Epilepsy Res. 2008 Aug;80 (2-3) :219-23.
Kraus J, Lederer G, Keri C, Seidel H, Rost I, Wirtz A, et al. A familial unbalanced subtelomeric translocation resulting in monosomy 6q27-->qter. J Med Genet. 2003 Apr;40 (4) :e48.
Lieberman-Aiden E, van Berkum NL, Williams L, Imakaev M, Ragoczy T, Telling A, et al. Comprehensive mapping of long-range interactions reveals folding principles of the human genome. Science. 2009 Oct 9;326 (5950) :289-93.
Meng J, Fujita H, Nagahara N, Kashiwai A, Yoshioka Y, Funato M. Two patients with chromosome 6q terminal deletions with breakpoints at q24.3 and q25.3. Am J Med Genet. 1992 Jul 1;43 (4) :747-50.
Milosevic J, Kalicanin P. Long arm deletion of chromosome no. 6 in a mentally retarded boy with multiple physical malformations. J Ment Defic Res. 1975 Jun;19 (2) :139-44.
Nagamani SC, Erez A, Eng C, Ou Z, Chinault C, Workman L, et al. Interstitial deletion of 6q25.2-q25.3: a novel microdeletion syndrome associated with microcephaly, developmental delay, dysmorphic features and hearing loss. Eur J Hum Genet. 2009 May;17 (5) :573-81.
Oliveira-Duarte MH, Martelli-Soares LR, Sarquis-Cintra T, Machado ML, Lison MP. Distal monosomy of the long arm of chromosome 6 (6q25----6qter) inherited by maternal translocation t (6q;17q). Ann Genet. 1990;33 (1) :56-9.
Ooms LM, Horan KA, Rahman P, Seaton G, Gurung R, Kethesparan DS, et al. The role of the inositol polyphosphate 5-phosphatases in cellular function and human disease. Biochem J. 2009 Apr 1;419 (1) :29-49.
Paffenholz R, Bergstrom RA, Pasutto F, Wabnitz P, Munroe RJ, Jagla W, et al. Vestibular defects in head-tilt mice result from mutations in Nox3, encoding an NADPH oxidase. Genes Dev. 2004 Mar 1;18 (5) :486-91.
Pirola B, Bortotto L, Giglio S, Piovan E, Janes A, Guerrini R, et al. Agenesis of the corpus callosum with Probst bundles owing to haploinsufficiency for a gene in an 8 cM region of 6q25. J Med Genet. 1998 Dec;35 (12) :1031-3.
Rivas F, Ruiz C, Rivera H, Moller M, Serrano-Lucas JI, Cantu JM. De novo del (6) (q25) associated with macular degeneration. Ann Genet. 1986;29 (1) :42-4.
Rooms L, Reyniers E, Scheers S, van Luijk R, Wauters J, Van Aerschot L, et al. TBP as a candidate gene for mental retardation in patients with subtelomeric 6q deletions. Eur J Hum Genet. 2006 Oct;14 (10) :1090-6.
Stranger BE, Forrest MS, Dunning M, Ingle CE, Beazley C, Thorne N, et al. Relative impact of nucleotide and copy number variation on gene expression phenotypes. Science. 2007 Feb 9;315 (5813) :848-53.
Striano P, Malacarne M, Cavani S, Pierluigi M, Rinaldi R, Cavaliere ML, et al. Clinical phenotype and molecular characterization of 6q terminal deletion syndrome: Five new cases. Am J Med Genet A. 2006 Sep 15;140 (18) :1944-9.
Su PH, Chen JY, Chen SJ, Yang KC. Terminal deletion of chromosome 6q. Pediatr Neonatol. 2008 Jun;49 (3) :88-93.
Sukumar S, Wang S, Hoang K, Vanchiere CM, England K, Fick R, et al. Subtle overlapping deletions in the terminal region of chromosome 6q24.2-q26: three cases studied using FISH. Am J Med Genet. 1999 Nov 5;87 (1) :17-22.
Valtat C, Galliano D, Mettey R, Toutain A, Moraine C. Monosomy 6q: report on four new cases. Clin Genet. 1992 Mar;41 (3) :159-66.
Warburg M, Sjo O, Tranebjaerg L. Chromosome 6q deletion and retinal cone dystrophy. Am J Med Genet. 1991 Jan;38 (1) :134.
Yoshizawa M, Hoshino M, Sone M, Nabeshima Y. Expression of stef, an activator of Rac1, correlates with the stages of neuronal morphological development in the mouse brain. Mech Dev. 2002 Apr;113 (1) :65-8.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Introduzione
Il neonato di madre diabetica (NMD) deve essere considerato un neonato ad alto rischio, sia per il riscontro di frequenti anomalie (morfologiche, metaboliche e funzionali), sia per la particolare assistenza ostetrica e neonatale di cui necessita. Le gravide possono essere classificate in diverse categorie, ma la prognosi pi๠grave si ha nelle gravidanze di pazienti con diabete di tipo I o ad insorgenza giovanile (1). Il diabete tipo I si associa ad aplotipi di istocompatibilità  specifica HLA sul cromosoma 6 ed a fenomeni autoimmuni, ma fattori ambientali come le infezioni virali possono avere un ruolo significativo nel provocare la malattia. Il diabete in gravidanza, associandosi inoltre ad un rischio pi๠elevato di malformazioni congenite, di mortalità  e di morbilità  feto-neonatale, rappresenta la causa pi๠frequente di embriofetopatia tra le malattie materne. L'incidenza di malformazioni negli NMD ਠstimata essere da 2 a 4 volte superiore rispetto a quella riscontrata nella popolazione generale e gli organi maggiormente interessati sono il cuore, il S.N.C., il rene e lo scheletro. In particolare, la compromissione cardiaca ਠestremamente frequente tra i nati di madre diabetica ed ਠstata oggetto di numerose indagini (2). L'incidenza di cardiopatie congenite ਠcirca 5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (3, 6-6% vs 0, 8%) (3). Inoltre in neonati di madre diabetica esenti da malformazioni cardiache congenite, studi ecocardiografici hanno documentato una ipertrofia del setto interventricolare e delle pareti ventricolari simili a quella descritta nella stenosi ipertrofica subaortica dell'adulto, con un rapporto setto interventricolare/parete ventricolare posteriore del ventricolo sinistro superiore a 1, 3 (4, 5). Da quanto detto si evince come nel neonato di madre diabetica diverse patologie quali la cardiomiopatia ipertrofica, la cardiomegalia alla radiografia del torace (tipica del neonato macrosoma) ed il distress cardio-respiratorio possano facilmente richiamare l'attenzione del cardiologo pediatra anche in assenza di una reale malformazione cardiaca. Si impone pertanto la necessità  di sottoporre tutti i NMD ad uno screening cardiologico comprendente un ECG standard ed un esame cardiologico completo. L'ipertrofia del setto interventricolare documentata da numerosi studi ecocardiografici si ਠrivelata, in questi neonati un fenomeno transitorio: lo spessore settale infatti tende a normalizzarsi con il passare dei mesi e comunque entro l'anno di età  (5). Sebbene siano state segnalate, nei diversi studi (5, 6) alterazioni elettrocardiografiche quali ipertrofia ventricolare destra, sinistra, o bi ventricolare, nei neonati di madre diabetica non sono mai stati descritti quadri elettrocardiografici che si possano considerare “specificiâ€� di questa patologia (6). Scopo del nostro studio ਠstato quello di ricercare eventuali alterazioni dell'elettrocardiogramma in neonati di madre diabetica nei quali l'ecocardiogramma non aveva evidenziato alcuna anomalia morfostrutturale.
Casistica e Metodica
Trenta neonati, con età  gestazionale compresa tra 35 e 40 settimane (E. G. 37, 2 ± 1, 87), figli di madre affetta da diabete mellito insulino - dipendente, sono stati sottoposti, tra il 1°ed il 4° giorno di vita, ad elettrocardiogramma ed ecocardiogramma color-doppler. (Tab. 1) Una ipertrofia settale asimmetrica ਠstata documentata ecocardiograficamente in 12 neonati: ciascuno di essi aveva uno spessore telediastolico del setto interventricolare superiore a 6 mm, mentre gli altri 18 avevano uno spessore settale inferiore a 6 mm. In nessun caso l'ipertrofia settale realizzava un ostacolo all'efflusso ventricolare sinistro. L'ECG dei 12 neonati con marcato incremento dello spessore settale mostrava un'ipertrofia ventricolare destra o biventricolare. Gli elettrocardiogrammi dei 18 neonati con ecocardiogramma normale sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo costituito da 30 neonati di età  gestazionale sovrapponibile, figli di madre non diabetica. Sono stati analizzati i voltaggi delle onde R ed S, il rapporto R/S in V1, V2 e V6, ed inoltre l'asse di QRS. Per l'analisi statistica ਠstato utilizzato il test del chi- quadrato per la significatività  dei due gruppi (NMD e gruppo Controllo) e il t-test per il confronto fra medie.

Tabella 1 - Parametri clinici dei NMD e dei neonati di controllo
 

Tabella 2 - Voltaggi delle onde R, S e rapporto R/S in V1, V2 e V6 nei NMD e nei controlli
Risultati
I dati dimostrano che nei nati da madre diabetica l'ECG presenta in V1 e V2 onde S significativamente pi๠profonde ed in rapporto R/S minore rispetto ai controlli (�<0.001). L'onda R in V6 ਠpi๠alta nei figli di madre diabetica (�<0.05) ed infine, l'asse di QRS ha un grado minore di deviazione assiale destra rispetto ai neonati di controllo (�<0.05) (Tab. 2). La figura 1A mostra l'ECG registrato, durante la prima giornata di vita, in un neonato di madre diabetica. E' evidente il tipico pattern elettrocardiografico caratterizzato da rS con onde S molto profonde in V1 e V2, RS in V6 e asse di QRS + 105°. L'ECG di un neonato di controllo (Fig. 1B) ਠnettamente diverso e presenta la “fisiologica� prevalenza ventricolare destra, con R monofasica in V1 ed asse di QRS a ± 180°. Anche in questo caso l'ecocardiogramma era normale. La fig. 2 invece riporta l'ecocardiogramma registrato in uno dei cinque neonati della nostra casistica con ipertrofia settale asimmetrica. All'ECG si documentavano i segni di una ipertrofia biventricolare prevalentemente destra ed era evidente l'aspetto RS in V4R-V1 con onda T positiva, e rS in V6 con onda T negativa. La prevalenza ventricolare destra in questo neonato potrebbe essere riconducibile alla ipertensione polmonare con conseguente impegno ventricolare destro ancora presente in prima giornata di vita. L'ecocardiogramma (fig.2), infatti, conferma indirettamente la presenza di una ipertensione polmonare: in proiezione asse corto-parasternale, a livello dei muscoli papillari sono evidenti l'ipertrofia e l'appiattimento settale, come da ipertensione ventricolare destra; l'esame monodimensionale (a destra) conferma la marcata ipertrofia e la ipocinesia del setto interventricolare.
Discussione
L'incidenza del diabete in gravidanza negli ultimi anni ਠaumentata notevolmente e complica fino al 10% di tutte le gravidanze. Di queste, lo 0, 2% sono donne con diabete mellito di tipo 1 (DM1) (7). Il diabete di tipo 1 in gravidanza ਠuna delle principali cause di parto pretermine, preeclampsia, macrosomia, morte intrauterina del feto, complicanze cardiache e renali (8-9-10-11). Gli effetti del diabete materno sullo sviluppo del feto variano a seconda del'epoca di gravidanza. Nella prima metà  della gravidanza, non essendo ancora lo sviluppo delle beta cellule pancreatiche fetali tale da produrre un iperinsulinismo reattivo all'iperglicemia materna, la crescita fetale non ਠcondizionata dall'iperglicemia o, addirittura, tenderà  ad essere ridotta. Successivamente, nella seconda metà  della gravidanza, con l'acquisizione della capacità  secretiva da parte del pancreas fetale, l'iperinsulinismo reattivo nei confronti dell'iperglicemia materna comporterà  una accentuazione dell'effetto anabolico dell'ormone con aumentata crescita fetale. Tale condizione, definita “macrosomiaâ€�, ਠcaratterizzata oltre che dall'aumento delle dimensioni totali del feto per accumulo preferenziale di tessuto adiposo (prevalenza del peso rispetto alla lunghezza, con aumento del “ponderal indexâ€� = peso/lunghezza) anche da epatomegalia, splenomegalia e cardiomegalia (12). L'ipertrofia ventricolare ਠuna conseguenza della condizione di iperinsulinismo fetale dell'ultimo trimestre di gravidanza. Caratteristiche comuni della cardiomiopatia ipertrofica nei neonati di madri diabetiche comprendono l'ipertrofia delle pareti ventricolari e del setto, il movimento anteriore della valvola mitrale durante metà  della sistole, e uno spostamento del riempimento ventricolare dalla diastole ventricolare alla sistole atriale (12). Ormai ਠcerto che le escursioni glicemiche materne già  all'epoca del concepimento e subito dopo la fecondazione possono condizionare lo sviluppo dell'embrione. Numerosi studi della letteratura hanno documentato la presenza di un marcato ispessimento del setto interventricolare nel 27-31% dei neonati di madre diabetica (4, 13, 14). Nel 1926-1963, Pedersen e coll. (15) notarono malformazioni visibili a "occhio nudo" all' esame clinico nei figli di madri diabetiche Numerosi studi della letteratura hanno documentato la presenza di un marcato ispessimento del setto interventricolare nel 27-31% dei neonati di madre diabetica (4, 13, 14). Nel 1988, Mills e coll. (6) riportarono uno studio caso-controllo sulle malformazioni nei neonati figli di madre diabetica. Meyer-Wittkopf e coll. hanno riportato una prevalenza di anomalie cardiache fetali del 3, 1% nelle donne diabetiche. Cinque bambini sono nati vivi, con una prevalenza dell' 1, 5%. Gli autori hanno dimostrato l'importanza dell'ecocardiografia fetale nell'evidenziare il "rischio" di malformazione cardiovascolare nei neonati di madre diabetica Mentre alcuni AA definiscono questo fenomeno come “Ipertrofia settale asimmetricaâ€�, Way e coll. puntualizzano il fatto che il termine ਠstato utilizzato per descrivere le caratteristiche ecocardiografiche del setto interventricolare (SIV) simili a quelle osservate in pazienti con stenosi subaortica ipertrofica idiopatica, malattia autosomica dominante; poichà© si tratta di un fenomeno profondamente diverso ਠstato proposto di utilizzare il termine di ipertrofia settale “sproporzionataâ€� rispetto alle normali dimensioni delle pareti ventricolari; questo termine sta a sottolineare la caratteristica del SIV in alcuni neonati di madre diabetica. In alcuni NMD con marcata ipertrofia settale si realizza un ostacolo emodinamico all'efflusso ventricolare sinistro che puಠrealizzare un gradiente sistolico elevato tra ventricolo sinistro ed aorta; in questi casi ਠanche evidente, all'esame ecocardiografico, un movimento sistolico anteriore della valvola mitralica (SAM) ed un notch mesosistolico sulla valvola aortica (5). Nei 12 neonati della nostra casistica che presentavano un incremento dello spessore settale interventricolare non si ਠrealizzato, in nessun caso, un quadro di stenosi subaortica ipertrofica dinamica. Lo studio di Mace e coll. (15) dimostra che l'entità  della ipertrofia settale negli NMD ਠdirettamente proporzionale alla macrosomia ed alla presenza di sintomatologia clinica; essa, infatti, ਠpi๠marcata in NMD macrosomi con distress respiratorio e/o insufficienza cardiaca. Nello studio di Cooper (16) la qualità  del controllo glicemico durante la gravidanza in donne diabetiche ਠstato valutata sulla base dei valori della emoglobina glicosilata. Lo spessore del setto interventricolare nei neonati di madre diabetica ਠstato correlato con i valori di emoglobina glicosilata nei tre trimestri di gravidanza; ਠstato dimostrato che i neonati con ipertrofia settale asimmetrica erano figli di donne diabetiche che nell'ultimo trimestre di gravidanza avevano presentato valori di Hb glicosilata superiori a 6, 5 gr./dl; viceversa, gestanti con livelli di Hb glicosilata < 6, 5 gr/dl, nell'ultimo trimestre di gravidanza, avevano dato alla luce neonati asintomatici, con normale spessore del setto interventricolare (17). I 18 neonati, arruolati nel nostro studio, avevano tutti un normale spessore settale. L'anamnesi materna ha confermato, in questi casi, un discreto controllo glicemico nell'ultimo trimestre di gravidanza; in questi neonati, perà², i voltaggi del QRS, con aspetto rS, nelle derivazioni V1-V2, erano pi๠elevati nelle donne con livelli glicemici mediamente pi๠alti. L'onda S in V1, V2 esprime l'attivazione del ventricolo sinistro. Nei neonati normali le forze generate dal ventricolo sinistro vengono controbilanciate da quelle del ventricolo destro, cosicchਠsi osservano nelle derivazioni V1 e V2 onde R prevalenti rispetto alle onde S, con rapporto R/S>1. Le onde S profonde nelle derivazioni precordiali destre, tipicamente presenti nei nati da madre diabetica, potrebbero quindi esprimere un certo grado di ipertrofia ventricolare sinistra. Poichà©, perà², i dati ecocardiografici non dimostrano un aumento della massa ventricolare ਠprobabile che le alterazioni elettrocardiografiche non siano espressione di una reale ipertrofia, ma di una anomala attivazione della fibrocellula miocardica, dipendente dal danno metabolico indotto dall'iperinsulinismo fetale, secondario all'iperglicemia materna. Il follow-up, già  in corso consentirà  di verificare se e quando queste alterazioni elettrocardiografiche regrediranno. L'ipertrofia miocardica nei nati di madre diabetica ਠstata attribuita, come pi๠volte ribadito, all'azione dell'insulina che agisce stimolando sia l'anabolismo protidico, lipidico e glucidico nel muscolo cardiaco che la proliferazione dei cardiomiociti mediante il legame con i recettori cardiaci per l'insulin-Like-Growth Factor (14, 15, 16, 17). Le fibrocellule miocardiche del neonato possiedono numerosi recettori, i quali dimostrano una spiccata affinità  per l'insulina e non vanno incontro al fenomeno della “down regulationâ€� per cui il loro numero si mantiene elevato anche in presenza di alte concentrazioni dell'ormone. Gli eventi molecolari associati alla stimolazione della crescita cellulare comprendono rapidi cambiamenti della concentrazione ionica caratterizzati in genere di un aumento del Ca, del K e del pH intracellulari. I flussi ionici attraverso le membrane cellulari provocano le differenze di potenziale rilevabili tra le fibrocellule miocardiche a riposo e quelle attivate. Houser S. R. et all. (7) hanno osservato che le fibrocellule del miocardio ipertrofico non sono in grado di mantenere un normale potenziale di membrana a riposo, probabilmente per una incapacità  della pompa del Na a mantenere un adeguato equilibrio ionico. Le alterazioni del potenziale di membrana a riposo potrebbero ripercuotersi sul potenziale di azione ed esprimersi all'ECG di superficie con modificazioni di voltaggio dei potenziali QRS. I dati della letteratura riguardanti l'ipertrofia miocardica nei neonati di madre diabetica sono assai numerosi, mentre quasi nulla si conosce sulle basi molecolari della crescita miocardica e sugli effetti dell'insulina sui flussi ionici-trans-membrana. E' probabile che il pattern elettrocardiografico rilevato nei nati di madre diabetica con ecocardiogramma normale rappresenti la prima spia dell'alterato metabolismo cellulare che si slatentizza all' ECG pi๠precocemente rispetto al quadro conclamato di ipertrofia ventricolare, documentabile all'ecocardiogramma. In tal senso l'ECG sarebbe pi๠sensibile dell'ecocardiogramma nel rilevare un coinvolgimento cardiaco nei neonati di madre diabetica.

Figura 1 - A ECG di un neonato di madre diabetica. B - ECG di un neonato di controllo

Figura 2 - Ecocardiogramma bidimensionale e monodimensionale di un NMD: ਠevidente l'ipertrofia ventricolare pi๠marcata a carico del setto interventricolare
Bibliografia
1) Philipson E.H.; Kalhan SC, Rosen M.G. et al. Gestational diabetes mellitus: is further improvement necessary? Diabetes 34:55-60.
2) Nold JL, Georgieff MK - Infants of diabetic mothers - Pediatr Clin N Am 2004; 51:619-637
3) Wolfe R.R., Way G.L. Cardiomyopathies in infants of diabetic mothers. John Hopkins Med. J. 1977; 140-177-180.
4) Houser S.R., Burgis V., Martin F, Weinberg D. Effects of epinephrine on resting potential in normal and hyperrtrophich cardiac muscles. Am. J. Physiol.1983;245:H90
5) Rizzo G., Arduini D., Romanini C. Cardiac function on fetuses of type I diabetic mothers. Am. J. Obstet Gynecol, 1991; 164:837-843.
6) Mills JL, Knopp RH, Simpson JL, et al. Lack of relation of increased malformation rates in infants of diabetic mothers to glycaemic control during organogenesis. N Engl J Med 1988;318:671
7) Vargas R, John T Repke, and Serdar H Ural: Type 1 Diabetes Mellitus and Pregnancy. Rev Obstet Gynecol. 2010; 3 (3) : 92-100.
8) Allan L, Hornberger L, Sharland G. Textbook of Fetal Cardiology. Greenwich Medical Media; 2000. pgg 49, 147, 350, 417, 461-462.
9) Elkayam U, Gleicher N. Cardiac problems in Pregnancy, Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Heart Disease. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 1998. p543-545 and p713-716.
10) Acolet D, Fleming K, Bailey J, Golightly S, Macintosh M. Perinatal outcome and standards of neonatal care of pregnancies in women with type 1 and 2 diabetes in England, Wales and Northern Ireland 2002/2003 Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) Central Office.
11) Demirorem K, Cam L, Oran B, Koc¸ H, Baspinar O, Baysal T. Echocardiographic measurements in infants of diabetic mothers and macrosomic infants of non diabetic mothers. J Perinat Med 2005;33:232-235.
12) Tyrala EE. The infant of the diabetic mother. Obstet Gynecol Clin North Am 1996;23:221- 41.
13) Mazzaleni S., Policicchio C., Piovesano P., Pantaleoni A., Bacolla G., Stocchero L., Minervini N., Zuccaro M. Un caso di cardiomiopatia ipertrofica transitoria in neonata gemella figlia di madre diabetica. Ped. Med. Chir.1992; 14:95.
14) Pedersen LM, Tygstrup I, Pedersen J. Congenital malformations in newborn infants of diabetic women. Correlation with maternal diabetic vascular complications. Lancet 1964;i:1124-6.
15) Mace S., Hirschfeld S.S., Riggs T., Fanaroff A.A., Merkatz I.R. Echocardiographic abnormalities in infants of diabetic mothers J.Pediatr. 95: 1013-1019.
16) Philipson E.H.; Kalhan SC, Rosen M.G. et al. Gestational diabetes mellitus: is further improvement necessary? Diabetes 34:55-60.
17) Reller M.D., Tsang R.C., Meyer R.A., Braun C.P. Relation ship of prospective diabetes control in pregnancy to neonatal cardiorespiratory function. J.Ped.1985 ;106:86-90
18) Gutgesell H.P., Speer M.E., Rosemberg H.S. Characterization of the cardiomyopathy in infants of diabetic mothers. Circulation 1980;61:441-450
19) Gutgesell H.P., Mullin C.E., Gillette P.C., Speer M., Rudolph A.J., Mc Namara D.J.
Transient hypertrophic subaortic stenosis in infants of diabetic mothers. J.Pediatr 1976; 89:120
20) Sciacca P., Perisi M.G., Marletta M., RodonಠA., Distefano G. Aspetti etiopatogenetici dell'ipertrofia settale interventricolare nel neonato e nel lattante: revisione della letteratura e dati personali. Riv. Ital. Ped.1994; 20:524-529.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Introduzione
Diversi sono i meccanismi che possono spiegare le differenti reazioni di ipersensibilità  a farmaci: in Letteratura vengono principalmente riportate reazioni mediate o dalle IgE o dai linfociti T. Lo European Network for Drug Allergy (ENDA) ha stabilito vari algoritmi diagnostici per valutare il tipo di ipersensibilità , pur mantenendo costante la classica classificazione di Gell e Coombs e i 4 pattern immunologici (1) (Figura 1). Le reazioni di tipo 1 (immediate) si verificano entro un'ora dalla somministrazione del farmaco, sono mediate da specifici anticorpi anti-IgE e includono tipicamente reazioni orticarioidi o anfilattiche. Queste reazioni si possono verificare sia quando vengono assunte dosi terapeutiche del farmaco, sia a dosi infinitesimali della molecola (2). Le reazioni di tipo 4 (non immediate o ritardate) sono indotte da diversi sottotipi T cellulari e si verificano entro 24-48 ore dall'assunzione del farmaco. Le reazioni di tipo 4 indotte da farmaci sono state distinte in 4 ulteriori sottogruppi (a-d) per distinguere le reazioni con attivazione macrofagica, quelle con esantemi maculari ricchi in eosinofili, quelle cutanee bollose o le reazioni caratterizzate da infiammazione neutrofila (come la pustolosi esantematosa acuta generalizzata) (2). Questi due tipi di reazioni sono i pi๠noti e studiati. Tuttavia, occorre ricordare che esistono anche reazioni di tipo 2 (citotossiche) e di tipo 3 (a immunocomplessi), mediate da anticorpi IgG o IgM farmaco-specifici fissanti il complemento (2). Le reazioni di tipo 1 possono essere accertate e verificate tramite un'accurata raccolta anamnestica, seguita da test cutanei a lettura immediata (Prick test e Intradermoreazioni) e da test di scatenamento. Le reazioni di tipo 4 possono essere ugualmente valutate tramite test cutanei a lettura ritarda (Intradermoreazioni e Patch test) e test di scatenamento (3). Le reazioni di tipo 2 e di tipo 3, generalmente gravi e difficilmente riproducibili, possono essere investigate esclusivamente tramite un'accurata raccolta anamnestica. Se il valore predittivo positivo della storia riportata dal paziente ਠelevato o se la reazione segnalata ਠrisultata grave, allora sembra corretto sconsigliare l'utilizzo della molecola sospetta e di altre molecole che con essa possano cross-reagire. Riportiamo il caso di una lattante che viene condotta in Ambulatorio per sospetta pregressa reazione di tipo 2 (anemia emolitica) associata alla somministrazione di una cefalosporina di terza generazione, in epoca perinatale.
Caso Clinico
Giunge all'attenzione dell'ambulatorio di Allergologia la piccola SF, di 8 mesi, inviata dal curante, per un sospetto di ipersensibilità  ad alcuni antibiotici, fra cui le Cefalosporine di terza generazione. In anamnesi prossima, la lattante ha assunto Amoxicillina Clavulanato a 5 mesi e in seguito ha manifestato un'eruzione orticarioide generalizzata, che il Pediatra ha ritenuto associata alla patologia concomitante, piuttosto che al farmaco. Tenuto conto di cià², il curante ha nuovamente prescritto la stessa molecola due mesi dopo, senza che nessuna reazione venisse questa volta registrata o quantomeno segnalata. La piccola ਠnata a 31 settimane di gestazione, in seguito a rottura prematura delle membrane, da gravidanza per il resto normodecorsa, senza particolari fattori di rischio. La profilassi per le membrane ialine ਠrisultata incompleta, in quanto alla madre ਠstata somministrata solo una dose di steroide ante-partum. La neonata non presentava incompatibilità  di gruppo o di Rh con la madre. Per distress respiratorio ਠstato somministrato Surfattante e trattamento preventivo delle apnee e delle bradicardie. Alla piccola ਠstata somministrata terapia antibiotica con Amoxicillina, dal giorno della nascita al quinto giorno di vita, nel sospetto di infezione batterica verticale al parto. Per itterizia (massimo 15.6 mg/dl in sedicesima giornata), ha effettuato 3 giorni di fototerapia. In terza settimana, ਠstata intrapresa terapia antibiotica con Cefotaxime, Metronidazolo, Vancomicina, Amikacina, per iniziale enterocolite necrotizzante (grado 2) e Nutrizione Parenterale Totale. La terapia ਠstata interrotta per il riscontro di anemia emolitica con valori di Emoglobina di 5 mg/dl. I valori dell'emoglobina sono poi progressivamente risaliti, nonostante la neonata abbia necessitato di 3 trasfusioni di emazie concentrate. Nella norma sono risultati il dosaggio del G6PD, della Vitamina B12, e dei folati, la ricerca di sferociti, l'elettroforesi dell'emoglobina, la sierologia per Citomegalovirus, Parvovirus B19, Ebstein-Barr Virus, Herpes Virus 6 e negativo ਠrisultato il Test di Coombs. Escluse dunque dai patologi neonatali le principali eziologie di anemia emolitica del neonato, la piccola ਠstata dimessa con diagnosi di anemia emolitica presumibilmente indotta da farmaci. Il sospetto eziologico dei patologi verteva sulla terapia della NEC e per tale motivo alla piccola non sono mai state prescritte Cefalosporine di Terza Generazione (nà© altre molecole utilizzate per la NEC).
Discussione
I farmaci pi๠frequentemente associati a reazioni emolitiche di tipo 2 sono il Cefotetan, il Ceftriaxone e la Piperacillina; fra le varie classi di antibiotici, comunque, le Cefalosporine sono comunque le molecole pi๠chiamate in causa (4). Al di là  dell'agente causante la reazione, occorre ricordare che le reazioni allergiche di tipo 2 non possono essere testate, nà© verificate a posteriori. Infatti, vi ਠuna controindicazione assoluta all'esecuzione di test di scatenamento o di induzione di tolleranza nei casi in cui l'ipersensibilità  anamnestica sia rappresentata da una reazione grave non IgE mediata, quale una Sindrome di Stevens-Johnson, una sindrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), una necrolisi epidermica tossica, un'epatite o un'anemia emolitica (5). Tenuto conto della gravità  della reazione riportata, quindi, il principale consiglio da dare alla famiglia e al curante sarebbe quello di astenersi dal somministrare le molecole sospettate di aver causato la manifestazione. Tuttavia, affinchà© una reazione di tipo 2 abbia luogo, con conseguente anemia emolitica, devono passare almeno 5-15 giorni dall'assunzione del farmaco (3). Secondo tale considerazione, i farmaci utilizzati per la NEC (e quindi anche il Cefotaxime) non possono aver causato l'emolisi, mentre l'Amoxicillina somministrata alla nascita potrebbe esserne il possibile agente causale. Nonostante cià², in Letteratura, vista l'esiguità  dei report pubblicati, non ਠchiaro se il farmaco debba ancora essere in uso al momento della reazione, ma cosଠsembra (6, 7). Sarebbe quindi da escludere una reazione farmaco-indotta. Se tuttavia le nostre considerazioni fossero inadeguate, occorre sottolineare come il curante abbia autonomamente e forse inconsapevolmente già  effettuato un test di scatenamento prescrivendo alla bambina Amoxicillina Clavulanato per ben due cicli terapeutici. Al curante e alla famiglia abbiamo quindi risposto che alla piccola puಠessere attualmente prescritto qualsiasi antibiotico e che l'emolisi neonatale non ਠstata farmaco-indotta e al momento non c'ਠmotivo di sospettare altri tipi di ipersensibilità  a farmaci, nà© esistono indicazioni a testare alcuna molecola.

Fig. 1
Bibliografia
1. Blanca M, Romano A, Torres M, Fà©rnandez J, Mayorga C, Demoly P, Bousquet PJ, Merk HF, Sanz ML, Ott H, Atanaskovic-Markovic M. Update on the evaluation of hypersensitivity reactions to betalactams. Allergy 2009;64:183-93.
2. Torres MJ, Blanca M. The complex clinical picture of b-lactam hypersensitivity: penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, and clavams. Med Clin N Am 2010;94:805-20.
3. Demoly P, Romano A. Update on beta-lactam allergy diagnosis. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:9-14.
4. Garratty G. Drug-induced hemolytic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009:73-9.
5. Khan DA, Solenky R. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S126-37.
6. Kakaiya R, Cseri J, Smith S, Silberman S, Rubinas TC, Hoffstadter A. A case of acute hemolysis after ceftriaxone: immune complex mechanism demonstrated by flow cytometry. Arch Pathol Lab Med 2004;128:905-7.
7. Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with drug therapy. Blood Rev 2010;24:143-50.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Introduzione
Il fragilis di Dientamoeba ਠun protozoo intestinale, cosmopolita, descritto per la prima volta nel 1918 da Jepps e Dobell e considerato per lungo tempo appartenente al genere Entamoeba.
L'osservazione al microscopio elettronico e l'analisi genetica hanno dimostrato che Dientamoeba fragilis ਠcorrelato filogeneticamente con Histomonas.
Oggi Dientamoeba fragilis ਠclassificato nella famiglia delle Trichomonadidae. La distribuzione mondiale e la prevalenza di Dientamoeba variano dal 0, 4% al 42%[1]. diversamente dagli altri protozoi patogeni che presentano un'alta prevalenza nei paesi in via di sviluppo, Dientamoeba presenta un distribuzione maggiore nei paesi con alti livelli socio economici: in Italia la prevalenza ਠdel 4.5%[2], del 6.3% nel Belgio, del 9.4% negli Stati Uniti[3], del 11.7% in Svezia[4] e 16.9% nelle isole britanniche[5]. I dati sulla sua prevalenza e distribuzione geografica sono certamente sottostimati a causa della difficoltà  di riconoscimento del parassita nell'esame diretto a fresco, o dopo concentrazione, o in campioni colorati con colorazioni estemporanee, in quanto in questo tipo di preparazioni i nuclei non sono visibili e non si colorano.
I trofozoiti di Dientamoeba sono inoltre estremamente eterogenei per forma e dimensioni (Figura 2) e possono passare del tutto inosservati oppure essere confusi con residui alimentari, globuli bianchi o cellule di sfaldamento intestinale; inoltre, data la sua natura fragile, Dientamoeba degenera rapidamente durante le fasi della fissazione[6].
Per tali motivi, si sono rese necessarie adeguate metodologie diagnostiche specifiche allo scopo di evidenziarlo[7] e sono state quindi messe a punto ed utilizzate nuove tecniche diagnostiche che vedono la RT-PCR come il metodo pi๠sensibile per la diagnosi [8-11].
Seppure il ruolo di Dientamoeba fragilis come patogeno sia ancora controverso studi recenti hanno dimostrato che Dientamoeba ਠpi๠comune rispetto a Giardia intestinalis.
Il parassita ਠstato identificato nelle feci di pazienti con quadri variabili di enterite risoltisi con trattamento antiparassitario.
Tuttavia ਠanche accertato che molti portatori di Dientamoeba fragilis siano del tutto asintomatici.
Recenti studi di genetica molecolare hanno dimostrato l'esistenza di due genotipi di parassita cui sarebbero riferibili differenti gradi di patogenicità  in grado di spiegare quadri clinici cosଠdiversi.
Le modalità  di trasmissione del parassita non sono ancora note a causa della mancanza di uno stadio cistico; D. fragilis ਠprobabilmente trasmessa per via oro-fecale, ma ਠstata anche ipotizzata una trasmissione attraverso uova di elminti (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis). (Figura 1)
D. fragilis puಠessere responsabile di infestazioni intestinali acute e croniche in bambini e in adulti.
I sintomi clinici pi๠comuni includono: dolore addominale, diarrea cronica, inappetenza, calo ponderale, meteorismo e talvolta eosinofilia periferica con prurito generalizzato o meno (oppure localizzato in sede perianale, orticaria ed infezioni o infestazioni asintomatiche [12, 13].
D. fragilis ਠstato anche annoverato fra i possibili agenti eziologici della sindrome dell'intestino irritabile (IBS) [14, 15].
Molti studi hanno dimostrato che l'eradicazione di D. fragilis allevia o isolve i sintomi [6, 16].
Il trattamento ਠpertanto raccomandato nei casi sintomatici. Si definisce orticaria un rash cutaneo caratterizzato da elementi eritematosi, rilevati e pruriginosi (pomfi) causati da vasodilatazione, incrementato afflusso sanguigno e aumentata permeabilità  vascolare derivanti dall'attivazione dei mastociti nel derma.
L'orticaria ਠuna delle dermatiti pi๠comuni (si stima che il 20% della popolazione generale presenti almeno un episodio di orticaria acuta nella vita) ed ਠcaratterizzata clinicamente dalla comparsa di pomfi di colore variabile, dal rosso al bianco, di forma, sede ed estensioni variabili, quasi sempre accompagnati da prurito e da angioedema.
Caratteristica dell'orticaria ਠdi essere fugace e migrante.
Persiste in genere meno di 48 ore, ma puಠregredire completamente anche pochi minuti dopo la sua comparsa senza lasciare esiti.
Si definisce orticaria cronica quando i sintomi sono quotidiani e perdurano per pi๠di 6 settimane.
E' difficile stabilire con certezza quali siano le principali cause di orticaria cronica in età  pediatrica.
La forma idiopatica ਠla pi๠frequente e si presenta dal 29% [26] al 84%[27].
Di regola l'orticaria cronica si associa a quattro cause principali nei bambini: orticaria fisica, orticaria postinfettiva, orticaria allergica, orticaria su base autoimmune (Tabella1).
Tra le cause di orticaria cronica rivestono un ruolo importante le parassitosi. Viene presentato il caso di una bambina affetta da orticaria cronica ed infestazione da Dientamoeba fragilis.
Caso Clinico
Ottavia viene valutata per la prima volta presso il nostro ambulatorio di Allergologia per accertamenti in merito ad orticaria cronica presente da circa 4 mesi. Il primo episodio si era verificato durante il soggiorno marino interessando tronco e arti.
Gli episodi successivi (circa 1-2 al mese), di entità  inferiore, mostravano scarsa risposta alla terapia con antistaminico (oxatomide).
Ottavia non presentava in tali occasioni altri sintomi associati, in particolare non lamentava dolore addominale o altra sintomatologia gastro-enterica. All'esame obiettivo la bambina non presentava segni clinici di patologia in atto, fatta eccezione per un rash orticarioide a piccoli elementi pomfoidi al tronco e alla radice degli arti.
Gli accertamenti di I livello per orticaria (emocromo, PCR, immunoglobuline, IgE specifiche e totali, screening per la celiacha, transaminasi, funzionalità  tiroidea e autoimmunità  specifica) risultavano nella norma, fatta accezione per un modesto incremento degli enzimi epatici (AST: 71 mU/ml, ALT: 104 mU/ml) e una lieve eosinofilia (E: 700/mmc).
I Prick test per inalanti ed alimenti non mostravano segni di sensibilizzazione.
Le sierologie per EBV, CMV, Toxoplasma gondii, Toxocara canis e cati, HBV, HCV, HAV, eseguite in merito a ipertransaminasemia risultavano negative, come lo scotch test e la ricerca dell'antigene fecale per Helicobacter pylorii.
Il valore di transaminasemia, per altro, ricontrollato dopo 2 settimane, era spontaneamente rientrato nei limiti di normalità .
L'esame coproparassitologico, eseguito su tre differenti determinazioni fissate su formalina (quindi ripetuto su altre tre a fresco) permetteva, invece, di identificare la presenza di Dientamoeba fragilis.
In considerazione della frequenza degli episodi di orticaria e del noto ruolo eziologico di alcune parassitosi quali trigger per l'insorgenza di orticaria, si ਠdeciso di impostare una terapia eradicante per D. fragilis con Metronidazolo alla dose di 35mg/kg/die per 7 giorni.
Dopo la settimana di trattamento la piccola non ha pi๠presentato orticaria e non ha pi๠lamentato prurito.
Discussione
Dientamoeba fragilis ਠun protozoo intestinale classificato nella famiglia delle Trichomonadidae.
I dati sulla sua prevalenza e distribuzione geografica sono certamente sottostimati a causa della difficoltà  di riconoscimento nell'esame diretto a fresco.
Per questo motivo la diagnosi di certezza ਠappannaggio di laboratori altamente specialistici.
Il ruolo di Dientamoeba fragilis come patogeno ਠancora controverso.
Il parassita ਠstato identificato nelle feci di pazienti con quadri variabili di enterite acuta o cronica che si sono risolti con trattamento antiparassitario.
Tuttavia ਠaccertato che molti portatori di Dientamoeba fragilis sono asintomatici.
Anche il ruolo il ruolo di Dientamoeba fragilis nel determinismo dell'orticaria ਠdiscusso.
La nostra esperienza mostra comunque come, nel caso di un paziente con orticaria cronica e con esame coproparassitiologico positivo per Dientamoeba fragilis, sia consigliabile eseguire un ciclo di terapia eradicante.
Tale approccio ਠgià  stato validato da studi su un'ampia casistica relativamente alla sintomatologia gastroenterologica associata a Dientamoeba fragilis[19, 20]. I pi๠comuni antimicrobici utilizzati per l'eradicazione di Dientamoeba sono lo iodoquinolo[17, 18], il metronidazolo[19, 20], le tetracicline[21], la paramomicina[22], e i nuovi derivati del nitromidazolo come il secnidazolo e l'ornidazolo[23, 24].
Sono state utilizzate con successo anche terapie combinate di questi farmaci[25].
In conclusione nonostante la patogenesi dell'orticaria indotta da Dientamoeba fragilis non sia documentabile con i dati attualmente disponibili, il rapporto di causalità  trova comunque riscontro nell'effetto positivo che si ottiene sulle manifestazioni cutanee in seguito ad eradicazione del parassita.

Tabella 1 - Cause di orticaria cronica

Figura 1

Figura 2 - Trofozoita di Dientamoeba fragilis
Bibliografia
1. Johnson EH, Windsor JJ, Clark CG. Emerging from obscurity: biological, clinical, and diagnostic aspects of Dientamoeba fragilis. Clin Microbiol Rev. 2004;17:553-570.
2. Crotti D, D'Annibale ML. Role of Dientamoeba fragilis in human bowel infections. Infez Med. 2007;15:30-39.
3. Spencer MJ, Garcia LS, Chapin MR. Dientamoeba fragilis. An intestinal pathogen in children? Am J Dis Child. 1979;133:390-393.
4. Stensvold CR, Arendrup MC, Molbak K, Nielsen HV. The prevalence of Dientamoeba fragilis in patients with suspected enteroparasitic disease in a metropolitan area in Denmark. Clin Microbiol Infect. 2007;13:839-842.
5. Schuster H, Jackson BM. Prevalence of Dientamoeba fragilis among patients consulting complimentary medicine practitioners in the British Isles. J Clin Pathol. 2008;62:182-184
6. Stark DJ, Beebe N, Marriott D, Ellis JT, Harkness J. Dientamoebiasis: clinical importance and recent advances. Trends Parasitol. 2006;22:92-96
7. Bernieri et al, 2001; Crotti e D' Annibale, 2001; Petithory et al., 1998
8. Peek R, Reedeker FR, van Gool T. Direct amplification and genotyping of Dientamoeba fragilis from human stool specimens. J Clin Microbiol. 2004;42:631-635.
9. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Detection of Dientamoeba fragilis in fresh stool specimens using PCR. Int J Parasitol. 2005;35:57-62.
10. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Evaluation of three diagnostic methods, including real-time PCR, for detection of Dientamoeba fragilis in stool specimens. J Clin Microbiol. 2006;44:232-235.
11. Verweij JJ, Mulder B, Poell B, van Middelkoop D, Brienen EA, van Lieshout L. Real-time PCR for the detection of Dientamoeba fragilis in fecal samples. Mol Cell Probes. 2007;21:400-404.
12-De Carneri, 1992: Cancrini, 1996
13-Windsor JJ, Johnson EH; Department of Microbiology and Immunology, College of Medicine, Sultan Qaboos University, Muscat, Sultanate of Oman. PMID: 10795375
14. Hussein EM, Al-Mohammed HI, Hussein AM. Genetic diversity of Dientamoeba fragilis isolates of irritable bowel syndrome patients by high-resolution melting-curve (HRM) analysis. Parasitol Res. 2009;105:1053-1060.
15. Windsor JJ, Macfarlane L. Irritable bowel syndrome: the need to exclude Dientamoeba fragilis. Am J Trop Med Hyg. 2005;72:501.
16. Windsor JJ, Johnson EH. Dientamoeba fragilis: the unflagellated human flagellate. Br J Biomed Sci. 1999;56:293-306.
17. Butler WP. Dientamoeba fragilis. An unusual intestinal pathogen. Dig Dis Sci. 1996;41:1811-1813.
18. Shein R, Gelb A. Colitis due to Dientamoeba fragilis. Am J Gastroenterol. 1983;78:634-636.
19. Norberg A, Nord CE, Evengard B. Dientamoeba fragilis-a protozoal infection which may cause severe bowel distress. Clin Microbiol Infect. 2003;9:65-68.
20. Preiss U, Ockert G, Bromme S, Otto A. Dientamoeba fragilis infection, a cause of gastrointestinal symptoms in childhood. Klin Padiatr. 1990;202:120-123.
21. Dardick KR. Tetracycline treatment of Dientamoeba fragilis. Conn Med. 1983;47:69-70.
22. Vandenberg O, Souayah H, Mouchet F, Dediste A, van Gool T. Treatment of Dientamoeba fragilis infection with paromomycin. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:88-90.
23. Girginkardesler N, Coskun S, Cuneyt Balcioglu I, Ertan P, Ok UZ. Dientamoeba fragilis, a neglected cause of diarrhea, successfully treated with secnidazole. Clin Microbiol Infect. 2003;9:110-113.
24. Kurt O, Girginkardesler N, Balcioglu IC, Ozbilgin A, Ok UZ. A comparison of metronidazole and single-dose ornidazole for the treatment of dientamoebiasis. Clin Microbiol Infect. 2008;14:601-604.
25. Oxner RB, Paltridge GP, Chapman BA, Cook HB, Sheppard PF. Dientamoeba fragilis: a bowel pathogen? N Z Med J. 1987;100:64-65.
26. Brunetti L, Francavilla R, Miniello VL, Platzer MH, Rizzi D, Lospalluti ML, et al. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7.
27. Harris A, Twarog FJ, Geha RS. Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology. Annals of Allergy 1983;51:161- 5.
28. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan FO, Kocabas CN, Tuncer A, Adalioglu G. The etiology of different forms of urticaria in childhood. Pediatric Dermatology 2004;21:102-8.
29. Church MK, Weller K, Stock P, Maurer M. Chronic spontaneous urticaria in children: itching for insight. Pediatr Allergy Immunol. 2011 Feb;22
30. Jirapongsananuruk O, Pongpreuksa S, Identification of the etiologies of chronic urticaria in children: a prospective study of 94 patients. Pediatr Allergy Immunol. 2010 May;21 (3) :508-14.
31. Du Toit G, Prescott R, Lawrence P, J Weinberg EG, et al. Autoantibodies to the high-affinity IgE receptor in children with chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:341-44.
32. Thomas P, Perkin MR, Fox AT, Leech S, et al. The investigation of chronic urticaria in childhood: which investigations are being performed and which are recommended? Clin Exp Allergy 2008;38:1061-2.
33. Volonakis M, Katsarou-Katsari A, Stratigos J. Etiologic factors in childhood chronic urticaria. Annals of Allergy 1992;69:61-5.
34. DoÄŸruman Al F, AdiÅŸen E, KuÅŸtimur S, Gà¼rer MA. The role of protozoan parasites in etiology of urticaria. Turkiye Parazitol Derg. 2009;33 (2) :136-9.
35. Gavignet B, Piarroux R, Aubin F, Humbert P. J Cutaneous manifestations of human toxocariasis. Acad Dermatol. 2008 Dec;59 (6) :1031-42. Epub 2008 Sep 14. Review.
36. Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, Walker SM, Huber PA, Nasser SM. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI). Clin Exp Allergy. 2007 May;37 (5) :631-50. PMID: 17456211

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
Riportiamo nel nostro studio il caso di un bambino con Ipoplasia Surrenalica Congenita legata al cromosoma X, nel quale abbiamo documentato la presenza di una nuova mutazione frameshift del gene DAX-1.
In our study, we report the case of a boy with X-linked Adrenal Hypoplasia Congenita, in which we have documented the presence of a new frameshift mutation of the DAX-1 gene.
Keywords: AHC-Ipoplasia Surrenalica Congenita, HH-Ipogonadismo Ipogonadotropo, ACTH-ormone adrenocorticotropo
Caso clinico
L'Ipoplasia surrenalica congenita (AHC) ਠun disordine familiare relativamente raro che si presenta in due forme differenti: autosomica recessiva ed a trasmissione recessiva legata al cromosoma X. Quest'ultima ਠfrequentemente associata all'ipogonadismo ipogonadotropo (HH) o ad altre patologie trasmesse in modo analogo (deficit di glicerolo-chinasi, distrofia muscolare di Duchenne), implicando altri geni contigui al livello del cromosoma X (1). Il gene responsabile per l'AHC legato al cromosoma X ਠil DAX-1, che codifica una proteina appartenente alla superfamiglia dei recettori ormonali nucleari (2, 3), presente a livello ipofisario, ipotalamico, surrenale, testicolare e ovarico (3, 4). Numerose mutazioni frameshift, nonsense e missense sono state identificate nel gene DAX-1 in pazienti con AHC e HH, con grande variabilità  fenotipica tra pazienti con differenti mutazioni e tra coloro che presentavano la stessa mutazione nel gene DAX-1 (5, 6). Nuove mutazioni del gene DAX-1 sono state individuate recentemente, confermando sia l'eterogeneità  della sindrome AHC-HH, sia l'assenza di correlazioni genotipo-fenotipo (7-11). Lo scopo di questo articolo ਠdi segnalare una nuova mutazione frameshift del gene DAX-1 in un bambino con AHC legata al cromosoma X e senza compromissione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Il bambino all'età  di un mese presentava insufficienza surrenalica acuta con sintomi clinici (estrema sonnolenza, iperpigmentazione cutanea, perdita di sali) e biochimici (iponatremia: Na 125 mEq/l; iperkaliemia: K 8.8 mEq/l) di deficit combinato di glucocorticoidi e mineralcorticoidi. La valutazione ormonale ha evidenziato concentrazioni plasmatiche subnormali di cortisolo e aldosterone; livelli plasmatici di ACTH e attività  reninica plasmatica (PRA) marcatamente elevati; livelli normali basali e stimolati di 17 OH progesterone (17OHP). Sulla base di questi risultati ed altri accertamenti clinici biochimici ed ecografici, sono state escluse le principali cause di insufficienza surrenalica, quali l'iperplasia congenita surrenale dovuta al deficit di 21 idrossilasi (livelli sierici basali e dopo stimolazione con 17 OHP normali) ; difetti congeniti dell'ipotalamo o dell'ipofisi, con conseguente deficit di ACTH (assenza di aspetti fenotipici di ipopituitarismo congenito e livelli sierici di ACTH incrementati); adrenoleucodistrofia (assenza di aspetti neurologici e livelli sierici normali di acidi grassi a catena lunga) ; emorragia surrenale (esame ecografico normale delle ghiandole surrenali). La terapia sostitutiva con glico- e mineral-corticoidi (idrocortisone 10 mg/die e fluorocortisone 0, 1 mg/die) ਠstata rapidamente iniziata e seguita dalla risoluzione del quadro clinico di insufficienza surrenalica. L'esame obiettivo ha mostrato genitali normali e testicoli discesi. I livelli sierici di testosterone e LH al momento della diagnosi erano in accordo con una normale “minipubertà  dell'infanziaâ€� (6, 12). Malgrado lo sviluppo genitale normale e la sopravvenienza di una normale minipubertà  dell'infanzia, i risultati clinici, biochimici ed ecografici del surrene del paziente, hanno suggerito una diagnosi di AHC legata al cromosoma X ed ਠstato eseguito uno studio molecolare del gene DAX-1. Le sindromi di geni contigui, come la deficienza di glicerolo-chinasi e la distrofia muscolare di Duchenne sono state escluse dal quadro clinico e dalla valutazione biochimica (livelli sierici normali di glicerolo, trigliceridi e creatinchinasi). Il gene DAX-1 ਠstato amplificato con la PCR in 3 frammenti contenenti i due esoni utilizzando specifici primers di innesco e DNA polimerasi (XL PCR Kit, Perkin-Elmer, Foster City, CA, USA).
Dall'analisi del DNA del gene DAX-1 ਠstata identificata una nuova mutazione frameshift nel codone 449 (TTC) nell'esone 2 con delezione di una Timidina.
Questa mutazione frameshift ha indotto un codone di stop prematuro nella posizione 461, con conseguente perdita della funzionalità  della proteina DAX-1, che potrebbe essere responsabile del fenotipo grave presentato dal nostro paziente. Tale scoperta sottolinea l'importanza della regione carbossi-terminale di DAX-1 nella normale embriogenesi della corteccia surrenale, come mostrato da Nakae et al. (13) ed ਠconforme a numerosi precedenti studi funzionali del DAX-1 in vitro (1, 2). Mentre l'insufficienza surrenalica sembra essere una manifestazione clinica obbligatoria nei pazienti con mutazioni del gene DAX-1, il quadro fenotipico dell'ipogonadismo in pazienti con sindrome AHC-HH ਠmolto variabile. Alcuni neonati possono presentare micropene o criptorchidismo facendo supporre che la secrezione di gonadotropina sia già  stata deficitaria in utero (2, 6). Nella maggior parte dei pazienti affetti, al contrario, l'ipogonadismo, non ਠdiagnosticato prima del normale inizio della pubertà  e la funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi ਠpreservata relativamente durante l'infanzia con incremento normale post-natale dei livelli sierici di gonadotropine e testosterone (6, 13) ; ciಠsuggerisce che la funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi nei pazienti con mutazioni del gene DAX-1 potrebbe peggiorare nel tempo. Nel nostro paziente l'assenza alla nascita di micropene, criptorchidismo, genitali ambigui, ci ha consentito di escludere una deficienza precoce prenatale di gonadotropine. L'iniziale integrità  della funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi ਠstata confermata da un incremento normale dopo la nascita dei livelli sierici di gonadotropine e testosterone, che rappresenta la fisiologica “minipubertà  dell'infanziaâ€�. Il normale sviluppo prenatale di genitali maschili e l'evoluzione normale della minipubertà  non sono sufficienti per escludere un'alterazione della funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, che puಠdiventare evidente pi๠tardi al momento della pubertà . La diagnosi molecolare precoce di AHC, dà  la possibilità  di seguire accuratamente l'evoluzione funzionale dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi dall'infanzia all'adolescenza e all'età  adulta e potrebbe aiutare a prevenire le sequele di una terapia sostitutiva di androgeni ritardata. L'assenza di una chiara relazione tra il genotipo e fenotipo in pazienti con AHC-HH suggerisce che altri fattori epigenetici e non genetici influenzano il decorso clinico dell'AHC.
Conclusioni
Il caso dai noi riportato afferma che la nuova mutazione frameshift del DAX-1 ਠresponsabile di una forma severa di AHC; anche se in questo caso non ਠstata dimostrata finora un'associazione con l'HH, non si puಠescludere che un'alterazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi si possa rendere evidente alla pubertà .
Bibliografia
1. Chelly J, Marchens F, Dutrillaux B, Van Ommen GJ, Lambert M, Haioun B, Boissinot G, Fardeau M, Kaplan JC. Deletion proximal to DXS 68 locus (Ll probe site) in a boy with Duchenne muscular dystrophy, glycerol alkylase deficiency and adrenal hypoplasia. Hum Genet 1988; 78: 222-227.
2. Muscatelli F, Strom TM, Walzer AP, Zanaria E, Recan D, Meindl A, Bardoni B, Guioli S, Zehetner G, Rabl W, Schwarz HP, Kaplan JC, Camerino G, Meitinger T, Monaco A. Mutations in the DAX-1 gene give rise to both X-linked adrenal hypoplasia congenital and hypogonadotropic hypogonadism. Nature 1994; 372: 672-676.
3. Zanaria E, Muscatelli F, Bardoni B, Strom TM, Guioli S, Guo W, Lalli E, Moser C, Walker AP, McCabe ERB, Meitinger T, Monaco AP, Sassone-Corsi P, Camerino G. An unusual member of the nuclear hormone receptor superfamily responsible for X-linked adrenal hypoplasia congenita. Nature 1994; 372: 635-641.
4. Guo W, Burris TP, McCabe ER. Expression of DAX-1, the gene responsible for X-linked adrenal hypoplasia congenital and hypogonadotropic hypogonadism, in the hypothalamic-pituitary-adrenal/gonadal axis. Biochem Mol Med 1995; 56: 8-13.
5. Caron P, Imbeaud S, Bennet A, Plantavid M, Camerino G, Rochiccioli P. Combined hypothalamic-pituitary-gonadal defect in a hypogonadic man with a novel mutation in the DAX-1 gene. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3563-3569.
6. Peter M, Viemann M, Partsch CJ, Sippell WG. Congenital adrenal hypoplasia: clinical spectrum, experience with hormonal diagnosis, and report on new point mutations of the DAX-1 gene. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2666-2674.
7. Binder G, Wollmann H, Schwarze CP, Strom TM, Peter M, Ranke MB. X-linked congenital adrenal hypoplasia: new mutations and long-term follow up in three patients. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 249-255.
8. Loke KY, Larry KS, Lee YS, Peter M, Drop SL. Prepubertal diagnosis of X-linked congenital adrenal hypoplasia presenting after infancy. Eur J Pediatr 2000; 159: 671-675.
9. Tabarin A, Achermann JC, Recan D, Bex V, Bertagna X, Christin Maitre S, Ito M, Jameson JL, Bouchard P. A novel mutation in DAX-1 causes delayed-onset adrenal insufficiency and incomplete hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Invest 2000; 105: 321-328.
10. Takahashi I, Takahashi T, Shoji Y, Takada G. Prolonged activation of the hypothalamus-pituitary-gonadal axis in a child with X-linked adrenal hypoplasia congenital. Clin Endocrinol (Oxf) 2000: 53; 127-129.
11. Achermann JC, Silverman BL, Habiby RL, Jameson JL. Presymptomatic diagnosis of X-linked adrenal hypoplasia congenita by analysis of DAX-1 J Pediatr 2000; 137: 878-881.
12. Kaiserman KB, Nakamoto JM, Geffner ME, McCabe ERB. Minipuberty of infancy and adolescent pubertal function in adrenal hypoplasia congenital. J Pediatr 1998; 133: 300-302.
13. Nakae J, Tajima T, Kusuda S, Kohda N, Okabe T, Shinohara N, Kato M, Murashita M, Mukai T, Imanaka K, Fujieda K. Truncation at the C-terminus of the DAX-1 protein impairs its biological actions in patients with X-linked congenital adrenal hypoplasia and hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3680-3685.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
Descriviamo il caso di una bambina con clitoridomegalia già  presente alla nascita e giunta alla nostra osservazione solo all'età  di quattro anni, epoca in cui compariva un pubarca ed ਠstata finalmente posta diagnosi di sindrome adrenogenitale (SAG) virilizzante semplice (VS).
In the present study we report the clinical case of girl with neonatal clitoridomegaly and late diagnosis of simple virilising congenital adrenal hyperplasia.
Keywords: SAG-VS sindrome adrenogenitale virilizzante semplice; 17 OHP 17-idrossi-progesterone
Introduzione
La SAG, nota anche come iperplasia congenita del surrene, ਠuna malattia ereditaria che colpisce entrambi i sessi. E' causata da un difetto enzimatico trasmesso geneticamente che riguarda la sintesi di due importanti ormoni: il cortisolo e l'aldosterone, prodotti nelle ghiandole del surrene (1).
La prevalenza oscilla tra 1/5.000 e 1/15.000 con incidenza variabile tra i vari gruppi etnici (1, 3).
Nella forma pi๠frequente di SAG (circa il 95% dei casi) l'alterazione genetica consiste nel deficit dell'enzima 21-idrossilasi, con conseguente accumulo dei composti intermedi a monte del blocco enzimatico, il principale dei quali ਠil 17 idrossi-progesterone (17-OHP) (1-4).
Dal 17 OHP derivano anche gli ormoni sessuali maschili, motivo per cui l'accumulo di 17 OHP comporta un aumento degli androgeni, che puಠindurre virilizzazione, ossia la tendenza, anche per le femmine, ad acquisire caratteri sessuali maschili.
Si riconoscono due forme cliniche di deficit dell'enzima 21-idrossilasi: una forma classica ed una non classica (1, 3).
Nell'ambito della forma classica, inoltre, ਠpossibile distinguere una forma pi๠grave, detta con perdita di sali, in cui vi ਠun contemporaneo difetto della sintesi del cortisolo e dell'aldosterone ed una, lievemente meno grave, pi๠rara, che presenta una frequenza di 1: 20.000-305.000 nati vivi, detta virilizzante semplice (VS), in cui il deficit riguarda solo la sintesi del cortisolo con una sintesi di aldosterone apparentemente normale (1-4).
Caso clinico
All'età  di 4 anni ਠstata condotta alla nostra osservazione per pubarca precoce la piccola Serena, residente nelle isole Eolie, nata a termine da gravidanza normocondotta ed esitata in TC. PN 3, 600 Kg, LN 51 cm. Già  alla nascita veniva segnalata lieve ipertrofia del clitoride, non indagata. Nulla di rilevante da segnalare fino all'età  3 anni e 5/12 epoca in cui comparivano radi peli pubici lunghi e scuri in sede interlabiale, associati ad accelerazione della velocità  di crescita ed un progressivo aumento dell'ipertrofia clitoridea. All'età  di 4 anni, giunta presso la nostra Clinica, presentava una statura di +1, 8 DS (vs un TG di -0, 8), genitali esterni di tipo ambiguo con clitoridomegalia (3 cm), meato uretrale non evidenziabile (alla minzione si ipotizza la sua localizzazione al di sotto del prepuzio del clitoride), fusione delle grandi labbra, unite in corrispondenza di un rafe che nascondeva l'ostio vaginale e che appariva pervio solo all'estremo posteriore in prossimità  della forchetta. Peluria pubica (P2-P3) con peli grossi, lunghi e scuri a prevalente localizzazione interlabiale, in assenza di peluria ascellare e di bottone mammario. L'età  ossea appariva avanzata di circa 3 anni e mezzo.
Gli esami ematochimici e i test ormonali documentavano: elettroliti sierici nella norma, ipoglicemia a digiuno (58 mg/dl) e grave aumento di androstenedione, diidroepiandrosterone, testosterone e di 17- OHP come si osserva comunemente nella SAG classica VS. I risultati dei principali test endocrini sono riportati dettagliatamente nella Tabella 1.
L'ultrasonografia della regione pelvica e surrenalica evidenziava: “Utero di dimensioni e caratteri morfostrutturali normali in relazione all'età  (eccetto che per la presenza di sottile rima endometriale in sede mediana), ovaie di dimensioni lievemente superiori alla norma per età  (dx 1, 1 cc; sx 0, 9 cc). Non lesioni espansive in sede surrenalicaâ€�.
Alla luce di:
- ambiguità  dei genitali esterni con genitali interni normoconformati;
- importante accelerazione della crescita, della maturazione ossea
- anticipazionale del pubarca;
- livelli marcatamente aumentati di 17-OHP già  in condizioni basali, associati ad aumento dell'androstenedione e del testosterone;
- mancata risposta della cortisolemia all'ACTH test
veniva posta diagnosi di SAG VS da deficit di 21- idrossilasi, confermata dal riscontro di uno stato di eterozigosi composta Q318X/I172N, all'indagine molecolare del gene CYP 21A2.
Veniva, quindi, avviata terapia sostitutiva con idrocortisone, riservandoci un trattamento con analoghi dell'LHRH solo per una fase successiva.
Nel frattempo la bambina ਠstata sottoposta con successo ad intervento correttivo di chirurgia plastica.
Discussione
I soggetti con SAG VS non sono in grado di produrre sufficienti quantità  di cortisolo ma sono perfettamente capaci di sintetizzare adeguate quantità  di aldosterone e, quindi, di mantenere un corretto bilancio elettrolitico (1, 2).
Generalmente la diagnosi nelle femmine viene posta già  alla nascita per la presenza di ambiguità  genitali; nel maschio affetto, invece, la diagnosi puಠessere ritardata anche di molti anni (1, 3). Solitamente, infatti, nel maschio la diagnosi viene effettuata per lo sviluppo di pubertà  precoce con comparsa di pubarca precoce o per la comparsa di una improvvisa accelerazione della velocità  di crescita, ad un'età  generalmente compresa fra i 2 e i 4 anni.
Nella nostra bambina la diagnosi di SAG VS ਠstata posta con ritardo per aver sottovalutato l'importanza della clitoridomegalia, presente dalla nascita, che deve essere sempre considerata come una spia di ambiguità  genitale.
Dunque, in assenza di screening neonatale la diagnosi di deficit di 21-idrossilasi, puಠessere tardiva non solo nel maschio, come dimostra questo caso. Purtroppo, un ritardo nella diagnosi si associa non solamente ad una minor efficacia della terapia farmacologica ma anche alla comparsa di pubertà  precoce vera e, quindi, spesso, ad una condizione finale di bassa statura patologica.

Tabella 1 - Dati ormonali della paziente alla diagnosi di sindrome adreno genitale virilizzante semplice. I livelli di 17-OH-Progesterone e cortisolo sono stai misurati anche in corso di test all'ACTH e quelli di FSH, LH ed E2 anche in corso di test al Decapeptyl
Bibliografia
1. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000, 21: 245-91.
2. White PC, New MI, Dupont B. Structure of human steroid 21-hydroxylase genes. Proc Natl Acad Sci USA 1986, 83: 5111-5.
3. Balsamo A, Cacciari E, Baldazzi L, et al. CYP21 analysis and phenotype/genotype relationship in the screened population of the Italian Emilia-Romagna region. Clin Endocrinol (Oxf) 2000, 53: 117-25.
4. Robins T, Carlsson J, SunnerhagenM, Wedell A, Persson B.Molecular model of human CYP21 based on mammalian CYP2C5: structural features correlate with clinical severity of mutations causing congenital adrenal hyperplasia. Mol Endocrinol 2006, 20: 2946-64.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
Scopo di questo studio ਠdi descrivere un'inedita e peculiare mutazione de novo del gene SHOX in una bambina calabrese con sindrome di Leri-Weill, che non era stata inclusa precedentemente nel database delle varianti alleliche di questo gene.
The aim of the present study is to report one additional novel and very peculiar de novo mutation of SHOX gene in a Calabrian girl with Leri-Weill dyschondrosteosis, that is not reported to now in the updated SHOX allelic variant database.
Introduzione
Alterazioni a carico del gene SHOX sono presenti di regola nella sindrome di Turner, ma vengono riportate anche in alcuni soggetti con bassa statura idiopatica e in molti pazienti con la sindrome di Lery-Weill (LWD), una osteocondrodisplasia con bassa statura mesomelica e deformità  di Madelung del polso (1). Per di pià¹, si ਠevidenziato che mutazioni in omozigosi a carico del gene SHOX sono responsabili delle forme pi๠severe, tipo Langer, di nanismo mesomelico. Da un'indagine recente (2) ਠemerso che oltre il 70% delle mutazioni a carico del suddetto gene ਠcostituito da delezioni, una minoranza da mutazioni puntiformi (3). Ad oggi sono incluse 132 mutazioni nel database delle mutazioni puntiformi del gene SHOX sparse in tutta la regione che codifica dall'esone 2 all'esone 6 (4). La peculiarità  del caso che prenderemo in esame risiede nel riscontro di una mutazione de novo molto caratteristica, non inserita sinora nel database delle varianti alleliche del gene SHOX.
Caso clinico
La paziente, una bambina calabrese con sindrome di LWD, unigenita, figlia di genitori non consanguinei, ਠstata inviata presso il nostro Centro di Endocrinologia Pediatrica all'età  di 6.9 anni per il riscontro di bassa statura con sproporzioni corporee e deformità  di Madelung (radio inclinato, triangolarizzazione dell'epifisi distale del radio e dislocazione dorsale dell'ulna) (Fig.1).

Figura 1
La bambina presentava un deficit staturale di -3.6 DS e un rapporto statura seduta/statura eretta (SH/H) chiaramente superiore alla norma (0, 56). La curva di crescita dai primi anni di vita ਠstata ricostruita con l'ausilio del pediatra di base (Fig. 2). L'altezza ed il peso alla nascita erano di -2, 0 e -2, 8 DS, rispettivamente. La statura materna, paterna e il target genetico erano rispettivamente 156.1 cm (-0, 95 DS), 170, 0cm (-1, 0DS) e 156.7cm (-0, 9DS). Entrambi i genitori non presentavano caratteri dismorfici nà© sproporzioni corporee nà© la deformità  di Madelung. Le indagini di laboratorio ci hanno consentito di escludere le cause pi๠frequenti di bassa statura patologica e persino la sindrome di Turner (l'analisi del cariotipo su 100 mitosi ha escluso mosaicismi 45, X0) ed il deficit di GH (i picchi di GH in risposta ai due test di stimolazione erano di 12, 3 e 16, 1 rispettivamente). La paziente ਠstata seguita per 4.6 anni e nel corso dell'ultima valutazione (età  di 11.5 anni, stadi puberali di Tanner B2 P3, età  ossea 10, 1) il deficit staturale era di -3, 7 DS (Fig.2), con un rapporto SH/H persistentemente elevato (0, 56) e previsione di bassa statura finale (144, 2 cm). Il quadro clinico era pienamente suggestivo per la diagnosi di LWD per la coesistenza di due elementi riscontrabili rispettivamente nel 100% e nel 50% dei bambini affetti: rapporto SH/H superiore alla norma e deformità  di Madelung (1). La diagnosi ਠstata supportata dal riscontro all'analisi del gene SHOX della sostituzione di una timina con una citosina al codone 1 dell'esone 2, responsabile di una nuova mutazione missense (M1T) in eterozigosi, con un residuo di metionina (M) sostituito da uno di treonina (T) (Fig.2). Non ਠstata riscontrata nessuna alterazione genica dello SHOX nei genitori. Alterazioni del gene SHOX sono state riscontrate in circa il 4% dei bambini con bassa statura idiopatica, ma la prevalenza sale al 22% in una popolazione selezionata di soggetti con rapporto SH/H superiore al normale (1). Si stima che il deficit staturale riconducibile a mutazioni del gene SHOX sia approssimativamente di 2 DS (5). Nella nostra paziente il deficit staturale nell'ultima determinazione era di -3, 6 DS. Perà², alla luce di un target genetico di -0, 95 DS, il deficit staturale determinato dalle alterazioni del gene SHOX à¨, nel caso specifico, di -2, 65 DS, di gran lunga superiore a quello generalmente riportato (5). Inoltre, la ragazza presentava anche un ritardo di crescita intrauterina, di rado riscontrata nei soggetti con aploinsufficienza del gene SHOX (5). D'altronde ਠnoto che il deficit staturale ਠpi๠severo nelle femmine rispetto ai maschi (5) e che solo le femmine con mutazione de novo hanno un'altezza significativamente diversa dal target genetico (2).

Figura 2

Figura 3
Conclusioni
Per concludere, in questa paziente con LWD abbiamo individuato una mutazione de novo del gene SHOX, che ਠpeculiare per la sostituzione della prima metionina del primo esone codificante e per il deleterio impatto sulla biosintesi della proteina, con conseguente grave aploinsufficienza. Ciಠpuಠgiustificare sia l'esordio precoce che la gravità  del deficit staturale, nonchà© la cattiva previsione staturale osservati in questo caso.
Bibliografia
1. Jorge AAL, Souza SC, Nishi MY, et al. SHOX mutations in idiopathic short stature and Leri-Weill dyschondrosteosis: frequency and phenotypic variability. Clin Endocrinol 2007, 66: 130-5.
2. Leka SK, Kitsiou-Tzeli S, Kalpini-Mavrou A, Kanavakis E. Short stature and dysmorphology associated with defects in the SHOX gene. Hormones (Athens) 2006, 5: 107-18.
3. Rappold G, Blum WF, Shavrikova EP, et al. Genotypes and phenotypes in children with short stature: clinical indicators of SHOX haploinsufficiency. J Med Genet 2007, 44: 306-13.
4. Niesler B, Roth R, Wilke S, Fujimura F, Fischer C, Rappold G. The novel human SHOX allelic variant database. Hum Mutat 2007, 28: 933-8.
5. Binder G, Renz A, Martinez A, et al. SHOX haploinsufficiency and Leri-Weill dyschondrosteosis: prevalence and growth failure in relation to mutation, sex, and degree of wrist deformity. J Clin Endocrinol Metab 2004, 89: 4403-8.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Era il 29 ottobre 2008 quando nell'aula magna del nostro Ateneo, il rettore, professor Francesco Tomasello, indirizzಠal decano dei professori dell'Ateneo professor Giuseppe Romeo queste parole: "In un'epoca storica in cui di nuovo i professori universitari vengono definiti baroni, ਠuna gioia salutare un professore gentiluomo ed un Maestro di Chirurgia".
Siamo lieti di ospitare in questo sito uno speciale numero della nostra rivista: "Megauretere primitivo", una monografia a cura dell'UOC di Chirurgia Pediatrica.
Un prestigioso segno di riconoscenza e un profondo legame che unisce gli allievi al Maestro, ma anche un omaggio alla persona, allo studioso, al professore gentiluomo.
"Nel rapporto maestro-discepolo ਠessenziale che l'allievo identifichi nel maestro un modello di comportamento quotidiano, che tocca il senso con cui si affronta la cultura ed il resto della vita..."
Umberto Eco

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009