La globalizzazione è un fenomeno mondiale che, ineluttabilmente, mette in rete e condiziona processi economici, stili di vita, modelli sanitari, culture, idee, percorsi di ricerca, orientamenti politici e credenze religiose. Ma non è un fenomeno nuovo.
Da molti secoli i viaggi, le guerre, le storiche migrazioni dei popoli, lo scambio di merci, le osmosi culturali nel campo dell'organizzazione sociale, della politica, della sicurezza, dell'arte, della musica, della medicina, dell'artigianato, hanno dato origine ad una storica, globale, interazione tra i popoli.
Infatti, ad esempio, come recentemente ha evidenziato Amartya Sen, le tecnologie dell'anno Mille quali carta e stampa, polvere da sparo, orologio, ponte sospeso, bussola, carro su ruote, ampiamente utilizzate in Cina, ma quasi sconosciute altrove, venivano, anche se con lentezza, conosciute e utilizzate in tutto il mondo.
Il sistema matematico decimale nacque e fu sviluppato in India tra il secondo e il sesto secolo e, poco pi๠tardi, fu impiegato anche dagli arabi ma, gradatamente, raggiunse l'Europa.
L'attuale globalizzazione differisce da quella storica per la velocità  impetuosa che negli ultimi anni ha avuto grazie alle nuove e strabilianti opportunità  dell'informazione telematica.
In questo rapido e variegato scenario assistiamo, spesso attoniti, all'ingombrante emergenza di nuove elite culturali che dettano le agende senza essere i custodi di peculiarità  professionali, di "saperi" ma solo perchà© hanno saputo intercettare precocemente e vendere bene tendenze e processi innovativi.
Un evento in qualunque area geografica si verifica puಠassumere dimensioni mondiali. Basta pensare al network delle borse, alla nota realtà  che i computers dell'IBM sono progettati nella Silicon Valley, costruiti in Indonesia, assemblati in Francia ed esportati in tutto il mondo o che, per ridurre i costi, il servizio annunci dell'aeroporto Tegel di Berlino nelle ore pomeridiane e notturne viene effettuato on line dalla California.
La Ricerca Scientifica, la Medicina, la Pediatria debbono inesorabilmente confrontarsi con la veloce macchina della globalizzazione; subiscono i condizionamenti ma, se hanno capacità  analitiche, di innovazione, di fare sistema, hanno l'opportunità  di evolversi e di garantire una sensibile crescita scientifica e professionale degli operatori con positive ripercussioni sulla salute di adulti e bambini.
L'impatto della globalizzazione con la Pediatria comporta eventi generali che interessano tutta l'area pediatrica.
La prima triste considerazione è che dopo mezzo secolo di apprezzabili e frenetiche attività  dell'OMS e dopo 32 anni dalla costituzione dell'Alma Ata che, con solenne dichiarazione di tutti i governi del mondo, individuava nella "Primary Health Care" la "Salute per tutti" entro il 2000, ancora oltre un miliardo di persone e circa ½ miliardo di bambini vivono nella povertà  pi๠assoluta con la disponibilità  di meno di 1 dollaro al giorno per tutte le necessità  comprese quelle sanitarie. Da qui alcuni dati drammatici:
1) Oltre 30 mila bambini al giorno muoiono per cause prevenibili
2) 150 milioni di bambini sono seriamente malnutriti
3) In Africa solo il 47% dei bambini è vaccinato per tetano, difterite e pertosse
4) In molti paesi il tasso di mortalità  infantile è invariato dal 1990
5) Nell'ultimo decennio circa 500.000 mila bambini sono morti per AIDS e pi๠di 2 milioni sono rimasti orfani della madre o di entrambi i genitori
6) Un numero difficilmente quantificabile di bambini, ma certamente enorme, viene sfruttato come lavoratori, come soldati, avviato alla prostituzione ed utilizzato nel "commercio di organi". La scoperta di questi giorni dei "ladri di bambini" di Haiti è una tragica prova.
Ma, di converso, dobbiamo pure evidenziare le molteplici e lodevoli iniziative "globali" (G8, G20, Unicef, Croce Rossa Internazionale, Medici senza frontiere...) di Stati e di organizzazioni umanitarie. Solo per fare un esempio, nell'ambito delle Global Public-Private Partnerships e della Global Alliance for Vaccines, Bill Gates ha destinato 750 milioni di dollari che saranno spesi con una gestione autonoma.
La globalizzazione ha pure determinato nuovi scenari con la emergenza e la riemergenza di alcune malattie e la comparsa nel mondo occidentale di nuove allergie.
In Italia il processo di globalizzazione, insieme a tanti altri fattori di politica sanitaria, accademica e sindacale hanno influenzato ed influenzano la dinamica evolutiva delle varie componenti della Pediatria.
Nel campo della ricerca le nuove possibilità  di accesso telematico alle pi๠recenti acquisizioni scientifiche hanno fatto registrare, anche in Pediatria, una crescita iperbolica dei contributi di autori cinesi e giapponesi.
La Pediatria italiana, pur avendo dei punti di eccellenza, regge con difficoltà  alla concorrenza internazionale.
Probabilmente tali difficoltà  non sono solo ascrivibili alle ridotte risorse disponibili.
In questo contesto ci si aspetta molto dalla neonata Società  di Ricerca in Pediatria che potrebbe trovare gli strumenti per favorire una maggiore interazione tra le discipline pediatriche ed altre discipline (biochimica, fisiologia, genetica, immunologia, farmacologia, microbiologia) e creare le condizioni perchà© pi๠Scuole Pediatriche possano meglio interagire per fare sistema innalzando la qualità  e la quantità  del prodotto scientifico pediatrico.
In questo contesto ci sembra valido, anche se geograficamente limitato, il contributo del nostro gruppo che dedicherà  un'intera sessione del X Meeting Nazionale di Genetica e Immunologia Pediatrica, che si terrà  a Messina dal 22 al 24 aprile 2010, al "Top della Ricerca Pediatrica in Sicilia e Calabria" con la prevista esposizione di 18 comunicazioni relative alle pi๠attuali tematiche di ricerca delle Scuole siciliane e calabresi e che aprirà  un dibattito su come creare una rete tra clinica e laboratori, tra diversi centri, per avviare un virtuoso processo di rilancio della nostra ricerca pediatrica.
Un percorso accelerato, virtuoso, entusiastico, interattivo delle Cliniche universitarie, istituzionalmente deputate alla ricerca, potrà  consentire nel prossimo decennio, in sintonia con la Pediatria ospedaliera e del territorio, un impulso notevole alla ricerca con innovative e positive ricadute sulla formazione e sulla assistenza.
Nel campo della Pediatria ospedaliera abbiamo assistito alla precoce quiescenza di tanti colleghi e alla difficoltà  di mantenere alcuni storici presidi per la riduzione delle risorse umane ed economiche.
In questo settore solo un ripensamento dell'assistenza ospedaliera pediatrica con dolorosi ma inevitabili tagli di piccole ed improduttive realtà , la diversificazione sub specialistica mirata in ambito regionale e provinciale ed uno stretto raccordo con la Pediatria universitaria e del territorio, potranno consentire una migliore gratificazione degli operatori e pi๠elevati standards assistenziali.
La Pediatria del territorio, fiore all'occhiello dell'Italia, ha svolto e svolge un compito essenziale nel territorio ed ha consentito un sostanziale miglioramento delle cure e della prevenzione delle malattie ma, oggi, necessita, come già  avvertito dai suoi pi๠autorevoli rappresentanti, un processo di rivitalizzazione per ridare entusiasmo agli attori ormai ultra cinquantenni ed erogare una assistenza ancora pi๠innovativa.
In ultima analisi appare evidente che le organizzazioni societarie e sindacali, qualche volta distratte da discutibili modelli di ricerca del consenso o da impegni congressuali in rinomate località  turistiche, debbano indirizzare le risorse per incoraggiare i tanti Pediatri che, a vario livello, si spendono per intensificare i rapporti internazionali, rappresentare alle Autorità  preposte le esigenze della Pediatria e del Bambino, accrescere gli standards della ricerca pediatrica e dell'assistenza al bambino e stimolare efficacemente coloro che nelle strutture di ricerca, nelle corsie o negli ambulatori hanno perso entusiasmo e voglia di crescita.

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
Looking on to the dawn of the future, trying to know by intuition to foretell mathematically rigorous and logical concepts, is an ambitious and complex deed, but I think that it is anyway destined to lay the foundations for a future exploration and to produce a new scientific knowledge.
The study on the historical and technological evolution of the language by conventions, the study on the history of the development of the printing techniques of the images, of the visual perception and the professional utilization of an Apple Macintosh Computer, have led me to a theory, essentially based on logic, which anyhow I want to explain in a logical hypothesis, although aware of its limitation.
La notizia della presente teoria fu data dal Giornale di Sicilia il 13 novembre 1990.
Questo lavoro, è stato pubblicato negli atti del World Congress on Biomedical Communications, Orlando-Florida 18 - 23 giugno 1994, dal quindicinale "Asis news", dalla rivista " Parentesi" di Messina, negli atti del Sesto Seminario di Medicina e Personal Computer (19-20 maggio 1993) -Università  Cattolica del Sacro Cuore - Facoltà  di Medicina e Chirurgia "Agostino Gemelli" - Roma Editrice: La Rivista Medica Italiana, "Progettare il futuro" 15-17 maggio 1997, PalAffari-Laboratorio di Ricerca Educativa Università  di Firenze (Facoltà  di Scienze Matematiche Fisiche e naturali).
Il "World Congress on Biomedical Communications" è stato un eccezionale evento storico che non ha avuto precedenti nella storia della comunicazione multimediale biomedica.

Affacciarsi sulla soglia del futuro, cercare di intuire, per poter predire concetti matematicamente rigorosi e logici, è un'impresa ambiziosa e complessa, ma, credo, sia comunque destinata a gettare le basi per una futura esplorazione e per produrre nuove conoscenze scientifiche.
Lo studio sull'evoluzione storica e tecnologica del linguaggio per convenzioni, lo studio sulla storia dello sviluppo delle tecniche di impressione delle immagini, della percezione visiva e l'utilizzazione professionale di un personal computer, mi ha condotto ad una teoria, fondata essenzialmente sulla logica, che desidero esporre consapevole della limitazione ad ipotesi ragionata.
L'animale Uomo scoprà­, col passare dei secoli, che il suo corpo era avvolto da tanti fili, ai quali diede il nome di nervi, collegati a una stazione di smistamento, che chiamà³ cervello.
Piຠtardi conobbe l'elettricità  e, con l'evoluzione tecnologica, l'applicà³ anche a scopo terapeutico, chiamando lo studio di questi fenomeni "elettrologia".
La tecnica moderna che permette di misurare gli impulsi elettrici delle cellule nervose è basata sullo "Squid", uno strumento in grado di misurare campi magnetici estremamente piccoli, dalle dimensioni fino a un miliardesimo rispetto a quelle del campo magnetico della terra. I segnali vengono analizzati e trasformati in immagini da un calcolatore.
In questo modo è possibile evidenziare la distribuzione e l'evoluzione nel tempo dell'attività  elettrica in una particolare zona del cervello.
Questa tecnica, da me descritta e pubblicata nell'anno 1990, è stata messa a punto l'anno successivo in Germania dall'ospedale di Amburgo in collaborazione con la Philips, e le prime immagini dell'attività  elettrica del cervello sono diventate una "biblioteca di riferimento" destinata a diventare la base per la diagnosi di alcune forme di malattie nervose.
Altre persone stanno sperimentando e studiando le meravigliose possibilità  del computer sul corpo umano.
La rivista Italiana "Virtual" nel 1990 informava che il dottor Jerrold S. Petrofsky a Irvine-California aveva inventato una nuova tecnica di riabilitazione basata sull'uso del computer, un minuscolo apparecchio allacciato in vita, facendo da collegamento tra cervello e arti, è in grado di ricevere, per mezzo di sofisticati sensori, gli impulsi cerebrali e ritrasmetterli agli arti, ordinando i movimenti.
Il dottor Dave Warner a Loma Linda-Los Angeles sta cercando di trapiantare nel mondo della medicina l'uso di applicazioni avanzate di sintesi grafica e immersione in realtà  virtuale.
Biomuse è un sistema creato dalla Biocontrol System di Palo Alto e consiste in un processore in grado di elaborare impulsi elettrici di bassissima intensità , che capta l'attività  elettromuscolare e la trasmette ad un computer. Questi impulsi bioelettrici, prodotti dai muscoli del paziente, sono captati a loro volta da elettrodi cutanei.
Per mezzo di questo sistema si è in grado di percepire anche input dati dall'elettroencefalogramma.
E', perciò, sempre più frequente l'approccio uomo-macchina, uomo-computer, uomo-elettricità  per diagnosticare anomalie del nostro corpo, per effettuare accertamenti clinici e, a scopo terapeutico, con l'invio di segnali elettrici.
Il computer è il nuovo domestico elettrico, il nuovo strumento di esplorazione scientifica al servizio della scienza, il quale consente di analizzare in modo del tutto nuovo le informazioni, offre nuovi parametri di valutazione e permette di giungere a risultati logici un tempo impossibili.
Le mie teorie riguardano solamente l'ipotesi di una regia visiva, con manipolazione grafica di una mappa elettronica del corpo umano raffigurante i circuiti conduttori di energia, organizzata per la ricezione e trasmissione di impulsi elettrici.
Questa configurazione elettronica alla quale ho dato il nome di "Electron", dovrebbe essere composta da una fusione di strumenti e tecniche già  esistenti, essenziali per l'input dei dati corporei:
-casco e DataGlove per l'immersione in realtà  virtuale per ottenere il completo rilassamento del paziente;
-sei telecamere ad ampio spettro, in similitudine al metodo aerofotogrammetrico, per rilevare le differenze strutturali esistenti nelle varie superfici del corpo;
-esame ecografico totale per la misurazione di tutte le profondità  corporee cosà­ come si fa in oceanografia con il sonar;
-dati T.A.C.;
-elettromiografia totale per la registrazione grafica dell'attività  elettrica dei muscoli;
-dati DNA per l'identificazione genetica del file sottoposto all'esame;
-Squid;
-Biomuse.
Otterremmo, così, qualsiasi informazione sui circuiti conduttori di energia e una visualizzazione particolareggiata dell'intero apparato corporeo.
Electron, perciò, dovrebbe essere composto da un hardware con interfacce sensoriali, integrato da un software con immersione in Realtà Virtuale con rendering di una mappa elettronica del corpo umano.
In un caso di trombosi venosa ad esempio, facendo penetrare, con precisione senza precedenti, degli aghi simili a quelli per l'agopuntura -collegati opportunamente per l'output-, si potrebbe inviare energia elettrica perfettamente calibrata con il risultato di una frantumazione dei trombi senza che il paziente sia sottoposto al fastidio dell'anestesia e dell'intervento chirurgico.
Durante un lungo percorso storico, l'Uomo lasciò la propria impronta comunicativa per fissare il suo pensiero e per stabilire l'iter delle convenzioni gestuali, foniche e grafiche, necessarie per registrare, conservare, tramandare e comunicare a distanza.
Nel campo medico la ComputerGrafia è la fusione di molteplici convenzioni che permettono di esprimere chiaramente e più rapidamente la ricezione e la trasmissione dei dati.
Il linguaggio scientifico, al giorno d'oggi, è costituito da una elaborazione di dati numerici codificati e descritti in forme geometriche. La ricezione di un elettroencefalogramma, ad esempio, è visualizzata da una grafia, corrispondente ad una modulazione elettrica, composta da segni convenzionali, nella quale ogni linea equivale ad un simbolo standard o ad una deformazione. In questo caso il segnale elettrico è un alfabeto, un linguaggio codificato per convenzioni.
La principale attività del cervello è quella di inviare segnali elettrici a tutto il corpo umano.
La decodificazione di queste scariche in dati-output condurrebbe probabilmente ad una decifrazione e ad un linguaggio comune.
Codificare questi segnali in numeri significherebbe poter comunicare con il cervello e poter ricostruire elettricamente l'identico segnale?
Una regola matematica elementare dice: "cambiando l'ordine dei fattori, il prodotto non cambia". Percià³ se è possibile ricevere impulsi elettrici dal cervello, sarà  altrettanto possibile farli tornare indietro utilizzando un computer.
Parecchi anni fa digitalizzaii una piccola parte di un tracciato elettroencefalografico e studiai il file in programmazione, progettando anche un software in grado di editare e analizzare la sua struttura informatica.
Uno strano listato si presentà³ nel monitor. Intuii che cià³ che osservavo poteva essere la clonazione della grafia in forma di istruzioni alfanumeriche, necessarie al computer per una calibrata emissione.
Per avere conferma sulla mia ipotesi, cancellai un numero da quel listato e mandai in stampa il file contenente la grafia del tracciato; il foglio che uscà­ dalla mia stampante laser era completamente bianco.
Ritornai nel listato e cominciai a cancellare diverse linee alfanumeriche; con mio stupore, vidi scomparire anche in video il tracciato elettroencefalografico.
Cancellando quei dati avevo annullato la struttura informatica e le istruzioni in linguaggio macchina, necessarie per la visualizzazione e per l'output.
Il computer consente certamente una suprema definizione di dati ed è il mezzo primario per ottenere la registrazione del segnale neuroelettrico con perfetta densità  e calibrazione.
Percià³, se l'input del tracciato elettroencefalografico avvenisse in Electron, automaticamente, potremmo ottenere una clonazione pura del segnale elettrico-cerebrale.
Si potrebbe, poi, iniziare un iter di convenzioni, fondato su un principio naturale di adattamento, cosà­ come fa il bambino quando si adatta agli schemi anche verbali già  codificati dagli adulti.
Se, per esempio, un tracciato è uguale all'intensità  di dolore di uno spillo che punge un dito, si potrebbe ritrasmettere ad un altro cervello -usando dei nervi elettronici o gli stessi elettrodi di ricevimento (organizzati quale output del computer)- lo stesso dolore senza che avvenga alcuna puntura.
Questo potrebbe essere l'inizio di una convenzione per stabilire un codice di linguaggio tra cervello e computer e per sintonizzarsi sulla "lunghezza d'onda" di una lingua neurologica, che permetterebbe un primitivo metodo di comunicazione tra macchina cerebrale e macchina elettronica.
Considerazioni
E' fuori dubbio che il computer invii segnali elettrici in output e che solamente un calcolatore elettronico è in grado di trasmettere tali segnali esattamente calibrati e alla perfetta densità .
L'eventuale cavia, al contrario dell'elettroshock, sopporterebbe inequivocabilmente la scarica elettrica che sarebbe recepita esclusivamente come segnale e non come scossa.
Il tracciato encefalografico direttamente in computer, garantirebbe l'input matematico delle coordinate del segnale elettrico.
L'oggetto output, naturalmente, dovrebbe contenere le identiche caratteristiche dei 21 elettrodi convenzionali usati per l'input in modo inverso.
Se l'input-output venisse dato sempre con la stessa configurazione elettronica, si potrebbe creare una "libreria di vocaboli", che, in realtà , corrisponderebbero ad un "codice alfabetico".
Desidero mettere ancora in evidenza che, con il presente lavoro, ho inteso esporre solamente un ragionamento logico sul quale, in futuro, si potrebbero approfondire ulteriori studi:
-sulla configurazione elettronica;
-sull'interfaccia;
-sugli elettrodi e sulle fibre elettroniche da usare;
-sulla compatibilità ;
-sui valori dei parametri di trasmissione;
-sulle interfacce sensoriali per l'immersione nella Realtà  Virtuale.
Solo dopo aver sperimentato questi sistemi si potrà  effettivamente stabilire la metodica-convenzione di comunicazione tra i due cervelli.
Potremo:
-accellerare la risposta comportamentale dell'Uomo?
-ordinare alla cellula tumorale di non impazzire?
-ordinare alla cellula di non invecchiare?
Alle soglie del XXI secolo stiamo vivendo una nuova mutazione tecnologia che sta trasformando i processi primitivi per trasmettere l'informazione e questa evoluzione ci porterà  sicuramente a nuove conquiste.
L'Input-Graphia è, senza dubbio, l'eccelsa evoluzione dell'alba preistorica, ma, certamente, l'era informatica che stiamo vivendo è la primitiva scintilla di un futuro del linguaggio ai confini della realtà .

Vent'anni dopo
La svolta del progresso scientifico è iniziata con l'avvento delle tecnologie informatiche e, alle soglie del terzo millennio, molte sono state nel mondo le intuizioni tecnologiche che hanno prodotto innovazioni e strategie alternative in medicina.
A due delle mie tre interrogazioni conclusive è stata data dalle nuove tecnologie scientifiche risposta affermativa.
L'identità  e la trasformazione della ricerca si costruisce anche nel raccontare le storie che viviamo o che abbiamo vissuto.
Percià², sento il dovere di documentare con alcuni links parte degli sviluppi di questa avventura nell'impossibile iniziata vent'anni fa.
• Tetraplegico muove gli oggetti con la forza del pensiero
• Sedici anni fa anticipಠil futuro
• Invia impulsi elettrici dagli occhiali al cervello
• Mano cibernetica
Anno 2008: il computer parla con l'uomo
La sperimentazione del primo processo di riconoscimento verbale con il software "Adamo 9001", avvenuto con la mia voce il 24 luglio 2008 a San Giorgio di Gioiosa Marea (Messina), ha sviluppato l'atto del "contatto", il primo impulso elettrico-vocale tra uomo e macchina.
Alle spalle, un elaborato linguaggio di programmazione del processo di inserimento della parola sonora e della ricezione-risposta del programma, assieme alla capacità  di apprendimento di eventuali audiorisposte tramite qualsiasi voce.
Un piccolo tassello aggiunto al puzzle dell'intelligenza artificiale senza la presunzione di aver potuto dare al software la capacità  di pensare, una ulteriore dimostrazione che la fantascienza puಠdivenire realtà .
Sono fermamente convinto che dopo che avremo imparato la grammatica e la sintassi del "sistema uomo", potremo comunicare col cervello utilizzando lo stesso sistema di telegrafia senza fili inventato da Guglielmo Marconi.
La decodificazione del meraviglioso "libro della vità " è appena iniziata.

"I computer sono incredibilmente veloci, accurati e stupidi.
Gli uomini sono incredibilmente lenti, inaccurati e intelligenti.
Insieme sono una potenza che supera l'immaginazione."
Albert Einstein

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

La poliendocrinopatia autoimmune - candidiasi - distrofia ectodermica (APECED) ਠuna malattia autosomica recessiva caratterizzata da autoimmunità  multi-organo tessuto-specifica, dovuta ad una ipofunzione di diverse ghiandole. àˆ, infatti, data dall'associazione di caratteristiche malattie che spesso si manifestano in bambini con persistente candidiasi mucocutanea senza infezione sistemica.
Pur essendo molto rara nella popolazione generale (<1/100.000), ha perಠun'incidenza relativamente elevata nei finlandesi (1/25.000), negli ebrei iraniani (1/9000) e nei sardi (1/14.500) 1.
La malattia predilige l'età  infantile e adolescenziale anche se l'epoca d'insorgenza e il quadro clinico variano notevolmente.
EZIOPATOGENESI
L'APECED ਠcausata dalla mutazione del gene AIRE (AutoImmune REgulator) localizzato a livello 21q22.3, mappato nel 1994 e sequenziato nel 1997 da Nagamine et al.2. E' formato da 14 esoni e codifica per la proteina omonima, costituita da 545 aminoacidi e con un peso molecolare di 58KDa3.
La proteina AIRE presenta numerosi domini funzionali, che sostengono l'ipotesi di un suo ruolo nella regolazione del processo di attivazione della trascrizione. A partire dalla regione N-terminale:
1. dominio HSR (homogeneously staining domain) che media l'omodimerizzazione della proteina e presenta omologie con analoghi domini di proteine nucleari della famiglia SP100 (100KDa). Recenti analisi strutturali hanno rivelato una struttura a sei eliche molto simile ad un dominio caspasi-recruitment 4. Proteine mutate in questo dominio portano ad un'anomala localizzazione nucleare. Per esempio la proteina che porta il cambio aminoacidico Y85C, localizzata a livello della parte terminale del dominio HSR, viene regolarmente trasportata a livello nucleare dove perಠpresenta una disposizione diffusa 5 con perdita di funzione del dominio HSR e incapacità  di interazione della proteina;
2. un segnale di localizzazione nucleare conservato (dominio NLS o nuclear localization signal) che implica una localizzazione nucleare della proteina;
3. un dominio SAND con funzione di legame del DNA;
4. due zinc finger del tipo PHD (plant homeodomain) coinvolte nel processo di trascrizione; in esperimenti murini la proteina priva di uno o entrambi questi domini perde la capacità  di entrare nel nucleo;
5. una regione ricca di prolina (PRR) tra i due domini zinc finger;
6. quattro domini per i recettori nucleari LXXLL che hanno la funzione di promuovere l'interazione tra proteine regolatorie.
La proteina AIRE ਠespressa in molti tessuti importanti immunologicamente, ma soprattutto in due tipi di cellule: l'epitelio della midollare timica e le cellule dendritiche 6. Entrambe fanno parte della popolazione delle cellule presentanti l'antigene e sono considerate importanti nell'indurre la tolleranza del "e;€œself"e;€� eliminando le cellule T auto-reattive (selezione negativa) 7 e/o producendo cellule T immunoregolatrici (Treg) che prevengono lo svilupparsi di malattie autoimmuni organo-specifiche7.
AIRE ਠanche presente, in basse concentrazioni, nella milza, nel fegato fetale e nei linfonodi, mentre non ਠriscontrabile a livello degli organi colpiti da manifestazioni autoimmuni.
AIRE ਠcollegato con la tolleranza sia centrale che periferica 8, in quanto favorisce l'espressione di antigeni tissutali periferici a livello delle cellule epiteliali della midollare timica. Si tratta di antigeni che sono normalmente presenti solo in organi periferici specifici (antigeni surrenalici, antigeni intestinali, peptidi come l'insulina), che altrimenti non potrebbero raggiungere il timo. Quindi, AIRE ਠessenziale nel mediare meccanismi specializzati ed efficienti nella delezione delle cellule T timiche. La presenza di AIRE nei tessuti linfoidi periferici fa anche supporre un ruolo regolatorio sull'attivazione dei linfociti T.
Inoltre AIRE sarebbe anche in grado di regolare negativamente multipli geni, confutando cosଠl'ipotesi degli studi precedenti che lo identificavano come un fattore trascrizionale positivo. Infatti sembrerebbe che AIRE sia in grado di inibire l'induzione sia dell'IL-1Ra (antagonista del recettore di IL-1) che delle molecole di classe II. Considerando che l'IL-1Ra ਠuno tra i maggiori responsabili della soppressione della risposta immune, inibendo competitivamente gli effetti biologici di IL-1, e che le molecole di classe II sono critiche per modulare la risposta immune, si potrebbero cosଠspiegare i due contrapposti aspetti dell'APECED e cioਠl'immunodeficienza e l'autoimmunità  9. Ciಠਠmolto interessante anche perchà© l'IL-1 ਠda sempre considerata una tra le pi๠importanti citochine implicate nella difesa contro le infezioni da Candida Albicans e la candidiasi ਠuna delle manifestazioni cliniche maggiori dell'APECED.
Sebbene la scoperta del gene AIRE e la sua importanza nell'APECED abbia portato a nuove conoscenze sulla tolleranza immunologica organo-specifica, la fisiopatologia della malattia rimane non del tutto chiara. Infatti, nonostante i numerosi studi, la variabilità  fenotipica nei pazienti con APECED non puಠessere spiegata soltanto considerando le variazioni alleliche del gene AIRE.
GENETICA
Sono 56 le mutazioni del gene AIRE ad oggi identificate (da Biobase: biological databases) ; la maggior parte porta alla codifica di una proteina tronca e non funzionale.
La mutazione pi๠frequente ਠla R257X, dovuta alla presenza di una T al posto di una C nel nucleotide 889 nell'esone 6. Questa ਠpresente nell'83% dei pazienti finlandesi con APECED, ma ਠuna mutazione frequente anche nel Nord Italia, nell'Europa dell'Est e negli Stati Uniti 10.
Un'altra mutazione importante ਠla delezione 967-979 con perdita di 13 basi nell'esone 8, presente nel 70% dei pazienti britannici e nel 53% di quelli nordamericani 1.
Quasi la totalità  degli ebrei iraniani affetti, invece, presenta la mutazione Y85C (mutazione missenso nell'esone 2).
In Italia ci troviamo di fronte ad un'ampia variabilità  di mutazioni: nel Nord Italia prevalgono la mutazione R257X e la 967-979 del13bp; in Sardegna un'altra mutazione non senso nell'esone 3 del gene AIRE ਠresponsabile del 94% degli alleli mutati (R139X) ; in Puglia il 56% dei pazienti affetti da APECED presenta la mutazione W78R⁵.
Dal punto di vista clinico esiste una certa correlazione tra alcuni genotipi e alcuni fenotipi. Pazienti con mutazioni non senso quali R257X e R139X si caratterizzano soprattutto per candidiasi e insufficienza surrenalica 2. La mutazione W78R, invece, si caratterizza soprattutto per l'ipotiroidismo, l'ipoplasia dello smalto e una discreta associazione con altre patologie autoimmuni. Tuttavia in letteratura sono presenti numerosi lavori che sottolineano le differenze fenotipiche in individui con la stessa mutazione, anche tra fratelli. Addirittura pazienti finlandesi che presentano la stessa mutazione in omozigosi (R257X) hanno manifestazioni fenotipiche molto differenti tra loro 10. Il 6% dei pazienti che manifestano una clinica compatibile all'APECED non presentano alcuna alterazione a livello del gene AIRE, mentre il 9% presenta una condizione di eterozigosi 11. Questo conferma che altri fattori, oltre alla mutazione del gene AIRE, sono responsabili del fenotipo della malattia.
AUTOANTICORPI
I processi di distruzione autoimmune nell'APECED si caratterizzano per un interessamento multiorgano sia da parte del sistema immunitario cellulare che di quello umorale, con numerosi autoanticorpi presenti negli organi colpiti.
Tutti gli organi possono essere colpiti, anche se le alterazioni maggiori si osservano a livello delle paratiroidi e dei surreni. Non sempre gli autoanticorpi sono presenti a livello del tessuto interessato: la loro assenza non esclude la malattia¹². La loro presenza, nella maggior parte dei casi, puಠpredire l'insorgenza delle manifestazioni cliniche e dello sviluppo dell'insufficienza d'organo¹³. Molti autori li considerano solo un epifenomeno delle manifestazioni autoimmuni.
I principali autoanticorpi sono:
- anti-P450 17-α-idrossilasi, anti-P450 21-idrossilasi, anti-P450 side-chain cholesterol (autoanticorpi surrenalici che riconoscono gli enzimi del citocromo P450 coinvolti nella sintesi steroidea) ;
- anti-CYP1A2, anti-CYP2A6 (epatite autoimmune) ;
- anti-insula pancreatica (ICA), anti-acido glutammico decarbossilasi (GAD65), anti-tirosina fosfatasi-like protein (IA2), anti-insulina (IAA) (pancreas endocrino, diabete) ;
- anti-tireoglobulina (TG), anti-tireoperossidasi (TPO) (tiroidei) ;
- anti-SOX9, anti-SOX10 (melanocitari) ;
- anti-pompa ATPasi H+/K+ (gastrite autoimmune) ;
- anti-triptofano idrossilasi (TPH) (malassorbimento intestinale).
CLINICA E DIAGNOSI
L'APECED ਠuna malattia caratterizzata da:
- candidiasi mucocutanea ricorrente o cronica;
- ridotto funzionamento delle ghiandole endocrine (ipoparatiroidismo, iposurrenalismo, ipotiroidismo, panipopituitarismo) ;
- distrofia a carico di diversi tessuti ectodermici (distrofia ungueale, displasia dello smalto dei denti, alopecia, vitiligo, cheratopatia).
La triade caratteristica ਠperಠdata (in ordine cronologico di comparsa) da: candidiasi mucocutanea cronica, ipoparatiroidismo e insufficienza surrenalica.
La candidosi interessa, seppur con qualche eccezione, quasi tutti i soggetti, mentre ipoparatiroidismo e insufficienza surrenalica si manifestano nel 70-80% dei pazienti⁵.
Il paziente affetto da APECED, per definizione, presenta almeno 2 di questi 3 quadri clinici maggiori. Infatti la diagnosi ਠprettamente clinica. Tuttavia la malattia ਠcaratterizzata da uno spettro di manifestazioni cliniche molto ampio, da un'epoca d'insorgenza variabile e da una grande eterogeneità  nell'ordine di comparsa dei sintomi.
Manifestazioni cliniche maggiori
Candidiasi mucocutanea
La candidiasi mucocutanea ਠcomunemente la prima manifestazione clinica della malattia e compare nella quasi totalità  dei pazienti affetti da APECED. Sembra essere molto frequente nella popolazione finlandese, dove compare in circa il 100% dei casi 11, mentre ਠestremamente rara nella popolazione ebrea iraniana.
Nella maggior parte dei casi ਠcronica, ma in alcuni casi ਠpresente solo durante condizioni generali di malattia (per es. un'infezione) e si parla perciಠdi candidiasi ricorrente. Il suo picco di incidenza ਠnei primi 3 anni di vita, ma la suscettibilità  à¨ variabile e la malattia puಠesordire anche solo nella vita adulta (Figura 1).
Nei casi pi๠favorevoli determina solo una cheilosi angolare intermittente, mentre nelle forme pi๠severe puಠportare a infiammazioni acute della mucosa orale.
La micosi mucocutanea cronica ਠuna condizione cancerogena e, seppur raramente, in età  adulta puಠevolvere in carcinoma epiteliale della mucosa orale (carcinoma a cellule squamose). In alcuni pazienti la candidiasi puಠesordire a livello esofageo, con dolore retrosternale e odinofagia, e puಠportare a stenosi esofagea con disfagia. La micosi della mucosa intestinale ਠrara ma altrettanto grave. L'infezione puಠtalora interessare la cute delle mani, del volto e le unghie.
Particolarmente gravi sono le localizzazioni polmonari da Candida (con ascessi, bronchiectasie e rischio elevato di morte per sepsi) e le localizzazioni cardiache (con ascessi pericardici)¹³.
Ipoparatiroidismo
L'ipoparatiroidismo ਠgeneralmente la prima manifestazione endocrina dell'APECED e si manifesta nell'80-90% dei pazienti affetti 11. Di solito compare dopo la candidiasi mucocutanea cronica e insorge soprattutto entro i 10-15 anni di età  (Figura 1).
L'ipoparatiroidismo ਠla caratteristica fondamentale nella popolazione ebrea iraniana affetta dalla malattia, nella quale raramente si presentano candidiasi e distrofia ectodermica 1. Si puಠdire perciಠche gli ebrei iraniani manifestino un fenotipo pi๠lieve rispetto alle altre popolazioni.
Autoanticorpi diretti contro le paratiroidi sono stati identificati nell'11-38% dei pazienti affetti da APECED 14, ma la loro utilità  à¨ controversa, tanto che alcuni Autori hanno ipotizzato meccanismi patogenetici diversi dall'autoimmunità : il timo e le paratiroidi hanno un'origine comune. Recentemente Alimohammadi et al. 8 hanno identificato NALP5 come antigene selettivamente espresso nelle paratiroidi, contro cui si svilupperebbero autoanticorpi altamente specifici per la diagnosi di ipoparatiroidismo nei pazienti con APECED.
L'entità  e la rapidità  di insorgenza dell'ipocalcemia ci permettono di distinguere forme acute da forme croniche di ipoparatiroidismo.
Nelle forme acute il segno caratteristico ਠla tetania, che puಠessere preceduta da formicolii e parestesie agli arti, alla lingua e alla regione periorale. Le contrazioni tetaniche iniziano dalla periferia degli arti e si estendono poi ai muscoli del tronco. Le mani presentano una contrazione in flessione del pollice, che si oppone all' iperestensione delle altre dita ("e;€œmano ad ostetrica"e;€�). Gli arti superiori sono flessi vicino al tronco. Gli arti inferiori sono contratti e iperestesi con spasmo tarso-podalico. Quando le contrazioni coinvolgono anche i muscoli facciali, la rima buccale assume il tipico aspetto "e;€œa muso di carpa"e;€�. Talvolta possono essere interessati anche i muscoli della laringe, determinando un laringospasmo stridulo con dispnea inspiratoria (tirage). In certi casi la tetania ਠuna vera e propria emergenza medica. Nei casi meno gravi o negli intervalli tra gli episodi di acuzie si parla di "e;€œtetania latente"e;€�, cioਠpermane uno stato di ipereccitabilità  periferica e centrale, in cui la tetania puಠessere evidenziata facendo iperventilare il paziente (alcalosi) o mediante opportune manovre semeiologiche (segno di Chvostek e segno di Trousseau).
Nell'ipoparatiroidismo cronico l'ipocalcemia si instaura lentamente ed ਠin genere di minor entità . Pertanto le manifestazioni conclamate di tetania possono essere assenti. L'ipereccitabilità  neuromuscolare causata dall'ipocalcemia puಠmanifestarsi solo con parestesie, facile esauribilità , crampi muscolari. Il decorso prolungato della malattia permette l'instaurarsi di lesioni causate dalla deposizione di fosfato tricalcico a livello del sistema nervoso centrale (i nuclei della base con manifestazioni di tipo extrapiramidale), il cristallino (cataratta), il tessuto sottocutaneo e i tendini.
L'ipocalcemia provoca inoltre disturbi a livello della cute e degli annessi cutanei che divengono fragili. A livello dell'apparato dentario si osservano alterazioni della dentina e dello smalto con tendenza alla caduta precoce. L'ipocalcemia puಠprovocare anche edema della papilla e alterazioni elettrocardiografiche, caratterizzate da allungamento dell'intervallo Q-T.
Morbo di Addison
Il morbo di Addison ਠsolitamente la terza malattia, in ordine cronologico, che si presenta nella storia naturale dell'APECED. Puಠcomparire tra i 6 mesi e i 41 anni, con un picco di incidenza a 13
anni (Figura 1). E' presente nel 60-100% dei pazienti 15. E' meno frequente nella popolazione ebrea iraniana affetta dalla malattia, mentre ਠpi๠frequente nelle popolazioni del Nord Europa.
Come dimostrato da Uibo et al. nel 1994, il siero dei pazienti con insufficienza surrenalica associata a APECED reagisce almeno con uno dei 3 anticorpi caratteristici (anti-P450-α-idrossilasi, anti-P450-21 idrossilasi, anti-P450 side chain cholesterol).
Segni e sintomi sono legati all'assenza combinata di glucocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni. I pazienti lamentano debolezza, fatica, malessere, apatia, calo ponderale, anoressia.
Nei casi non ancora diagnosticati le condizioni cliniche possono peggiorare fino allo sviluppo di crisi surrenalica, una vera e propria emergenza metabolica che puಠportare alla morte del paziente e che puಠessere scatenata da infezioni, interventi chirurgici, eventi stressanti, etc.
I sintomi gastrointestinali sono caratterizzati da nausea, vomito, dolore addominale, diarrea talvolta alternata a stipsi. Sintomi cardiovascolari sono caratterizzati da ipotensione, soprattutto posturale, che puಠdeterminare episodi sincopali. I sintomi metabolici si manifestano con ipoglicemia, che compare dopo digiuno prolungato o dopo parecchie ore da un pasto ricco in carboidrati e si associa ad un'aumentata sensibilità  insulinica, una ridotta gluconeogenesi e una aumentata glicogenosintesi a livello epatico.
In molti casi l'iperpigmentazione cutanea ਠlegata all'aumento della sintesi di melanina e a livelli elevati di proopiomelanocortina, ACTH, β-lipotropina, melatonina o una combinazione di questi peptidi. L'iperpigmentazione ਠpi๠intensa nelle aree cutanee normalmente pi๠scure (areole mammarie, nevi, genitali esterni), nelle aree esposte all'azione dei raggi solari o soggette a micro traumatismi cronici. Possono comparire macchie iperpigmentate sulla mucosa della bocca (guance, gengive, bordi linguali). E' tipica l'iperpigmentazione del palmo delle mani e delle cicatrici formatesi durante l'iposurrenalismo, mentre le cicatrici formatesi precedentemente restano chiare. Anche capelli e unghie diventano pi๠scuri. Nei pazienti che manifestano anche vitiligine, si nota un forte contrasto tra aree depigmentate e iperpigmentate. In quelli con coesistente alopecia, si osservano zone di parziale o totale perdita di capelli.
Dal punto di vista degli indici di laboratorio, il morbo di Addison si associa a iponatremia, ipocloremia, ipercaliemia e ridotta osmolarità  plasmatica.
Manifestazioni cliniche minori
La storia naturale della sindrome ਠcaratterizzata dal manifestarsi di diverse altre malattie autoimmuni come IDDM, ipotiroidismo, anemia perniciosa, alopecia, vitiligo, epatite, atrofia ovarica e cheratite.
Sono stati segnalati, inoltre, casi rari di asplenia e difetti dell'immunità  cellulare ed umorale 5.
Endocrinopatie autoimmuni
Ipogonadismo ipergonadotropo
L'ipogonadismo ipergonadotropo ਠpresente nel 24-60% dei casi di APECED ed ਠpi๠frequente nelle femmine (60%) piuttosto che nei maschi (14%) che han superato i 13 anni di età  11. Nella maggior parte dei casi l'ipogonadismo si manifesta con amenorrea secondaria, nonostante non sia rara la manifestazione con amenorrea primaria.
Recentemente si ਠdocumentata una correlazione tra insufficienza ovarica e sviluppo di insufficienza surrenalica nella popolazione finlandese 13. Riscontrare la presenza di autoanticorpi diretti contro la ghiandola surrenalica, nei pazienti di sesso femminile, ਠun ottimo predittore dello sviluppo di insufficienza ovarica 13.
Tiroidite Autoimmune
La tiroidite autoimmune compare raramente (4-36%) e solitamente si sviluppa come forma cronica. Il Morbo di Graves ਠeccezionale in questi pazienti. L'ipotiroidismo ਠun quadro relativamente frequente nei pazienti affetti dalla mutazione W78R, molto pi๠raro negli altri.
Nella maggior parte dei casi, si riscontra la presenza di autoanticorpi anti-perossidasi tiroidea e anti-tireoglobulina.
Diabete Mellito
Il diabete mellito (IDDM) ਠmolto raro nei pazienti con APECED (0-10% dei casi) 5 e si sviluppa solitamente in giovane età . Tuttavia la presenza di alti titoli di anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) (41%) e anti-cellule insulari (18-30%) ਠstata dimostrata in molti pazienti non diabetici 11. Diversi studi han dimostrato che gli autoanticorpi di pazienti con APECED sono diretti contro epitopi di GAD diversi rispetto a quelli contro cui sono diretti gli anticorpi nei pazienti con IDDM. Questo spiega perchà©, nonostante l'elevata presenza di autoanticorpi, la maggior parte dei pazienti con APECED non sviluppa IDDM.
Malattie gastrointestinali autoimmuni o immunomediate
Gastrite cronica atrofica con/senza anemia perniciosa
In pazienti con APECED la gastrite cronica atrofica si manifesta nel 13-27% dei casi e si associa con anticorpi contro le cellule parietali. L'anemia perniciosa compare nel 0-15% dei casi e si associa alla presenza di anticorpi contro il fattore intrinseco (32% dei casi) 24.
Malassorbimento
Il malassorbimento si manifesta nel 18-22% dei pazienti con APECED e puಠessere legato a cause diverse: malattia celiaca con anticorpi anti-reticolina o anti-endomisio, fibrosi cistica, insufficienza pancreatica, infezioni intestinali da Candida Albicans o da Giardia Lamblia, linfangectasia intestinale. In alcuni pazienti con malassorbimento idiopatico i sintomi sono ben controllati con la terapia immunosoppressiva, suggerendo che alterazioni nel sistema immunitario siano alla base della malattia.
Epatite autoimmune
L'epatite autoimmune si manifesta nel 18% dei pazienti con APECED 11. Puಠessere la prima manifestazione, ma in genere ਠcronica ed asintomatica. Puಠevolvere in cirrosi. Raramente ਠfulminante e letale. Correla con la positività  di autoanticorpi diretti contro microsomi epatici e renali (anti-LKM o anti-liver kidney microsomes). Tali anticorpi reagiscono con gli antigeni CYP-1A2 e CYP-2A6.
Manifestazioni cutanee autoimmuni
Alopecia areata
La prima manifestazione cutanea ਠnormalmente l'alopecia areata, malattia cronica infiammatoria che si presenta come perdita di capelli ben localizzata, ma in seguito puಠdiventare generalizzata.
La frequenza nei pazienti con APECED varia a seconda delle casistiche: secondo alcuni ਠdel 33% 11, secondo altri autori ਠaddirittura superiore al 70% 13. Spesso c'ਠuna storia famigliare nel 10-40% dei pazienti 13. L'alopecia, soprattutto quella che compare nei pazienti con la mutazione C961, puಠinteressare ciglia, sopracciglia, peli pubici e ascellari (alopecia universale) 13.
Vitiligo
La vitiligine ਠla seconda manifestazione cutanea di un certo rilievo.
All'inizio piccole zone di cute bianche prive di pigmento possono apparire in qualunque parte del corpo, ma col tempo queste aree tendono ad allargarsi. Ai bordi ci possono essere zone pi๠scure che diventano particolarmente evidenti dopo l'esposizione alla luce solare.
La vitiligine ਠpresente nella popolazione generale con un'incidenza dell'1-2% e una tendenza alla famigliarità  (il 20-30% dei pazienti ha un parente di primo grado affetto da vitiligine). L'incidenza nei pazienti con APECED ਠcirca 10 volte rispetto alla popolazione normale (20%) 16.
Il 63% dei casi di vitiligo in pazienti affetti dalla malattia si associa alla positività  di anticorpi contro i fattori di trascrizione SOX9 e SOX10 5.
Distrofia ectodermica
La distrofia ectodermica ਠpresente nel 10-52% dei pazienti. Il meccanismo patogenetico ਠancora sconosciuto. Le anormalità  pi๠frequenti sono l'ipoplasia dello smalto dei denti permanenti e le distrofie ungueali. Alcuni pazienti presentano calcificazioni della membrana timpanica in assenza di storia di patologie dell'orecchio medio.
Manifestazioni oculari
La cheratocongiuntivite interessa circa il 20% dei pazienti in genere prima dei 20 anni di età  (13). All'inizio i sintomi sono rappresentati da intensa fotofobia, blefarospasmo e lacrimazione. Una piccola percentuale di pazienti puಠandare incontro a cecità  (13).
Manifestazioni cliniche pi๠rare
L'ipopituitarismo, la calcolosi renale, le neoplasie e l'asplenia sono altre manifestazioni che si evidenziano raramente nei pazienti con APECED.
DIAGNOSI
Il criterio classico per fare diagnosi clinica di APECED ਠla presenza di almeno due delle tre manifestazioni cliniche maggiori: candidiasi mucocutanea cronica, ipoparatiroidismo e morbo di Addison. Tuttavia si sta valutando l'opportunità  di rivedere i criteri diagnostici, dal momento che molti studi han dimostrato la mutazione del gene AIRE anche in pazienti con esclusiva presenza di criteri clinici minori 17.
La diagnosi di APECED ਠdi solito tardiva per la lenta progressione della malattia 6. La presenza della sola candidiasi, che si manifesta solitamente con un picco intorno ai 3 anni, induce il clinico ad aspettare le altre manifestazioni autoimmuni.
Nel caso di esordio in età  avanzata la diagnosi ਠpi๠rapida per la complessità  del quadro clinico.
L'analisi delle mutazioni del gene AIRE puಠessere utile per riconoscere quei pazienti che non hanno ancora manifestato la classica triade sintomatologica, selezionando cosଠi casi che necessitano di un follow up pi๠stretto.
Un elemento che puಠessere utile, ma non dirimente, per la diagnosi ਠla ricerca della positività  autoanticorpale.
TERAPIA
La terapia dell'APECED resta, per il momento, sintomatica ed ਠmirata a trattare i sintomi specifici di ciascun paziente. Il trattamento ਠdiretto a risolvere il problema specifico: sostituire i vari ormoni la cui mancanza ha dato origine all'insufficienza d'organo.
Al giorno d'oggi non sono ancora state scoperte cure per l'APECED.
L'obiettivo a lungo termine ਠsicuramente quello di avere una terapia preventiva nei confronti delle manifestazioni non ancora clinicamente manifeste. Una delle componenti terapeutiche pi๠studiate ਠquella immunosoppressiva.
Uno studio recente ha descritto come il Rituximab, reagente diretto contro le B cells, possa indurre la remissione della malattia autoimmune in topi AIRE -/- 17. Il Rituximab si lega alle molecole di CD20 sui linfociti B normali e neoplastici. Le cellule B sono partecipanti precoci e obbligati nel processo auto-infiammatorio. Il fatto che topi AIRE -/- senza B cells sviluppino solo infiltrati infiammatori modesti a livello della retina, ghiandole salivari, organi riproduttivi, stomaco, pancreas, fegato, dimostra che le cellule B prendono parte al processo autoimmune e sono necessarie per l'infiammazione fulminante multiorgano in topi AIRE -/-.
Il Rituximab, testato su topi AIRE -/- in cui la malattia ਠgià  iniziata ma non ancora completamente sviluppata, ha indotto la sopravvivenza di tutti i topi trattati e vari prelievi istologici hanno documentato una netta riduzione degli infiltrati infiammatori, soprattutto a livello pancreatico. Anche quando il Rituximab ਠiniziato pi๠tardi, durante il corso della malattia, la sopravvivenza ਠancora significativamente migliorata, mentre il punteggio istologico non differisce tanto dai topi non trattati 17. Dunque ci potrebbe essere una finestra di tempo in cui le lesioni infiammatorie sono pi๠suscettibili a remissione, d'accordo con l'ipotesi che le B cells operano all'inizio dello sviluppo della malattia per promuovere attivazione e espansione delle T cells. Questa scoperta fa nascere la possibilità  di un intervento terapeutico precoce nell'uomo affetto da APECED.

Figura 1: età  d'esordio della triade sintomatologica classica dell'APECED
La candidiasi mucocutanea insorge con un picco massimo nel primo anno di vita. Successivamente, in ordine cronologico, compare l'ipoparatiroidismo, con un picco verso i 6 anni di età . Infine il morbo di Addison si manifesta con la massima incidenza verso i 9 anni.
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Indirizzo per la corrispondenza
Professor Raffaele Badolato
Clinica Pediatrica dell'Università  di Brescia
Piazzale Spedali Civili 1 - 25123 Brescia
Tel. 0303995717 - e-mail: badolato@med.unibs.it

geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
During the last decade, clinical practice saw a rapid increase of patients with esophageal eosinophilia who were thought to have gastroesophageal reflux disease but who did not respond to medical and/or surgical management. Subsequent studies demonstrated that these patients had a new disease termed eosinophilic esophagitis (EE). EE is a clinicopathological disease characterized by clinical symptoms of esophageal dysfunction, "e;‰¥ 15 eosinophils/HPF, exclusion of other disorders with similar clinical, histological or endoscopic features, especially GERD (use of high dose PPI treatment or normal Ph monitoring). Appropriate treatments include dietary approaches based eliminating exposure to food allergens, topical or systemic corticosteroids, cromolyn sodium and biologics.
Riassunto
Negli ultimi dieci anni si ਠassistito ad un progressivo incremento dei pazienti sia di età  adulta che di età  pediatrica affetti da una nuova patologia: l'esofagite eosinofila (EE). L'EE ਠun disordine clinico-patogenetico ad eziologia ancora sconosciuta, presumibilmente immuno-allergica, caratterizzato da: sintomi gastrointestinali, biopsia esofagea che mostri "e;‰¥ 15 eosinofili/HPF, assenza di MRGE, intesa come ph-metria negativa e/o mancata risposta ad alte dosi di inibitori di pompa protonica (2 mg/Kg/die). La terapia dell'EE piuttosto complessa, ਠvolta al mantenimento della remissione clinica e alla prevenzione delle complicanze, oltre che all' approccio della fase acuta. Le possibili opzioni terapeutiche attualmente includono: diete di eliminazione, steroidi per via sistemica o topica, sodio cromoglicato. I composti biologici sono ancora in fase di studio.
Introduzione
L'esofagite eosinofila (EE) ਠun entità  clinica caratterizzata da una severa eosinofilia esofagea con iperplasia squamosa epiteliale, che generalmente si manifesta con sintomi gastrointestinali alti, in primis esofagei. E' una patologia emergente la cui prevalenza ha subito un netto aumento negli ultimi dieci anni. Ogni età  puಠessere interessata, l'esordio pi๠comune ਠnell'infanzia e nell'adolescenza. Pi๠precisamente ਠstato dimostrato vi siano due picchi di incidenza: nel bambino tra i 6 e gli 8 anni, nell'adulto intorno alla terza-quarta decade di vita. L'incidenza dell'EE ਠdi 1/10.000 casi l' anno, con una prevalenza di 4/10.000. E' pi๠frequente nel sesso maschile (rapporto M/F di circa 3:1). E' una condizione clinica ad eziopatogenesi presumibilmente immuno-allergica. Sono stati chiamati in causa diversi meccanismi che suggeriscono una disregolazione immunologica e il contributo di allergeni sia alimentari che inalanti. Fenomeni autoimmunitari che coinvolgono altri tratti dell'apparato gastrointestinale possono essere implicati nello sviluppo di questa malattia. In oltre la metà  dei pazienti viene riferita una storia familiare o personale positiva per allergia con episodi di asma, rinite o dermatite atopica. Il meccanismo di reclutamento degli eosinofili ਠregolato da numerosi mediatori dell' infiammazione che includono citochine pro-infiammatorie (IL3-IL4-IL5), chemochine (RANTES) e proteine pro-macrofagiche come le eotaxine 1, 2, 3. Solo l'IL5 e le eotaxine sono perಠdotate di elevata specificità  nei confronti degli Eosinofili, in particolar modo l' eotaxina 1 possiede un ruolo chiave nella modulazione dell' infiltrato eosinofilo a livello del tratto gastrointestinale. Altro ruolo fondamentale nella genesi dell'EE ਠsvolto dalla citochina Th2 e dall'IL-5 necessari nell'induzione di tale patologia. E' stato dimostrato infatti che una iperespressività  dell'IL-5 sotto il controllo delle cellule T (CD2) o degli enterociti intestinali puಠdeterminare un aumento della concentrazione di eosinofili a livello della mucosa esofagea.
Quadri clinici
Clinicamente l'esofagite eosinofila puಠpresentarsi con una varietà  di quadri sintomatologici.
Nei bambini di età  inferiore ai 5-6 anni il quadro clinico ਠin genere caratterizzato da: dolore addominale in sede epigastrica, inappetenza, episodi di vomito e/o rigurgiti. Nel bambino pi๠grande ed in età  adolescenziale predominano invece la disfagia, il dolore toracico e il "e;€œfood impaction"e;€�.

Diagnosi
L'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) con biopsie esofagee multiple puಠessere considerata la tecnica diagnostica gold standard. Le biopsie vanno eseguite a livello di tutto l'esofago
(prossimale, medio, distale) e a livello gastroduodenale per escludere un concomitante quadro di gastroenteropatia eosinofila. E' utile eseguire almeno 4-5 prelievi bioptici (1-2 per porzione esofagea) per raggiungere una sensibilità  diagnostica pari al 90-95%. L'aspetto macroscopico dell'esofago dipende dal grado e dall' entità  dell'infiltrato eosinofilo presente. Il quadro endoscopico puಠessere caratterizzato da granularità , friabilità , edema, aspetto colonnare longitudinale, anelli transitori o fissi. Tale condizione si accompagna ad importanti alterazioni della motilità  e peristalsi esofagea e giustifica la disfagia che talvolta rappresenta il "e;€œsintomo guida"e;€�. Il pattern di infiltrazione puಠessere presente nella porzione sia prossimale che distale dell' esofago. La presenza di placche biancastre che sormontano la mucosa esofagea possono essere evidenti nelle fasi pi๠avanzate, necessitano di diagnostica differenziale nei confronti di lesioni da Candida e sono espressione della presenza di ascessi eosinofili.
Sebbene nessuna di queste caratteristiche possa essere considerata patognomonica di EE, uno o pi๠dei suddetti aspetti endoscopici possono essere fortemente suggestivi di tale patologia, in presenza di sintomi clinici. La stenosi o la riduzione del calibro esofageo rappresentano le lesioni pi๠gravi ed avanzate, secondarie all'infiammazione a prevalente componente eosinofila, alla deposizione di collagene e alla conseguente fibrosi. Tale condizione si associa al rischio di episodi di bolo carneo che talvolta rappresentano una reale complicanza o emergenza. Non esistono dati certi in letteratura che permettano di individuare un'istologia tipica dell' esofagite eosinofila, ovvero il cut-off nel conteggio degli eosinofili nella biopsia esofagea. I dati disponibili indicano che un numero di eosinofili "e;‰¥ 15 per campo (HPF) rappresenti la diagnosi istologica di EE da correlare poi al quadro clinico.
Altre caratteristiche istologiche utili, ma non indispensabili per la diagnosi istologica sono: l'iperplasia della zona basale, l'allungamento delle papille, la fibrosi della lamina propria e la stratificazione in superficie degli eosinofili con aggregati o microascessi. Effettuata la diagnosi clinica ed istologica di EE ed inquadrato il paziente dal punto di vista anamnestico (familiarità  o anamnesi personale immunoallergologica) ਠpossibile effettuare un ciclo di terapia con IPP per 8 settimane, verificandone la risposta, oppure una ph-impedenzometria delle 24 ore. Contemporaneamente il paziente deve essere introdotto nell'iter diagnostico allergologico, per l'identificazione di un possibile allergene implicato (sia trofo che aereo allergene).
Molti studi infatti, sembrano confermare come l'allergia alimentare giochi un ruolo significativo nella sua patogenesi.
L'ipotesi di una reazione di ipersensibilità  di tipo I verso alcuni alimenti ਠsupportata dal riscontro di eosinofilia sia a livello tissutale che a livello sierico, dagli elevati livelli di IgE e da una risposta positiva alla terapia steroidea. Nei soggetti sensibilizzati si ਠriscontrata la presenza di una connessione tra le IgE e i siti recettoriali dei mastociti per il frammento Fc; si potrebbe quindi supporre che il contatto di queste cellule con specifici antigeni alimentari possa provocarne la degranulazione, con il conseguente rilascio di alcuni fattori citoplasmatici quali il fattore chemiotattico eosinofilo ed il fattore di attivazione piastrinico, in grado di attirare a loro volta gli eosinofili in queste sedi.
Negli adulti con EE solo occasionalmente l'allergia alimentare rappresenta un inequivocabile fattore patogenetico, viceversa puಠrivestire un ruolo fondamentale in età  pediatrica.
Si procederà  pertanto alla determinazione delle IgE sieriche e degli eosinofili circolanti, all'esecuzione degli skin prick test e skin patch test verso trofo e aereo allergeni, e al dosaggio delle IgE specifiche (RAST) verso gli allergeni risultati positivi ai prick.

Terapia
Il trattamento dell'EE resta tuttora controverso e assai complesso. Il ruolo primario della terapia rimane l'approccio della fasi acute e la prevenzione delle complicanze, oltre che il mantenimento della remissione clinica. I cardini dell' approccio terapeutico nella EE sono costituiti da dieta di eliminazione, corticosteroidi per via sistemica o topica, IPP (Inibitori di pompa protonica), sodio cromoglicato, antileucotrienici (Montelukast) e anticorpi monoclononali anti-IL5 (Mepolizumab).
La terapia farmacologica va valutata in base all'andamento clinico del paziente, alle alterazioni anatomiche e al grado di interessamento flogistico istologico. L'identificazione degli antigeni alimentari causali tramite prick test e patch test e la loro successiva eliminazione puಠdeterminare un miglioramento sia clinico che istologico. Nei pazienti con meno di 10 allergeni identificati si puಠavviare una dieta di eliminazione oligoantigenica per 3 mesi, nei pazienti invece, con positività  superiore ai 10 allergeni puಠessere proposta una dieta elementare per 8 settimane con successiva reintroduzione graduale degli alimenti, seguita da controlli endoscopici seriati per mettere in evidenza eventuali alterazioni esofagee macroscopiche e/o istologiche. L'eliminazione degli allergeni alimentari sospetti in associazione all'uso di IPP puಠessere considerato il trattamento di elezione. In alternativa ਠpossibile ricorrere all'uso di steroidi per via sistemica o topica, molto efficaci nell' indurre una remissione clinica e nel ridurre l'eosinofilia mucosale esofagea. Tuttavia questa remissione risulta essere temporanea con precoce ricaduta alla sospensione della terapia
(circa 4-6 mesi). Gli steroidi sistemici (prednisone o metilprednisolone) sono generalmente utilizzati nelle fasi acute di malattia per un ciclo di 2-4 settimane, mentre gli steroidi topici
(fluticasone dipropionato spray, budesonide sospensione orale) nel controllo a lungo termine della sintomatologia. Gli IPP vengono in genere utilizzati in fase diagnostica o in corso di terapia con corticosteroidi per via sistemica. Sono stati riportati inoltre casi di pazienti in età  adulta, che rispondono alla terapia con sodio cromoglicato. Questo farmaco in genere ben tollerato nella terapia a breve termine, previene il rilascio di mediatori tossici da parte dei mastociti, come l'istamina, il fattore attivante le piastrine e i leucotrieni. Infine prospettive terapeutiche che attendono di essere valutate adeguatamente mediante studi clinici randomizzati sono costituiti dall'utilizzo di anticorpi monoclonali anti-IL5 o degli antileucotrienici. Per quanto riguarda l'anti-IL5 (Mepolizumab) ਠstato dimostrato in diversi studi un'azione sinergica con i glucocorticoidi in grado di ridurre significativamente il numero degli eosinofili nel sangue periferico. Il montelukast, invece, si ਠdimostrato molto efficace nel controllo dei sintomi clinici e potrebbe costituire un' alternativa al trattamento a lungo termine con corticosteroidi. Questo farmaco sembrerebbe in grado di inibire selettivamente il recettore del cisteinil leucotriene D4 presente sulla superficie degli eosinofili, con conseguente inibizione del reclutamento degli eosinofili stessi.
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Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
Celiac disease is an autoimmune disorder caused by intolerance to ingested gluten that develops in genetically susceptible individuals. The contribution of human leukocyte antigen (HLA) genes to the genetic risk to celiac disease has been known for a long time; however, non-HLA genetics factors are likely to be required for the development of the disease, but have not been confirmed. Several studies have associated the CD28/CTLA4/ICOS (CELIAC3) region on chromosome 2q33 with the disease in the different population. Linkage studies have delineated other loci at the 5q31-33 (CELIAC2) and 19p13 regions (CELIAC4). Newer methods including gene expression analysis and genome wide association studies will advance understanding of genetic susceptibility. Identification of coeliac disease genes may improve diagnostic/prognostic markers, basic understanding of disease aetiology, permit development of novel therapeutics and provide insight into other autoimmune disorders.
Riassunto
La celiachia ਠun' intolleranza alimentare permanente al glutine che si determina in individui geneticamente predisposti. La correlazione con i geni-HLA ਠormai ben definita da diversi anni. Il 90% circa dei pazienti ਠportatore dell' antigene HLA-DQ2, mentre la restante parte dell'antigene HLA-DQ8. La presenza di questi aplotipi ਠcondizione pressochਠnecessaria per il manifestarsi della malattia, ma non sufficiente data la frequenza di tali aplotipi nella popolazione generale. Ciಠha portato ad ipotizzare il ruolo di altri fattori genetici predisponenti; in effetti sono state evidenziate associazioni della malattia celiaca con particolari configurazioni alleliche di altre sequenze geniche polimorfe, sia legate al sistema HLA (Wp4, MIC) che ad esso non correlate (CELIAC3, CELIAC4, CELIAC2). Il contributo di tali fattori genetici non risulta tuttora chiarito in termini di meccanismi patogenetici. Ulteriori studi di linkage o di genoma wide association sono necessari per identificare il loro ruolo nella suscettibilità  genetica alla malattia.
Introduzione
La celiachia ਠun'intolleranza alimentare permanente al glutine, in particolare alle gliadine di frumento e alle prolamine di orzo e segale, che si determina in individui geneticamente predisposti. E' la forma pi๠comune di intolleranza alimentare nei paesi occidentali, con una prevalenza tra le pi๠alte nella specie umana. Perchà© la malattia si determini ਠnecessario il contributo di due fattori essenziali: il fattore genetico (HLA) ed il fattore ambientale (il glutine nella dieta). La predisposizione alla celiachia ਠdi tipo poligenico (sostenuta da geni multipli) e multifattoriale. La componente genetica della celiachia ਠfortemente suggerita da numerose evidenze quali: il rischio aumentato di malattia nei parenti di primo grado, la concordanza nei gemelli omozigoti superiore al 75% e la concordanza nei gemelli dizigoti del 23% circa. Numerosi studi si sono susseguiti negli ultimi anni, sulla conoscenza dei meccanismi patogenetici e soprattutto molecolari alla base della malattia celiaca, certo ਠche si tratta di un complesso disordine genetico che coinvolge pi๠regioni cromosomiche, di conseguenza quindi, pi๠loci sembrano entrare a far parte nella suscettibilità  alla malattia. Da diversi anni ormai ਠstata riportata un'associazione con l'antigene HLA-DQ8 (DQA1 0301/DQB1 0302), successivamente ਠstata osservata un'associazione, pi๠stretta della precedente, con gli antigeni HLA-DR3 e DR7; in ultimo ਠstata ampiamente descritta un'associazione con HLA-DQ 2 (DQA1 0501/DQB1 0201). L'antigene DQ2 ਠpresente infatti in pi๠del 90% dei pazienti: per questo motivo ਠstato per molto tempo considerato la molecola direttamente responsabile della suscettibilità  alla malattia. Nel contempo perಠਠstato osservato che pazienti DR7, DQ2 portano sempre, sul cromosoma omologo, l'antigene DR3 oppure il DR5. Pertanto ਠstato ipotizzato che oltre al DQ2, esista un altro fattore di suscettibilità  presente negli aplotipi che hanno DR3 o DR5. In effetti l'analisi del DNA degli interi aplotipi ha mostrato che, in virt๠del "e;€œlinkage disequilibrium"e;€�, soggetti DR3 o DR7 hanno al locus DQB l'allele DQB1 0201, il quale codifica una catena DQ β che porta il determinante sierologico DQ2; da parte loro, soggetti DR3 o DR5 hanno al locus DQA l'allele DQA1 0501, il quale codifica una catena DQ α il cui prodotto non ਠdefinibile sierologicamente. La celiachia pertanto risulta primariamente associata al dimero DQ, il quale ਠcodificato in cis nei soggetti DR3, ed in trans nei soggetti DR5, DR7.
Geni non HLA
Sebbene necessario, l'HLA da solo non ਠsufficiente perchਠsi manifesti la malattia e non spiega interamente la suscettibilità  genetica. E' stato stimato che il locus HLA spieghi circa il 30% dell'aggregazione familiare della celiachia in Italia. E' perciಠprobabile che siano coinvolti altri fattori genetici, ancora non ben identificati nella patogenesi della malattia. A tal proposito, sono stati condotti studi di concatenazione ("linkage") estesi a tutto il genoma nelle popolazioni irlandese, italiana, inglese, scandinava e finlandese.

Fig. 1 Correlazione CTLA4/HLA II nella risposta autoimmune
Numerosi altri geni candidati, fuori dal complesso HLA, sono stati testati ma ad oggi nessuno ਠrisultato associato in maniera certa e definitiva con la celiachia. Le strategie future per identificare eventuali geni predisponenti diversi dall'HLA potrebbero essere di 3 tipi: 1. selezionare i migliori geni candidati e testarli ognuno individualmente (approccio del gene candidato) 2. intraprendere uno studio sistematico di associazione sulle regioni identificate per linkage (genome-wide scan), come 5q31-33, utilizzando polimorfismi del singolo nucleotide (SNPs) 3. condurre studi di genome-wide association. Ad esempio con la strategia 1 sono già  stati selezionati, testati ed esclusi i seguenti geni: transglutaminasi tissutale TG2, metalloproteinasi della matrice 1 e 3 (MMP1 e 3) che sembrano coinvolti nell'atrofia dei villi, geni del T cell receptor (a, b, g, d), IL12B che modifica l'espressione della citochina proinfiammatoria IL12, CD28, CD80 (B7-1) , CD86 (B7-2), KIR e LILR, cluster genici coinvolti nella funzione delle cellule T e NK. La strategia 2 del genome-wide linkage scan, nonostante tutti i noti limiti del metodo, ha avuto un buon successo, indicando un linkage ragionevolmente attendibile con la regione 5q31-33 (Greco et al, 1998). Tale dato ਠstato successivamente confermato in diversi studi indipendenti condotti su popolazioni del Nord e del Sud Europa. Attualmente, numerosi gruppi stanno procedendo allo studio sistematico dei geni candidati presenti in questa regione, che ਠcomunque molto estesa. La strategia 3 di genome-wide association study ਠquella che si ritiene pi๠promettente per rivelare i geni malattia associati debolmente, che sfuggono alla strategia precedente. Gli studi di linkage, mediante i quali si cerca di localizzare i geni-malattia sui cromosomi, forniscono per la celiachia risultati promettenti. Oltre a confermare la stretta associazione della malattia con la regione 6p21 (dove ਠlocalizzato il complesso HLA), forniscono evidenza di linkage con altri loci non-HLA, in particolare con le regioni 5q31-33 (CELIAC 2), 2q33 (CELIAC 3), 19p13 (CELIAC 4). Alcune di esse (CELIAC 2 e CELIAC 4) sono state anche descritte nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD5 e IBD6 rispettivamente), suggerendo almeno in parte una base comune di suscettibilità  alla malattia. In particolar modo, mutazioni del gene IXB per la miosina (MYO9B), localizzato sul cromosoma 19p13, sembrerebbero correlate con un maggiore rischio di malattia celiaca, come evidenziato in uno studio condotto da un gruppo di ricercatori italiani.

Sono stati condotti anche numerosi studi su altri geni non-HLA classici presenti in questa regione cromosomica, in particolare quelli coinvolti nei processi immunitari e quindi, ragionevolmente, nella abnorme risposta al glutine. Purtroppo, un controllo inadeguato del linkage disequilibrium ha fatto emergere numerose associazioni, che successivamente non sono state confermate. I geni MICA, LMP2, TAP1, TAP2, DMA e DMB sono tutti esempi di loci riportati associati alla celiachia, ma nessuno di essi si ਠconfermato in studi in cui il linkage disequilibrium era adeguatamente controllato. Il gene MICA, in particolare, codifica per una proteina stress-indotta espressa sull'epitelio intestinale. La sua funzione ਠquella di legarsi ai linfociti T ï�§ï�¤ ampiamente espressi nelle lesioni intestinali tipiche della malattia celiaca. Il gene MICA possiede un trinucleotide (GCT) che si ripete nei segmenti transmembrana in aggiunta all'allele A5.1, generando una mutazione puntiforme che induce uno "e;€œstop"e;€� prematuro presumibilmente responsabile dei meccanismi di "e;€œdisregolazione immunologica"e;€� in soggetti con celiachia. Altri studi di polimorfismo genico relativo ai geni di sintesi delle citochine infiammatorie, in particolare IL 4, IL13, IL 17B e IL 5, hanno dimostrato una possibile correlazione con la celiachia.
Un altro approccio per cercare fattori genetici coinvolti nelle patologie multifattoriali ਠcostituito dall'analisi di associazione con geni candidati. Un'associazione significativa ਠstata riportata per il gene che codifica per la regione CELIAC 3 (gene CD28/CTLA4/ICOS) sul cromosoma 2q33. Diversi polimorfismi genici compresi in questa regione sembrano essere correlati anche con altre patologie autoimmuni, ad esempio il diabete tipo I, l'ipotiroidismo autoimmune o la sclerosi multipla.

Il CTLA4 coinvolto nella regolazione delle cellule T ne media l'apoptosi fornendo un segnale negativo che ne inibisce l'attivazione. In letteratura i dati a riguardo perಠsono notevolmente contrastanti. Studi condotti infatti su pazienti francesi, norvegesi, svedesi, inglesi e finlandesi hanno riportato un'associazione positiva con la celiachia. Per contro, studi condotti su pazienti italiani, nord americani, tunisini e olandesi non confermano tale associazione. Sembra che una recente meta-analisi ne confermi una debole associazione. E' probabile che il problema di detti studi sia legato ad un numero insufficiente di campioni analizzati. Infatti, potrebbero essere necessarie migliaia anzichà© centinaia di famiglie per dimostrare l'effetto di questi loci deboli. Oppure essi potrebbero essere solo in associazione con blocchi aplotipici ed il gene associato potrebbe essere un altro all'interno del blocco. Tra i numerosi polimorfismi genici studiati, in un recente studio finlandese, ਠstato dimostrato che il polimorfismo -1147*T ਠquello pi๠significativamente coinvolto nella suscettibilità  alla malattia. Dati interessanti sulla correlazione genotipo-fenotipo emergono invece da uno studio condotto da un gruppo di ricercatori norvegesi e pubblicato nel 2009, dal quale si evince che il genotipo CTLA4+49AA sembrerebbe correlato con il fenotipo di malattia silente.

Fig. 4 Polimorfismi genici del CD28/CTLA4/ICOS (CELIAC3)
Per quanto concerne il TNF, il cui gene si trova nella Classe III dell'HLA, ci sono dati interessanti. Le citochine TNFα e β hanno un ruolo fondamentale nell'immunità  mediata dalle cellule T ed ਠstata dimostrata una loro elevata espressione negli aplotipi B8-DR3. Nel 1996 McManus et al. riportavano associato alla celiachia un polimorfismo del gene TNF2 (TNF-308A), che costituisce un polimorfismo funzionale nel promotore di TNFα, aumentandone l'espressione. Tale dato ਠstato successivamente confermato in pazienti spagnoli (de la Concha et al, 2000).
Un altro gene candidato studiato ਠstato IL12B, codificante la subunità  p40 della citochina pro-infiammatoria IL-12. IL12B ਠstato selezionato come candidato in base alla sua funzione, perchਠmappa nella regione 5q31.1-33.1 e perchਠਠstata descritta un'associazione con il diabete di tipo 1 di un polimorfismo localizzato nella regione 3'UTR di questo gene. Lo stesso polimorfismo non ha mostrato associazione con la celiachia nelle popolazioni italiana e scandinava.
Un'associazione con celiachia ਠstata anche esclusa per i geni che codificano la transglutaminasi tissutale, alcune peptidasi e i recettori dei linfociti T.
In conclusione, la sempre pi๠numerosa variabilità  genica identificata attraverso gli studi di genoma wide association e di linkage, in associazione con la sempre pi๠ampia conoscenza dei meccanismi patogenetici coinvolti nella celiachia permetterà , in un prossimo futuro, di ampliare la ricerca con l' intento di identificare loci genici non-HLA pi๠specifici, correlati con la suscettibilità  alla malattia.
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Riassunto
La ghrelina ਠun ormone peptidico prodotto dallo stomaco, che presenta numerose attività  neuroendocrine, metaboliche ma anche attività  non endocrine. La scoperta relativamente recente di questa molecola ਠbilanciata da un grande interesse che gli studiosi hanno dimostrato per le sue molteplici attività  biologiche. In questa breve review tratteremo gli aspetti biologici pi๠studiati fino a questo momento.
Abstract
Ghrelin is a peptide hormone produced by the stomach, which has numerous neuroendocrine, metabolic and non-endocrine activities. The relatively recent discovery of this molecule is balanced by a great interest that researchers have shown for its multiple biological activities. In this brief review will discuss the biological aspects studied to date.
Introduzione
La ghrelina ਠun ormone peptidico, scoperto nel 1999, costituito da 28 aminoacidi secreto soprattutto dalle cellule X/A della mucosa oxintica dello stomaco e che possiede numerose attività  a livello del SNC ma non solo (1). Il termine ghrelina (GH + "e;€œrelease"e;€�) ricalca la sua capacità  di stimolare la secrezione di GH. Tale attività  à¨ mediata dall'attivazione del recettore GHS-R 1a. Questo recettore ਠespresso principalmente a livello dell'ipotalamo e dell'ipofisi, ma ਠpresente anche in altre aree del SNC quali l'ippocampo, la pars compacta della substantia nigra, la corteccia piriforme ecc. (2) oltre ad essere presente in vari organi periferici quali lo stomaco, l'intestino, il pancreas, la tiroide, i surreni, le gonadi, il cuore ecc. Prima della scoperta della ghrelina, questo recettore orfano, si era stato visto essere specifico di una famiglia di molecole di sintesi, GHS (GH secretagoghe) sia peptidiche che non. Oltre a stimolare la secrezione di GH, la ghrelina possiede innumerevoli attività  sia centrali che periferiche, tra cui: 1) stimola la secrezione di prolattina e ACTH; 2) influenza negativamente l'asse ipofisi-gonadi sia a livello centrale che periferico; 3) stimola l'appetito; 4) influenza il sonno ed il comportamento; 5) controlla la motilità  gastrica e la secrezione acida; 6) modula la funzione esocrina ed endocrina del pancreas ecc. (Fig. 1). Le azioni endocrine della ghrelina necessitano dei cambiamenti post-trascrizionali che consistono nell'acilazione di una serina da parte di un acido n-octanoico o di un altro acido grasso a media catena (3). Normalmente la ghrelina non acilata ਠpresente in maggiori quantità  in circolo, ma l'ormone, in tale forma chimica, non possiede attività  endocrina pur mantenendo effetti cardiovascolari e antiproliferativi (4).
Fig. 1 Attività  biologiche della ghrelina (Aart J. Van der Lely et al. Endocrine Reviews, June 2004, 25 (3):426-457)

La secrezione di ghrelina ਠprincipalmente regolata da segnali metabolici e, a sua volta, l'azione di modulazione esercitata dalla ghrelina, in relazione al controllo dell'assunzione di cibo e del metabolismo energetico, sembra essere tra le sue pi๠importanti funzioni biologiche.
Funzioni fisiologiche della grelina
Regolazione dell'appetito
L'appetito ਠcontrollato da complessi meccanismi sia a livello del SNC, in particolar modo dall'ipotalamo, sia da sostanze provenienti dai tessuti periferici. La leptina, ad esempio, prodotta dal tessuto adiposo, ਠun importante fattore di soppressione dell'appetito che trasmette un segnale di sazietà  al SNC (5).
I neuroni produttori di ghrelina nel nucleo arcuato (ARC) dell'ipotalamo inducono i neuroni produttori di NPY a rilasciare tale ormone, che agendo da potente neuropeptide oressizzante, stimola l'intake di cibo. La sua produzione aumenta prima dei pasti per poi ridursi circa un'ora dopo il pasto. A livello del nucleo arcuato perಠi neuroni produttori di ghrelina stimolano anche il rilascio di GABA, che, in maniera post-sinaptica modula il rilascio di pro-opio-melano-cortina (POMC), ormone anoressizzante. Sempre a livello ipotalamico ma nel nucleo paraventricolare (PVN), la ghrelina stimola il rilascio di NPY, che sopprime il rilascio di GABA, con stimolazione dei neuroni produttori di CRH, che in ultima analisi conduce ad un rilascio di ACTH e cortisolo (Fig. 2) (6).
Diversi studi, negli ultimi anni hanno dimostrato che, nonostante l'ipotalamo sia la regione del SNC a pi๠alta concentrazione di GHR-S, tuttavia altre aree cerebrali subiscono l'azione della ghrelina.
Fig. 2 Network ipotalamico della ghrelina. (Masayasu K et al)

Tra queste l'area tegmentale ventrale del mesencefalo che contiene una popolazione di neuroni dopaminergici che proiettano verso regioni quali l'amigdala, la corteccia prefrontale e l'ippocampo. Questa via viene comunemente definita come il sistema mesolitico dopaminergico che, si pensa, si sia evoluto come sistema di base per i comportamenti diretti alla ricerca del cibo, delle interazioni sociali e dell'accoppiamento (7).
In conclusione la ghrelina ਠsignificativamente coinvolta in queste reti neuroendocrina che regolano il bilancio energetico in almeno due modi: 1) come un ormone periferico secreto dallo stomaco che, insieme ad altri segnali, come l'insulina o leptina, informa il SNC della riduzione delle riserve energetiche al fine di aumentare lo stimolo oressigenico e ridurre il dispendio energetico 2) come un neuropeptide ipotalamico che potrebbe svolgere un ruolo complementare nella regolazione dell'omeostasi energetica.
Effetti pleiotropici della ghrelina
Sembra molto restrittivo attribuire alla ghrelina solo un effetto oressizzante. In effetti le sue azioni sono molto pi๠numerose e complesse. Ad esempio recentemente si ਠosservato come la ghrelina promuova il sonno ad onde lente nell'uomo (8) e provochi, se iniettata nell'ippocampo, amigdala o nel nucleo dorsale del rafe dei topi, un aumento della capacità  mnemonica. A livello pancreatico la somministrazione acuta di ghrelina inibisce la spontanea secrezione di insulina e quella arginina indotta, senza pregiudicare la risposta insulinica al test orale di tolleranza al glucosio (9). Inoltre la somministrazione di ghrelina nell'uomo provoca iperglicemia che non ਠdovuta al rilascio di glucagone ma probabilmente all'attivazione della glicogeno lisi o attraverso l'azione delle catecolamine o per azione diretta sugli epatociti, modulando la gluconeogenesi (10).
Indagini immunoistochimiche hanno evidenziato la presenza di ghrelina anche a livello delle gonadi maschili (cellule di Leyding), ed in quelle femminili (cellule interstiziali dell'ilo ovarico), oltre ad essere stata isolata anche a livello tiroideo. In tali sedi perà², il ruolo che l'ormone potrebbe svolgere rimane ancora oscuro (11).
Gli effetti cardiovascolari della ghrelina sono molteplici e si esplicano sia a livello cardiaco che dei vasi periferici.
La ghrelina acilata (forma attiva) migliora la performance cardiaca sia nei soggetti sani che in pazienti con cardiomiopatia dilatativa (12). Nagaya et al hanno condotto uno studio su soggetti sani a cui veniva somministrato un bolo di ghrelina endovena. Gli effetti registrati sono stati sia una riduzione dei valori di pressione arteriosa che un aumento dell'output cardiaco (13).
I livelli di ghrelina sono aumentati in alcune condizioni morbose quali l'anoressia nervosa, la cachessia cardiaca e tumorale, la Sindrome di Prader-Willy, il diabete mellito di tipo I o ancora il ghrelinoma (carcinoide intestinale). Al contrario, i livelli ematici di ghrelina risultano ridotti in condizioni quali l'obesità , la gastrectomia totale, il by-pass gastrico, l'ipertiroidismo e la sindrome di Cushing. E' interessante notare come in tutte le forme di obesità  i livelli di ghrelina risultino ridotti ad esclusione della sindrome di Prader-Willy, sindrome genetica pure caratterizzata da obesità  associata a ipotonia alla nascita, facies caratteristica, disturbi comportamentali ecc. (14).
In un recente studio condotto su 40 bambini dai 2 mesi ai 17 anni affetti da Sindrome di Prader-Willy si ਠosservato come i livelli plasmatici di ghrelina risultavano essere aumentati in ogni fascia di età , anche durante il primo anno di vita, e comunque anche prima che questi soggetti sviluppassero obesità  (15).
In conclusione l'aumentata comprensione dei meccanismi d'azione nella sua interezza e complessità  potranno aprire le porte sia alla comprensione dei complessi meccanismi fisiologici alla base della regolazione dell'appetito (e non solo), sia a nuove possibilità  di utilizzo della ghrelina come agente terapeutico in diverse condizioni patologiche.
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geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
Common variable immunodeficiency (CVID) is a primary immunodeficiency that is characterized by low level of serum immunoglobulins and an increased susceptibility to infections. The symptoms generally manifest in adults, but can occur at any age, even in infancy. Recurrent bacterial infections or pneumonias are frequent, and may be complicated by gastrointestinal problems, granulomas, autoimmune disorders. The most common autoimmune conditions are immune thrombocytopenic purpura and hemolytic anemia, pernicious anemia and systemic lupus. Mutations in the genes encoding the tumour necrosis factor (TNF) superfamily receptors transmembrane activator and calcium-modulating ligand interactor (TACI) and B cell activation factor of the TNF family receptor (BAFF-R), CD19 and the co-stimulatory molecule inducible co-stimulator molecule (ICOS) all lead to CVID and illustrate the complex interplay required to co-ordinate an effective humoral immune response. Together these defects account for perhaps 10-15% of all cases of CVID and it is highly likely that further genetic defects will be identified.
Riassunto
L'immunodeficienza comune variabile ਠun immunodeficit primitivo caratterizzato da bassi livelli di immunoglobuline nel siero e da un'aumentata suscettibilità  alle infezioni. La sintomatologia puಠcomparire a qualsiasi età , sia nell'infanzia che in età  adulta. Frequenti sono le infezioni batteriche ricorrenti e le polmoniti, oltre ad un elevata incidenza di disturbi gastrointestinali, malattie autoimmuni e insorgenza di granulomi. Le patologie autoimmuni pi๠frequentemente associate sono la porpora trombocitopenica, l'anemia emolitica autoimmune, l'anemia perniciosa, il LES ecc. Molte mutazioni a carico di diversi geni sono state associate alla malattia, tra cui il gene che codifica per il TNF, il TACI, il BAFF-R, ICOS e CD19. Nell'insieme, questi difetti, spiegano il 10-15% di casi di CVID, ed ਠaltamente probabile che ulteriori difetti genetici verranno in futuro individuati.
Introduzione
L'immunodeficienza comune variabile (CVID) ਠun'immunodeficienza primaria caratterizzata da un basso livello di immunoglobule sieriche ed un incremento della suscettibilità  alle infezioni (1). Questi pazienti mostrano una varietà  di sintomi, difetti cellulari ed immunologici. La sintomatologia insorge in genere in età  adulta (seconda decade di vita) ma puಠanche insorgere nella prima infanzia. Questi pazienti sviluppano una maggiore suscettibilità  alle infezioni batteriche, alle polmoniti, allo sviluppo di patologie gastrointestinali e granulomi (2-3). Questa immunodeficienza puಠanche portare ad un'aumentata predisposizione allo sviluppo di neoplasie, in particolare linfomi e malattie autoimmuni (4). L'identificazione di 4 difetti genetici che risultano nel fenotipo dell'immunodeficienza comune variabile mostra che la base genetica della malattia ਠmolto variabile (5-6-7). Dal 2003 sono state studiate le mutazioni di 4 geni nella CVID: ICOS, TNFRSF13B (TACI), TNFRSF13C (BAFF-R) e CD19. Le mutazioni in eterozigosi in TNFRSF-3B sono anche associate alla CVID, gli altri tre geni sono puramente recessivi (8-9). I recenti studi di linkage hanno identificato loci per geni CVID dominanti sui cromosomi 4q 5p e 16 q (10). La prevalenza della malattia ਠcompresa tra 1/10.000 e 1/20.000 (11).
Patogenesi
Il difetto che porta alla CVID consiste nel deficit maturativo della fase finale dei linfociti B. Il risultato ਠun difetto della funzione regolatoria delle cellule T con o senza la deficienza dei linfociti B. Il deficit di IL-2, IL-4 IL-5 e INF- γ dovrebbe essere associata. Gli studi genetici e molecolari hanno mostrato nelle stesse famiglie, e perfino negli stessi individui con CVID, il deficit selettivo di IgA. E' ritenuto che i fattori scatenanti di queste mutazioni che dipendono da fattori esogeni o genetici sviluppano un deficit isolato di IgA in alcuni casi e CVID in altri. Alcune di queste famiglie presentano mutazioni del gene del sistema dell' HLA-3, dei fattori C2 e C4 o TNF (12).
Alterazioni immunologiche
I pazienti con CVID di solito presentano ipogammaglobulinemia. La presenza di immunoglobuline normali non esclude comunque la CVID e la diagnosi definitiva richiede la conferma della mancanza della risposta anticorpale specifica (13-14-15-16). Il numero dei linfociti B ਠdi solito normale o quasi normale. Sono state trovate anche cellule B immature o anomale e questo rischio aumenta con l'età  del paziente (17-18-19-20). Il maggior numero di anomalie riscontrate riguarda le alterazioni delle cellule B della memoria (CD 19+ CD 27 * IgD) ; ciಠci permette anche di classificare le differenti forme di CVID e di predire il corso del disordine in ciascun paziente (21-22-23-24-25). La riduzione delle cellule B della memoria (CD19 + CD27 + IgD) ਠassociata infatti sia negli adulti che nei bambini alle forme pi๠severe con splenomegalie e bronchiectasie (26). I pazienti con serie complicanze cliniche tendono inoltre a presentare un basso rapporto CD4/CD8. Altre anomalie immunologiche descritte consistono in: difetti dell'immunità  innata e difetti dell'attivazione, dello sviluppo e della funzione delle cellule dendridiche di origine monocitica. In alcuni casi il deficit ਠaccompagnato da alterazione della produzione di IL-12 con secondaria anomalia di attivazione delle T cellule (27-28). Appare essere rilevante anche un difetto della sintesi della IL-17 soprattutto in pazienti con gravi complicanze. In questi pazienti ਠda annotare la presenza di splenomegalia, disordini autoimmuni e e aumento in circolo di linfociti CD8+ . Infine l'ultimo recente difetto ਠstato identificato sul TLR9 (toll-like receptor 9), ma ulteriori studi devono essere effettuati a tal proposito (29-30-31).
Fig 1 Meccanismi di overlaping che coinvolgono l'autoimmunità  della CVID

Genetica
La base genetica della CVID ਠmolto variabile. Nella maggior parte dei casi la malattia si presenta in forma sporadica. Circa il 10-20 % delle forme ha un pattern familiare (32). La maggior parte delle forme familiari di CVID mostra un pattern autosomico dominante anche se un'eredità  autosomica recessiva ਠpresente in una minoranza di casi. In un grande numero di famiglie l'immunodeficienza comune variabile coesiste con il deficit di IgA e un numero di pazienti affetti da deficit di IgA possono sviluppare un fenotipo CVID. Questo suggerisce che le due condizioni hanno la stessa eziologia genetica. Gli studi genetici che hanno analizzato i pazienti con deficit di IgA e CVID hanno identificato l'esistenza di un locus di suscettibilità  nella regione MHC del cromosoma 6 chiamato IGAD 1 (33-34-35-36). L'eterogenicità  della base genetica della CVID ਠdimostrata da recenti studi che hanno identificato loci di suscettibilita' a livello di 16q e 4 q in un numero di differenti famiglie.
Fig 2 Genetic-linkage analysis;Susceptibility loci within the MHC locus of chromosome 6

DEFICIT ICOS (INDUCIBLE CO-STIMULATOR MOLECULE)
ICOS ਠespresso sui linfociti T attivati ed ਠcoinvolto nello sviluppo di citochine (IL-4, IL-5, IL-6), TNFα, IFNγ e GM-CSF ma in particolar modo nella superiduzione dell'IL-10 che provvede alla differenzazione terminale dei linfociti B a cellule della memoria e plasmacellule (37-38-39). Il deficit ICOS nell'uomo ਠstato per la prima volta descritto da Grimbacher et all. Sono stati analizzati quattro pazienti con diagnosi di CVID, con ipogammaglobulinemia con decremento di tutte le classi Ig e ricorrenti infezioni batteriche (40-41). In questi pazienti il numero delle B cellule era ridotto con decremento delle CD27IgM+IgD+. Il numero di linfociti B della memoria era diminuito. Il fenotipo e la funzione dei linfciti CD4+ era normale ma la secrezione dell'IL-10 e IL-17 era sregolata. In questi pazienti ਠstata trovata una delezione in omozigosi dell'esone 2 e 3 del gene ICOS. I dati ottenuti confermano il ruolo del gene ICOS nelle cellule T attivate e nella regolazione della differenziazione delle cellule B, nella formazione di cellule B della memoria e nella produzione finale di immunoglobuline. In totale fino ad ora in nove pazienti provenienti da quattro famiglie sono state identificate mutazioni nel gene ICOS e tutti hanno la stessa delezione (42, 43).
Fig 3 Deficit ICOS

DEFICIT CD19
Lo sviluppo e la differenzazione delle B cellule ਠdipendente dal segnale di trasduzione del BCR (recettore antigene cellulare). Il co-recettore associato col BCR puಠmodulare il segnale di trasduzione del BCR positivamente o negativamente influenzando le cellule B nei vari stadi di sviluppo. La molecola CD19, insieme a CD21, CD81 e CD225 forma un complesso co-recettoriale per il BCR (44-45). CD19 ha due domini extracellulari Ig-like e una parte citoplasmatica con la capacià  di legare Lyn e PI 3 Chinasi (PI3K). Dati recenti sottolineano l'importanza della PI3K. La mutazione CD19 ਠstata individuata in quattro pazienti appartenenti a due famiglie.Questi quattro pazienti mostravano infezioni batteriche ricorrenti durante l'infanzia (46-47-48). In un paziente, la sequenza del gene CD19 mostrava l'inserzione di una singola base pari (bp) CG che causava un frameshift e un prematuro codone di stop nella regione prossimale del dominio intracellulare. Negli altri tre pazienti ਠstata riscontrata una delezione di 2 bp che causava una mutazione frameshift e un prematuro codone stop nel dominio intracellulare. Il dato importante ਠche entrambe le mutazioni interferiscono sulla trasduzione del segnale di CD19. L'espressione della proteina CD19 intracellulare era infatti assente o diminuita. Il decremento di CD19 porta ad una concomitante riduzione dei livelli di CD21 mentre i membri del restante complesso recettoriale sono normali (CD81 e CD225). La conseguenza del deficit CD19 consiste in una debole risposta agli stimoli antigenici ed in una inabilità  alla risposta umorale (49-50).
Fig 4 Deficit CD 19

DEFICIT TACI
I membri della superfamiglia del recettore del fattore di necrosi tumorale (TNFRSF) giocano un ruolo importante nella regolazione e nell'apoptosi di specifiche cellule del sistema immunitario. CD40 (TNFRSF5) ha un importante ruolo nella proliferazione e differenzazione delle cellule B e nello switching delle diverse immunoglobuline tanto che, una mutazione a livello di CD40 ਠresponsabile della Sindrome di IgM (51-52-53-54-55). Appare pertanto evidente come la funzione e la maturazione delle B cellule dipende dal corretto funzionamento dei recettori del TNF (TNFRSF) (56-57). TACI (attivatore trans membrana e modulatore del calcio e legante la ciclofilina) e BCMA (antigene di maturazione delle B cellule; TNFRSF17) sono entrambi espresse sulle B cellule e interagiscono con BAFF (attivatore B cellule della famiglia dei recettori TNF) e APRIL (ligando inducente la proliferazione) (58-59-60-61). I dati accumulati in uno studio multicentrico dall'analisi di una coorte di oltre 500 pazienti con CVID suggerisce che la mutazione in TACI ਠstata riscontrata nell'8-10 % dei pazienti (62-63). La mutazione pi๠comune consiste nella mutazione missense C104R e A181E. Nei modelli murini, inoltre, il deficit TACI si correla ad una maggiore tendenza al linfoma e ai processi autoimmunitari (64-65).
Fig 5 Deficit TACI

DEFICIT BAFF-R
Dall'analisi della larga coorte di pazienti precedentemente nominata ਠstato riscontrato il deficit BAFF-R solo in un paziente. Si tratta di un uomo di 60 anni con ipogammaglobulinemia. Questo soggetto presenta una delezione in omozigosi nell'esone 2 che codifica per la regione transmembrana del recettore (66-67). TACI e BAFF- R possiedono un ruolo importante nell'omeostasi delle B cellule e nello switch nelle differenti classi. Il deficit CD19 evidenzia l'importanza del segnale recettoriale dell'antigene mentre il deficit ICOS illustra l'assoluta necessità  dell'interazione T-B nella risposta umorale (68).
Fig 6 Deficit BAFF-R

Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche dell'Immunodeficienza comune variabile esordiscono solitamente nella seconda decade di vita. L'età  di esordio dei sintomi puಠessere anche pi๠precoce (comunque oltre il secondo anno di vita) o molto pi๠tardivo (in età  adulta) (69-70). Le manifestazioni cliniche in genere iniziano sotto forma di infezioni respiratorie di natura batterica complicate anni dopo da iperplasia linfoide, granulomi, processi autoimmuni, linfomi. In genere la malattia ਠdiagnosticata molti anni dopo l'inizio dei sintomi, quando sono già  sopraggiunte le complicanze (71). La revisione dei dati della pi๠importante casistica di pazienti affetti da CVID dimostra che la diagnosi viene posta con un ritardo medio di 5-6 anni dall'esordio clinico. In alcuni pazienti, in cui la diagnosi ਠstata formulata solo dopo una lunga storia clinica di infezioni batteriche recidivanti, già  alla prima osservazione clinica ਠpossibile dimostrare esiti permanenti quali la presenza di bronchiectasie, un quadro di broncopneumopatia cronica fino a quadri di insufficienza respiratoria, o di malassorbimento che rendono pi๠difficile il successivo controllo clinico e terapeutico (73). I sintomi di esordio sono nella maggior parte dei pazienti dovuti alla deficitaria risposta anticorpale nei confronti di piogeni e caratterizzati da infezioni batteriche recidivanti delle vie respiratorie e dell'apparato gastrointestinale. In altri pazienti, l'esordio clinico puಠessere pi๠atipico con manifestazioni cliniche spesso associate alla CVID, quali la presenza di splenomegalia, linfoadenopatia, presenza di granulomi non caseosi, malassorbimento con perdita di peso e diarrea, malattie croniche infiammatorie dell'intestino o patologie autoimmuni (anemia perniciosa, anemia emolitica, trombocitopenia, neutropenia) (74).

Infezioni
Le prime manifestazioni della malattia consistono, nella maggior parte dei casi, in polmoniti e sinusiti sostenute da agenti infettivi di natura batterica. I pi๠frequenti patogeni isolati sono: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e differenti stafilococci. E' anche possibile riscontrare infezioni sostenute da Pneumocystis carinii, Mycoplasma pneumoniae e infezioni da Micobatteri tipici ed atipici. Anche le manifestazioni del tratto gastrointestinale sono molto frequenti (75-76-77).
Tabella 1. Complicanze infettive e loro frequenza in una casistica di 248 pazienti con CVID

Neoplasie
Un aumentato rischio di sviluppare neoplasie ਠriportata in diversi studi, anche se un calcolo esatto del rischio relativo non ਠancora disponibile. L'aumento del rischio relativo di sviluppo di linfoma varia tra il 23 ed il 100% e quello di carcinoma gastrico ਠdi circa il 50%. La tabella riporta l'elenco delle neoplasie pi๠frequentemente osservate in pazienti con CVID (78-79).

Granulomatosi
L'eziologia della granulomatosi non ਠdel tutto chiara. E' stata associata con infezioni croniche dell'Herpes virus 8. Le regioni dove pi๠comunemente sono presenti i granulomi sono: i polmoni, la pelle, l'intestino o il fegato. La presenza di granulomi ਠun indice prognostico sfavorevole, essa ਠinfatti associata a malattie autoimmuni e processi linfoproliferativi (80-81-82-83).
Manifestazioni gastrointestinali
Molti pazienti con CVID sviluppano le malattie infiammatorie croniche intestinali RCU o morbo di Crohn (84-85). Altre condizioni patologiche riscontrabili sono: malassorbimento cronico con steatorrea e deficit di vitamina B12, enteropatia protido-disperdente, intolleranza al lattosio, atrofia dei villi e parassitosi intestinale. Sono da annotare alcune infezioni associate per lo pi๠a virus (86-87). Le infezioni gastrointestinali sono soprattutto sostenute da Salmonella, Shigella, e Campylobacter. Sono state riportate infezioni da Helicobacter Pylori nell' 80 % di pazienti con CVID e dispepsia (88).
Immunodeficienza comune variabile e malattie autoimmuni
Il 20% circa dei pazienti con CVID svilupperanno malattia autoimmune. In alcuni casi le manifestazioni autoimmuni possono essere il sintomo di esordio della malattia (89). La pi๠comune delle manifestazioni autoimmuni ਠla porpora trombocitopenica idiopatica e l'anemia emolitica autoimmune. Si associa spesso anche linfopenia e neutropenia autoimmune. La citopenia autoimmune ਠstata associata ad un'età  precoce di insorgenza della CVID (90). E' stato dimostrato in uno studio che la citopenia insorge in 7 su 8 bambini con CVID. Sei di questi pazienti hanno presentato la sintomatologia della CVID sin dai primi anni di vita. Ad ogni modo un altro importante studio non ha mostrato una cosଠgrande incidenza di citopenia autoimmune in una popolazione pediatrica affetta da CVID (91). Nei pazienti con CVID ਠanche frequente l'interessamento gastrointestinale. I sintomi pi๠comuni sono il malassorbimento e la diarrea. La biopsia gastrointestinale mostra reperti di malattie infiammatorie croniche intestinali, malattia granulomatosa, iperplasia linfoide, atrofia intestinale sprue-like. Circa il 6 % dei pazienti con CVID ਠaffetto da malattia infiammatoria intestinale. Circa il 5- 10 % dei pazienti con CVID ਠaffetto da granulomatosi con una maggiore rappresentazione tra le popolazioni degli Ispanici e degli Afroamericani. In molti casi la malattia granulomatosa ਠstata diagnosticata prima della CVID. La splenomegalia con o senza granulomi ਠuna manifestazione comune. I pazienti con CVID e granulomi hanno un'alta incidenza di anomalie ematologiche (92). Gli altri disordini autoimmuni includono artrite idiopatica giovanile, anticorpi anti-IgA, anemia perniciosa con un'incidenza tra l'1% e il 10 %. Il LES ਠstato riportato in coincidenza con la CVID sotto l'1% dei pazienti. Ad ogni modo la relazione appare pi๠complessa. Le altre malattie autoimmune che sembrano sopraggiungere con una certa frequenza nella CVID sono: la cirrosi biliare primitiva, la tiroidite autoimmune, le vasculiti, la sindrome sicca, la vitiligine e l'alopecia (93).
Tab. 2 Malattie autoimmuni e CVID

Diagnosi
Per la variabilità  clinica e i limitati nell'effettuare studi genetici, la diagnosi di CVID ਠbasata su reperti immunologici. Ad ogni modo non ci sono linee di condotta univoche ed ਠopportuna una valutazione caso per caso. L'ipogammaglobulinemia ਠil reperto pi๠suggestivo, anche se un numero normale di immunoglobuline non esclude la diagnosi. Quindi, nei casi sospetti ਠrichiesta la valutazione di anticorpi diretti contro gli antigeni proteici come per esempio le vaccinazioni contro pneumococco e tetano. Le isoemagglutinine tendono ad essere assenti o deficitarie. Sono altresଠutili studi sulla funzione e sul numero delle popolazioni e sottopopolazioni linfocitarie per definire la prognosi e i rischi di complicanze (94-95). Contribbuiscono notevolmente alla diagnosi il riscontro di reperti clinici (infezioni recidivanti, neoplasie, linfomi, bronchiectasie, iperplasia intestinale linfoide). L'AIEOP* (Comitato strategico di studio delle immunodeficienze) ha stabilito dei criteri per porre una diagnosi con un livello di accuratezza definito come "e;€œcerto"e;€�, "e;€œprobabile"e;€� o "e;€œpossibile"e;€�. Ovviamente, l'identificazione di una mutazione ਠil metodo pi๠affidabile di porre una diagnosi "e;€œcerta"e;€� (96-97).
Tab. 3-4 Criteri diagnostici e diagnosi differenziale - Click
*AIEOP associazione italiana di ematologia ed oncologia pediatrica comitato strategico e di studio immunodeficienze
Diagnosi differenziale con altre immunodeficienze
La diagnosi differenziale di CVID non ਠsempre facile in quanto molte caratteristiche immunologiche e cliniche della malattia sono simili a quelle di altre immunodeficienze. Alcuni pazienti con diagnosi di CVID hanno successivamente mostrato la mutazione del gene btk ed ਠstata quindi posta diagnosi di malattia di Bruton (98). La differenziazione dalla sindrome da IperIgM ਠspesso un problema ed ਠbasata soltanto su valutazioni immunologiche in quanto alcuni casi di CVID mostrano un'espressione ridotta della molecola CD40L. La diagnosi differenziale con la granulomatosi cronica ਠspesso molto difficile; l'unico criterio differenziale spesso ਠinfatti solo l'eta' del paziente (pi๠elevata nella CVID). La diagnosi differenziale pi๠impegnativa ਠquella con il deficit di IgA per la relazione sia genetica che patogenetica che unisce le due entità  cliniche, considerando che spesso il deficit di IgA evolve verso la CVID. La diagnosi differenziale della CVID sarà  pi๠agevole quando le conoscenze genetiche saranno pi๠dettagliate (99).
Terapia
Mentre una piccola percentuale di soggetti con CVID non deve effettuare alcun trattamento, la maggior parte di questi pazienti deve eseguire una terapia sostituitiva con immunoglobuline in vena (100-101). Le immunoglobuline ev sono utili anche nel controllo delle malattie autoimmuni associate. La granulomatosi migliora con le Ig ev. Anche i pazienti con AIG hanno tratto beneficio da questa terapia (102). In passato il trattamento con IgG veniva utilizzato in caso di infezioni. Ora si sa che le Ig ev dovrebbero essere somministrate a tutti i pazienti con CVID con ipogammaglobulinemia (500-700 mg/dl). La somministrazione di Ig sottocutanee ad azione rapida (20 ml/h) ਠpopolare soprattutto tra i bambini in quanto ਠben tollerata, riduce le ospedalizzazioni e migliora la qualita' della vita di questi pazienti (104-105-106). I pazienti con AIG e sindrome di Sjogren secondaria hanno riportato beneficio dalla terapia con Ig ev ad alte dosi sia sul quadro sintomatologico della poliartrite, sia sulla sindrome sicca (103). Altri paziente con artrite e LES hanno tratto beneficio dalle Ig ev sui sintomi dell' artrite. I corticosteroidi, da soli o in aggiunta alle Ig ev hanno dato risultati positivi nell'indurre una parziale risposta in molti casi di CVID. La splenectomia ha riportato dei risultati soddisfacenti in pazienti che non hanno mostrato risposta al trattamento con steroidi. In un paziente con CVID e neutropenia autoimmune ਠstato avviato trattamento con Anti-CD20 con risoluzione del quadro sintomatologico (107-108). Recentemente ਠstata riportata la remissione clinica di un paziente con CVID e granulomatosi trattato con anti-TNF (infliximab) che apre nuove prospettive terapeutiche.
Il trattamento antibiotico durante i processi infettivi dovrebbe essere tempestivo. Alcuni autori raccomandano l'uso di macrolidi perch੠offrono un'azione antiinfiammatoria in aggiunta all'azione antibatterica. Ad ogni modo ਠbuona norma considerare con cautela l'uso degli immunosoppressori nelle complicanze autoimmuni della CVID per non aumentare il rischio di infezioni (109-110).
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geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
The Janus kinase (JAK) are a family of tyrosine kinases including JAK1, JAK2, JAK3 and TYK2, all tyrosine kinase receptor involved in signal transduction mediated by numerous cytokines, involved in various capacities in the maturation and differentiation of hematopoietic cells and in regulating the immune system. The defect of Janus kinases can therefore lead to blood diseases but also to immune deficiencies in different ways depending on the affected protein and the genetic defect in question. Regarding hematologic malignancies (which we discuss the molecular and not the clinical aspects) such as we know matter most to adulthood but also in the pediatric age when can be acute lymphoblastic leukemia by mutation of JAK2. Immunodeficiencies instead are typical of pediatric age. They are the autosomal recessive SCID by a failure of function of JAK3 and Hyper-IgE syndrome from alteration of Tyk2. Finally we will mention the exciting new prospects for therapy with Jak inhibitor, immunosuppressive drugs currently on a trial that in the future could be an important tool in the treatment of many autoimmune diseases and also anti-rejection drugs.
Riassunto
Le Janus chinasi (JAK) sono una famiglia di tirosin-chinasi comprendente JAK1, JAK2, JAK3 E TYK2, tutte tirosin-chinasi non recettoriali coinvolte nella trasduzione del segnale mediato da numerose citochine, implicate a vario titolo nella maturazione e differenziazione delle cellule ematopoietiche e nella regolazione del sistema immunitario. Il difetto delle Janus chinasi puಠportare perciಠa malattie ematologiche ma anche ad immunodeficienze in modo variabile a seconda della proteina interessata e del difetto genetico in questione. Per quanto riguarda le neoplasie ematologiche (delle quali tratteremo l'aspetto molecolare e non clinico) queste com'ਠnoto interessano maggiormente l'età  adulta e talvolta la pediatrica come nel caso della leucemia linfoblastica acuta (LAL) da mutazione del Jak2. Le immunodeficienze invece si presentano sin dall'età  pediatrica e sono la SCID autosomica recessiva da difetto di funzione del Jak3 e la sindrome da iperIgE da alterazione del Tyk2. In ultimo accenneremo alle nuove esaltanti prospettive della terapia con Jak-inibitori, farmaci immunosoppressivi attualmente in via sperimentale che nel futuro potrebbero rappresentare un importantissimo strumento nella terapia di molte malattie autoimmuni e nella prevenzione dei rigetti dei trapianti.
Introduzione
La famiglia delle chinasi Janus ਠstata oggetto di fervido studio negli ultimi anni, e l'interesse verso questa particolare famiglia di tirosin-chinasi non recettoriali si ਠampliato fino a comprendere campi piuttosto distanti fra di loro: ਠormai stato chiarito, infatti, come queste molecole siano coinvolte nella trasduzione del segnale mediato da numerose citochine, implicate a vario titolo nella maturazione e nella differenziazione delle cellule ematopoietiche e nella generazione e regolazione delle risposte immunitarie, ed ਠstato altrettanto ben documentato il modo in cui le loro alterazioni (sia in termini di aumentata o diminuita espressione genica, sia in termini di mutazioni) contribuiscano alla patogenesi di alcune immunodeficienza e di malattie ematologiche.
La famiglia JAK consta di quattro membri, JAK1, JAK2, JAK3 e TYK2, e deve il suo nome ad una delle peculiarità  della struttura terziaria di queste proteine, che, presenta due domini speculari, perciಠi ricercatori si sono ispirati nell'appellarli al dio romano bicefalo Giano (Janus) conosciuto come Giano bifronte (figura 1). Nonostante le affinità  architetturali, questi due domini non hanno la stessa attività  catalitica, uno ha infatti una funziona catalitica, l'altro ਠdenominato dominio pseudochinasico ed ਠessenzialmente regolatorio.
Figura 1- "e;€œIanus"e;€� Giano Bifronte

Le proteine JAK presentano sette regioni di omologia, denominate domini JH (JAK homology) (figura 2) : la porzione carbossiterminale di queste molecole comprende il dominio ad attività  chinasica e quello pseudochinasico, rispettivamente JH1 e JH2, il primo dei quali ਠprovvisto di tutte le caratteristiche delle molecole ad attività  tirosin-chinasica, come il residuo di acido aspartico localizzato nel catalytic loop e direttamente coinvolto nel processo di trasferimento del gruppo fosfato. La porzione amino terminale si articola nei tre domini JH5, JH6 e JH7, e presenta al suo interno una sequenza FERM tramite la quale le chinasi JAK interagiscono coi recettori citochinici; la porzione rimanente, invece, si articola nei due domini JH3 e JH4, che presentano un grado significativo di omologia coi domini SH2 (Src-homology-2). Il modello descrittivo dell'attività  di queste proteine attualmente accettato attribuisce al dominio JH2 una funzione inibitoria sull'attività  catalitica del dominio JH1, attraverso un'interazione intramolecolare che si instaurerebbe fra l'apice dell'activation loop presente nel dominio catalitico di JH1 e l'ansa contenente il residuo V617, localizzato nel dominio JH2.
Figura 2- Struttura e suddivisione in domini delle Janus Chinasi

La superfamiglia dei recettori citochinici, con cui i componenti della famiglia JAK interagiscono ai fini della efficace trasduzione del segnale, comprende proteine integrali di membrana, ciascuna dotata di un singolo segmento transmembrana, ma sprovviste di attività  enzimatica intrinseca. Attraverso la loro porzione intracitoplasmatica, tuttavia, queste proteine entrano in contatto con uno o pi๠membri della famiglia JAK, attraverso le sequenze recettoriali Box-1 e Box-2. Tale superfamiglia puಠessere suddivisa in recettori di tipo I e recettori di tipo II. A fronte di queste diversità  strutturali, entrambi i tipi di recettori citochinici si attivano a seguito del legame del loro specifico ligando al dominio extracellulare della proteina, che cambia conformazione e va incontro ad attiva dimerizzazione o oligomerizzazione, a seguito delle quali quale le molecole JAKs presenti sul versante intracitoplasmatico del recettore vengono a trovarsi giustapposte e innescano la cascata intracellulare del segnale attraverso una reciproca cross-fosforilazione in corrispondenza delle sequenze YY delle loro activation loop.
I recettori di tipo I comprendono recettore per l'eritropoietina (figura 3), per la trombopoietina e per l'ormone della crescita e recettori eteromerici contenenti la catena comune gamma (γc) comprendenti i recettori per l'IL-2, l'IL-4, l'IL-7, l'IL-9, l'IL-13, l'IL-15 e l'IL-21.
Figura 3- Janus Chinasi e recettori citochinici di tipo I

I recettori di tipo II, invece, sono attivi sotto forma di complessi proteici eterodimerici e mediano la trasduzione del segnale innescato dagli interferoni alfa, beta e gamma, e da varie interleuchine (IL-22, IL-24, IL-28, IL-29) ; questa categoria recettoriale non presenta delle sequenze intracitoplasmatiche Box 1 e Box 2 ben definite come nel caso dei recettori citochinici di tipo I, per cui l'associazione molecolare con i membri della famiglia JAK potrebbe avvenire con meccanismi differenti ed ancora non adeguatamente conosciuti.
àˆ stato documentato come TYK2 sia primariamente coinvolto nei processi di trasduzione del segnale mediati dagli interferoni alfa, beta e dall'IL-12 e IL-23; allo stesso tempo, ਠstato elucidato il ruolo diretto svolto dalla molecola JAK2 nella trasduzione del segnale mediata dall'eritropoietina, dall'ormone della crescita e nella via di segnalazione intracellulare innescata dall'interferone gamma. àˆ stato dimostrato come i recettori che agiscono in forma omodimerica e quelli che contengono la subunità  betac utilizzino quasi esclusivamente la molecola JAK2 come linker biochimico intracitoplasmatico con gli effettori situati pi๠a valle lungo il pathway di attivazione trascrizionale. JAK3 costituisce, invece, un'eccezione tra le tirosin-chinasi appartenenti alla famiglia JAK, in quanto si contraddistingue per la peculiarità  di complessarsi esclusivamente coi recettori contenenti la subunità  gammac, partecipando, quindi, all'attivazione cellulare indotta da IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, IL-21 [1].
La restrizione tessutale della tirosin-chinasi JAK3 ਠquella che ਠespressa quasi esclusivamente a livello delle cellule ematopoietiche, e la sua specificità  d'azione, dettata anche dalla peculiarità  di complessarsi ed interagire solo con quei recettori citochinici dotati di ï�§C, fanno di questa molecola un cardine nei processi di sviluppo, maturazione e differenziazione dei precursori emopoietici, ed un fattore fondamentale nello sviluppo delle cellule del sistema immune. Proprio sul sistema immunitario si ripercuotono le mutazioni funzionalmente inattivanti del gene JAK3, le quali sono state individuate come responsabili del 10% dei casi di SCID T (-) NK (-) B (+) ad eredità  autosomico recessiva.
La proteina chinasi abbiamo visto come svolge una fondamentale funzione di mediatore tra il recettore citochinico a monte e determinati effettori trascrizionali a valle. Nelle cellule ematopoietiche questo ruolo di "e;€œplaymaker"e;€� ਠfondamentale per lo sviluppo dei linfociti T e NK. Il 10% delle SCID a trasmissione autosomica recessiva presentano mutazioni nella linea germinale di JAK 3 e, come vedremo, il difetto si verificherà  prevalentemente a carico delle cellule T ed NK. La mutazione del gene che codifica per la catena γc del recettore citochinico porta ad una SCID JAK3-like detta X-SCID che ਠfenotipicamente indistinguibile dal quadro clinico della forma da difetto della janus chinasi. Come detto in precedenza JAK 3 ਠespressa prevalentemente nei tessuti ematopoietici (ma puಠtrovarsi anche in altre sedi come le cellule neoplastiche) e ha 7 domini tra i quali i pi๠importanti sono i primi due JH1 e JH2. JH1 possiede l'attività  chinasica vera, cioਠtrasferisce gruppi fosforici da un donatore ATP ad un substrato come l'effettore trascrizionale STAT o l'IRS. JH2 ਠinvece come sappiamo il dominio "e;€œpseudochinasico"e;€� che attiva fattori trascrizionali ma soprattutto che controlla e regola l'attivazione di JH1. I domini JH4, JH6, JH7 ed il dominio "e;€œFERM"e;€� sono invece importanti nel legame di JAK 3 con la porzione intracitosolica del recettore citochinico.
Sono vari i meccanismi fisiologici regolatori dell'attività  delle JAKs per esempio i SOCS (suppressor of cytokine signalling proteins) e i CIS (cytokine inducibleSH2 domain containing) famiglie di proteine che entrano in gioco nella differenziazione, maturazione e funzione T cellulare [2]. Negli ultimi anni si ਠaperta come vedremo una nuova frontiera della farmacologia sperimentale rappresentata dagli inibitori JAK 3 i quali bloccano l'iperattività  del dominio ad attività  chinasica contrastando i disordini mieloproliferativi e modulando la risposta immunitaria. L'inibitore JAK 3 ਠun farmaco immunosopressivo che antagonizza il ruolo dello JAK 3 nello sviluppo di linfociti T ed NK. Perciಠnegli studi sperimentali oltre che per malattie mieloproliferative viene valutata l'azione dell'inibitore JAK 3 soprattutto per le malattie autoimmuni e la prevenzione del rigetto dei trapianti.
Alterazioni genetiche delle Janus Chinasi coinvolte in immunodeficienze
Mutazione disattivante di JAK 3 Immunodeficienza severa combinata
Mutazione di Tyk 2 Sindrome da iper IgE
L'alterazione di JAK 3 porta ad un ridotto sviluppo e proliferazione dei T linfociti, ad una ridotta produzione di IFN gamma e liberazione di IL 4 e conduce alla SCID. L'alterazione di Tyk 2 porta invece alla riduzione di alcune citochine (IL22, 23, IFN) e ad una aumentata suscettibilità  alle infezioni virali, ad un aumento dell'IL4 e delle IgE. Il deficit di Jak 3 porta ad un alterato sviluppo dei T linfociti perchà© blocca la via mediata dal recettore per l'IL-7 (IL7R) la cui catena ï�§c ਠancorata a Jak3. L'alterato sviluppo delle cellule NK ਠcorrelato invece al'alterazione della via mediata da IL-15R. Le mutazioni con perdita di funzione di Jak3 sono da correlare alle mutazioni dei geni che codificano per il recettore citochinico e γc. E' stata descitta una mutazione puntiforme (con perdita di funzione) con sostituzione dell'amminoacido Y100C del dominio Jh7 del Jak3 (Veinchenker et al) si ਠdimostrato come JH6 e JH7 mediano l'interazione di Jak3 con i residui di prolina del recettore. Si ਠvisto come il deficit funzionale di Jak3 porta ad una iper espressione del recettore citochinico sulla superficie cellulare [3].
Un altro membro della famiglia delle Janus chinasi coinvolto nelle immunodeficienze ਠTyk2 la cui mutazione in omozigosi con conseguente arresto prematuro della trascrizione porta ad una immunodeficienza primaria. In questo caso si verifica un'assenza di risposta a IL12 e IFN e conseguentemente a questo una suscettibilità  alle infezioni virali. Si ਠvisto anche come il fenotipo dei soggetti con deficit di Tyk2 porta ad ascessi cutanei frequenti.
Mutazioni che coinvolgono JAK3 nella SCID
La SCID associata a mutazione Jak 3 puಠessere associata a diverse alterazioni genetiche. Il fenotipo tipico ਠcaratterizzato dall'assenza delle cellule NK e dei linfociti T e dalla presenza delle cellule B. Oltre al fenotipo T (-) B (+) NK (-) esistono altri quadri clinici sostenute da mutazioni pi๠inusuali.
La -mutazione E481G- à¨' caratterizzata dalla sostituzione di un glutammato con una glicina a livello del dominio JH3 del Jak3. In questi pazienti la via di trasduzione innescata da IL2, IL4, IL15 ed IL21 ਠconservata e questo spiega la presenza di cellule B e di cellule NK (il cui sviluppo ਠconsentito dal segnale dell IL15). Lo sviluppo e la differenziazione delle cellule T possono invece risultare compromessi per l'alterazione della via dell'IL7 e questo puಠcondurre a SCID.
La delezione -Del482-596-in posizione 482 del dominio JH3 ed in posizione 596 del dominio JH2. Questo tipo di mutazione ਠnon funzionale e compromette il segnale citochinico causando inevitabilemente immunodeficienza severa combinata [4].
Un gran numero di citochine possono potenzialmente legarsi al recettore citochinico ed attivarlo, questo recettore a sua volta ਠlegato a livello intracitosolico con il Jak3 che attivato fosforila le protein STATs che traslocano nel nucleo, si accumulano in tale sede per regolare l'espressione genica ed attivare la trascrizione di alcuni elementi. Mutazioni della catena γc, di Jak3 conducono ad una immunodeficienza severa combinata (SCID) autosomica recessiva, detta X-linked.
Figura 4- Interruzione della trasduzione del segnale citochinico in X-SCID e Jak3-SCID

I bambini affetti da SCID presentano sin dai primi mesi di vita un caratteristico quadro clinico con infezioni opportunistiche, infezioni respiratorie ricorrenti, diarrea intrattabile, arresto di crescita. C'ਠuna mortalità  significativa di questi bambini nei primi due mesi di vita e un approccio potrebbe essere il trapianto di midollo che ricostituisce le difese immunitarie.
La scoperta che le mutazioni della catena γc e di Jak3 conducono a SCID ha suggerito che qualsiasi interruzione in questa via conduca ad un fenotipo simile. Sappiamo che le mutazioni a carico di γc rappresentano il 10% delle SCID mentre se consideriamo anche le mutazioni a carico di γc e di Jak3 arriviamo al 67-74% dei casi di SCID, quindi una percentuale importantissima.
Nei pazienti con SCID uno dei dati pi๠caratteristici ਠla profonda linfopenia T, anche se questo fenotipo puಠcambiare nel corso della storia clinica, infatti alcuni pazienti possono presentare dei livelli relativamente normali o addirittura alti di linfociti T circolanti, e questo il pi๠delle volte ਠda mettersi in correlazione con il passaggio di T linfociti materni per via transplacentare. Puಠanche verificarsi che si mantiene la presenza di un piccolo numero di molecole Jak3 funzionanti che permettono un certo sviluppo delle cellule T.
Sappiamo che la Jak3-SCID coinvolge prevalentemente l'immunità  cellulare e le cellule NK e che la conta B linfocitaria ਠnormale in questi pazienti. E' vero che la via di Jak3 non ਠnecessaria per lo sviluppo dei linfociti B ma ਠfondamentale per la loro funzione infatti questi pazienti avranno alterazioni dell'attivazione e della maturazione dei B linfociti e anche a carico dello switch isotipico delle immunoglobuline. Queste anomalie sono attribuibili sia alla perdita della funzione helper T linfocitarie che ad anormalità  intrinseche dell'immunità  umorale[5].
La diagnosi di Jak3-SCID si basa su una profonda linfopenia del tipo T (-) B (+) NK (-), sulla presenza sin dai primi mesi di vita dei caratteristici segni clinici dell'immunodeficienza e sulla storia familiare dalla quale puಠemergere l'ereditarietà  autosomica recessiva di queste condizioni patologiche. La diagnosi definitiva ਠcostituita dall'identificazione della mutazione del gene Jak3 poichà© i parametri laboratoristici e clinici sono estremamente variabili e talvolta ingannevoli, poichà© come abbiamo visto prima la T linfopenia puಠessere assente cosi come si puಠverificare la permanenza di cellule NK in un fenotipo T (-) B (+) NK (+) che ਠda mettere in correlazione con le mutazioni di γc.
Una importante strada terapeutica per i pazienti Jak3-SCID ਠil trapianto di midollo osseo da donatore compatibile. Questo trattamento ਠingrado di ripristinare la funzione immunitaria in modo variabile. I T linfociti si ricostituiscono completamente con guadagno dell'immunità  cellulare dopo il trapianto. Diversa ਠla situazione per i B linfociti che spesso rimangono non funzionanti in alte percentuali dopo il trapianto a scapito dell'immunità  umorale, e questi pazienti necessiteranno un trattamento di infusione intravenosa di immunoglobuline. Le cellule NK rimarranno di basso numero anche dopo il trapianto e la loro ricostituzione sarà  povera o assente del tutto.
Un'altro approccio terapeutico a Jak3-SCID puಠessere quello della terapia genica. I candidabili a questa procedura sono quei pazienti per i quali risulta difficile individuare donatori di midollo osseo compatibili [6]. Un gran numero di studi in vivo ed in vitro hanno infatti dimostrato come il trasferimento del gene Jak3 attraverso un vettore virale consente di correggere i difetti dello sviluppo e della funzione dell'ummunità  cellulare ed umorale. Le cellule trattate con questa procedura hanno infatti dimostrato la ricostituzione di una normale risposta all'IL2 che porta all'induzione della fosforilazione di STAT. Nelle popolazioni murine sottoposte alla terapia genica si sono ottenute T cellule con una ottimale risposta proliferativa ai mitogeni e risposte T citotossiche specifiche. Queste cavie hanno anche dimostrato una riacquisizione delle funzioni B cellulari con aumento della produzione anticorpale e maggiore sopravvivenza all'influenza [7].
Mutazioni che coinvolgono Tyk 2 nella sindrome da iper IgE
La sindrome da iper IgE ਠuna immunodeficienza primaria caratterizzata da manifestazioni atopiche ed una suscettibilità  alle infezioni da funghi e batteri frequentemente cutanee e polmonari. Le manifestazioni dell'atopia sono elevati livelli di IgE, eczema ed eosinofilia. Anormalità  no immunologiche della sindrome di Job sono una facies caratteristica, scoliosi, iperlassità  ligamentosa, ritardo della dentatura primaria. La sindrome di Job ਠpi๠frequente nella versione multisistemica ma puಠanche essere determinata da una mutazione autosomica recessiva del gene Tyk2. Nella sindrome da iper IgE c'ਠun'alterazione nella trasduzione del segnale innescato dalle citochine IL6 ed IL23 con difetto di funzione dei linfociti Th17.
Alcune entità  sono sporadiche altre familiari e tra queste riconosciamo forme che si trasmettono con modalità  autosomiche dominanti e recessive.
Tipo I - In questa categoria possiamo avere forme ad eziologia sporadica o familiari con trasmissione in modalità  autosomica dominante. Le entità  cliniche di questo gruppo si caratterizzano per elevati livelli di IgE, anormalità  scheletriche e dentarie, infezioni cutanee (prevalentemente stafilococciche), infezioni polmonari (che si complicano con la formazione di cisti polmonari).
Tipo II - Le forme di questo gruppo sono molto rare e con trasmissione prevalentemente autosomica recessiva. Tipica, del quadro clinico, ਠl'assenza delle alterazioni scheletriche/dentarie, poi c'ਠuna importante suscettibilità  alle infezioni virali e anche la presenza di complicanze neurologiche a lungo termine legate proprio alle infezioni da virus neurotropi [8].
Tyk2 come sappiamo ਠuna proteina della famiglia delle Janus chinasi, si trova legata alla porzione intracitoplasmatica del recettore citochinico ed attiva con la fosforilazione le STATs (signals transducers and activators of transcription) che agendo sui geni STAT-responsivi attivano la produzione di linfociti orientati all'eliminazione di determinati agenti patogeni. La mutazione in omozigosi di 4bp nella regione codificante del gene Tyk2 determina uno stop prematuro del codone e come risultato l'assenza di una proteina Tyk 2 funzionante nello spazio intracitosolico. La delezione del Tyk2 ਠassociata con la sindrome da iper IgE tipo II a trasmissione autosomica recessiva priva di alterazioni scheletriche/dentarie e caratterizzata da elevati livelli di IgE e suscettibilità  alle infezioni da batteri intracellulari (dovuti a difetti del circuito dell'IL12 e dell' IFN gamma) e suscettibilità  alle infezionivirali (dovute a difetto dell'IFN alfa e beta). I virus stabilendo una lunga latenza all'interno del SNC determineranno nel lungo periodo la comparsa di complicanze neurologiche[9]. Ma qual ਠil meccanismo che porta all'iperproduzione di IgE ed alle manifestazioni atopiche dell sindrome di Job? L'assenza della proteina Tyk2 porta a difetti della trasduzione del segnale innescata da IL12 ed IFN alfa e beta, questi difetti conducono ad una compromissione della differenziazione T linfocitaria in senso Th1 e della produzione di IFN. I linfociti CD4 tenderanno quindi a differenziarsi in senso Th2, ci sarà  una iperproduzione di IL4 ed un fenotipo caratteristico dell'atopia con eczema, asma, elevati livelli sierici di IgE.
La sindrome da iperIgE di tipo I ਠinvece o sporadica o familiare con trasmissione in modalità  autosomica dominante. In quest'ultimo caso le mutazioni pi๠frequenti sono quelle a carico del gene di STAT3 (un effettore trascrizionale attivato dalle Aks) ed in particolare del dominio di legame con il DNA [10]. La disfunzione del fattore trascrizionale STAT3 ਠresponsabile quindi della sindrome da iper IgE tipo I. Le molteplici funzioni nell'organismo di STAT3 giustificano il variegato quadro clinico di questo fenotipo della sindrome di Job. STAT3 interviene nell'omeostasi dell'osso e nella differenziazione osteoblasti/osteoclasti e questo spiega le alterazioni scheletriche/dentarie di questo gruppo di pazienti. Allo stesso modo STAT3 interviene nella produzione e nel rilascio delle proteine della fase acuta dall'epatocita (processo innescato dall'IL6) e questo spiega come il difetto del fattore trascrizionale porta ai caratteristici "e;€œascessi freddi"e;€�, cioਠsenza infiammazione, e come questo gruppo di pazienti vengono descritti spesso come afebbrili. I livelli sierici elevati di IgE vanno invece messi probabilmente in correlazione con il difetto della trasduzione del segnale innescato dall'IL21. La suscettibilità  alle infezioni da batteri extracellulariਠdovuta al fatto che contro questi patogeni ਠimportante l'IL17 rilasciata dai linfociti Th17 il cui sviluppo dipende da STAT3. STAT3 attivata dall'IL22 va anche a stimolare la produzione di beta-defensine a partire dalle cellule del derma e dell'apparato respiratorio, questo spiega le frequenti infezioni cutanee e respiratorie di questi soggetti appartenenti al gruppo I della sindrome da iper IgE, e delle complicanze correlate come ad esempio lo sviluppo delle cisti polmonari, che non sono descritte nei pazienti del gruppo II.
Mutazioni e riarrangiamenti cromosomici che coinvolgono JAK3 nelle neoplasie ematologiche
Mutazioni di Jak3 con attivazione funzionale sono state identificate nel campo delle neoplasie ematologiche. Esiste, tuttavia, un'eccezione a questa regola in quanto almeno una delle mutazioni riscontrate nei pazienti affetti da questo specifico immunodeficit - in dettaglio, la mutazione V722I - ha effetti attivatori sul livello funzionale della proteina JAK3, suggerendo come la funzione di questa proteina ad attività  chinasica sià  ancora pi๠complessa ed integrata di quanto si possa pensare.
Per quel che riguarda l'ambito neoplastico, la mutazione A572V ਠstata identificata inizialmente in una linea cellulare megacarioblastica derivata da un paziente affetto da Leucemia Acuta Mieloide M7; tale alterazione genetica comporta la sostituzione di un residuo di alanina con uno di valina in un punto del dominio pseudochinasico JH2. La mutazione A572V ha degli effetti caratteristici sull'attività  enzimatica di JAK3 perchà© induce una spiccata proliferazione delle cellule megacarioblastiche, determina la crescita citochino-indipendente delle cellule Ba-F3, porta ad uno stato di autofosforilazione costitutiva di JAk3 e ad una fosforilazione incontrollata di effettori posti a valle lungo la cascata di segnalazione, fra cui STAT5, AKT ed ERK [11]. La stessa mutazione ਠstata, in seguito, evidenziata anche in un paziente affetto da una forma severa di Micosi Fungoide.
Un'ulteriore mutazione del gene JAK3 (A573V) ਠstata, poi, documentata nel corso di studi compiuti su linee cellulari megacarioblastiche e su cellule prelevate direttamente da pazienti, anche questa probabilmente dotata di effetti attivatori sulla funzionalità  enzimatica complessiva del prodotto proteico del gene JAK3.
Il fatto che queste mutazioni descritte a carico di JAK3 coinvolgano la linea mieloide portando ad un quadro come quello della leucemia megacarioblastica ਠstato insolito poichਠquesta tirosin-chinasi era stata associata in maniera piuttosto univoca con lo sviluppo della filiera linfoide.Va detto perಠche la mutazione A572V induce negli animali da esperimento una iperplasia della linea megacariocitaria cosi come una spiccata linfoproliferazione clonale con espansione di cellule immunofenotipicamente simili alle cellule T memoria, e degli infiltrati cutanei che ricordano i cosiddetti "e;€œmicroascessi di Pautrier"e;€� delle forme di Linfoma Cutaneo T-cellulare. La sola mutazione a carico del JAK3 comunque non si ਠdimostrata sufficiente per indurre la leucemia megacarioblastica e questo suggerisce che tale alterazione genetica possa verificarsi piuttosto tardivamente nel percorso di carcinogenesi megacariocitaria, verosimilmente dopo che altre mutazioni critiche sono state acquisite dal clone patologico, conferendo ad esso sia la capacità  di auto rinnovamento, sia il fenotipo, appunto, megacariocitario.
Mutazioni e riarrangiamenti cromosomici che coinvolgono JAK2 nelle neoplasie ematologiche
L'interesse nei confronti del gene JAK2 si ਠintensificato da quando nel 2005 ਠstata descritta una mutazione puntiforme ricorrente nel dominio pseudo catalitico di JAK2, che ha rivoluzionato la classificazione ed il modello patogenetico delle neoplasie mieloproliferative croniche Philadelphia negative. Tale mutazione, localizzata alla posizione 617 in cui un residuo di fenilalanina prende il posto di uno di valina (V617F), porta ad uno stato costitutivamente attivo della proteina e conferisce un'indipendenza proliferativa dei precursori ematopoietici rispetto alle citochine che normalmente regolano il bilancio emopoietico. Questa mutazione clonale ਠstata identificata in pi๠del 95% dei pazienti affetti da Policitemia Vera, in circa il 50-60% di quelli affetti da Trombocitemia Essenziale e da Mielofibrosi Primitiva, e nel 50% dei pazienti affetti da una forma particolare di disordine ematologico identificato come Anemia Refrattaria con Sideroblasti ad Anello e Trombocitosi (Refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis, RARS-t) [12].
Negli scorsi anni sono state identificate in diverse neoplasie ematologiche alcune proteine chimeriche che contengono porzioni del gene JAK2. Tali proteine di fusione, pur diversificandosi in base al gene partner della traslocazione ed in base alla maggiore o minore lunghezza del segmento del gene JAK2 che prende parte al riarrangiamento, sono accomunate dall'essere tutte costitutivamente attive sotto il profilo funzionale.
In ordine di tempo, la prima di queste proteine di fusione ad essere stata identificata in una neoplasia umana ਠstata TEL-JAK2, che ਠstata rinvenuta in un caso di leucemia linfoblastica acuta a cellule T pediatrica (A TEL-JAK2 fusion protein with constitutive kinase activity in human leukemia. Lacronique V, Boureux A, Valle VD, Poirel H, Quang CT, Mauchauffà© M, Berthou C, Lessard M, Berger R, Ghysdael J, Bernard OA. Science. 1997 Nov 14;278 (5341) :1309-12.). Il gene TEL codifica per uno dei membri della famiglia di fattori di trascrizione ETS ed ਠgià  stato caratterizzato come componente di altre traslocazioni associate a patologie leucemiche.
La proteina TEL-JAK2 ਠcostituita dal dominio di oligomerizzazione del gene TEL e dal dominio catalitico JH1 di JAK2, e la sua attività  tirosin-chinasica costitutiva si ਠdimostrata essere in grado di rendere citochino-indipendenti (IL-3 indipendenti) dal punto di vista proliferativo alcune linee cellulari come le cellule Ba/F3 - linea cellulare pro-B murina IL-3 dipendente -. Topi transgenici per la traslocazione TEL-JAK2 hanno, inoltre, sviluppato fra la quarta e la ventiduesima settimana di vita una leucemia acuta a cellule T fatale, mediata dall'espansione incontrollata della popolazione T CD8+ caratterizzata dall'attivazione del JAK2, ma anche, pi๠a valle, di STAT1 e STAT5 (Signal Transducers and Activators of Transcription) fattori di trascrizione caratteristicamente attivati dai membri della famiglia JAK. Cellule ematopoietiche umane trasfettate con la proteina TEL-JAK2 grazie ad un vettore retrovirale hanno, poi, mostrato un'attivazione di STAT5 indipendente dalla stimolazione eritropoeitinica, hanno seguito in vitro un percorso differenziativo eritroide, mentre - trapiantate in topi (NOD) /SCID - hanno dato vita ad un quadro di mielofibrosi. Per quanto riguarda gli effettori posti a valle della cascata di segnalazione, la proteina TEL-JAK2 attiva oltre alla canonica via delle proteine STAT anche la fostatidilinositolo 3'-chinasi e di conseguenza la via di Ras/ERK, di p38 e del fattore NF-kB [13].
La proteina di fusione TEL-JAK2 ਠstata, inoltre, descritta in un caso di leucemia acuta linfoblastica pediatrica pro-B, caratterizzata dalla traslocazione t (9;12), ed in un paziente adulto affetto da Leucemia Mieloide Cronica atipica, con traslocazione t (9; 15;12).
Una seconda proteina chimerica contenente porzioni del gene JAK2, PCM1-JAK2, ਠstata identificata in pazienti affetti tanto da disordini neoplastici ematologici acuti quanto da patologie mieloproliferative croniche (leucemia mieloide cronica atipica, leucemia eosinofila cronica, leucemia acuta mieloide M6, linfoma a cellule T).
Il gene PCM1 (human autoantigen ericentriolar material 1) codifica per una proteina a localizzazione intracitoplasmatica perinucleare, che entra a far parte della costituzione del cosiddetto MTOC (microtubule-organizing center, centro organizzatore dei microtubuli) ed ਠstrutturalmente caratterizzata da un elevato numero di domini coiled-coil, alcuni dei quali si rinvengono anche nelle prodotti proteici dei riarrangiamenti cromosomici che comprendono questo gene, e che, a seguito dell'evento di ricombinazione, si trovano giustapposti all'intero dominio catalitico di JAK2. àˆ stato ipotizzato che, in analogia con quanto accade con altre tirosin-chinasi chimeriche, la presenza di uno o pi๠di questi domini molecolari coiled-coil sia la causa della dimerizzazione o oligomerizzazione delle molecole di PCM1-JAK2 che determinano il suo stato funzionale costitutivamente attivo.
Un'altra proteina di fusione contenente una porzione del gene JAK2 ਠBCR-JAK2, che ਠstata identificata in un caso di Leucemia Mieloide Cronica atipica dove una porzione del gene BCR si trovava affiancata al dominio catalitico JH1 di JAK2, probabilmente favorendo lo stato funzionalmente attivato del prodotto proteico della ricombinazione con un meccanismo analogo a quello precedentemente descritto per la molecola chimerica PCM1-JAK2.
Mutazioni del gene JAK2 sono state, inoltre, descritte in casi di leucemie acute pediatriche, principalmente ma non esclusivamente insorte in pazienti affetti da Sindrome di Down. Nel caso specifico dei piccoli pazienti affetti dalla trisomia 21, la prima alterazione descritta riguardava una delezione di cinque aminoacidi localizzata nel dominio regolatorio JH2 (JAK2/ï�„IREED), descritta in un bambino affetto da Leucemia Acuta Linfoblastica pre-B. Tale osservazione ਠstata, in seguito, confermata in svariati altri casi di LAL pediatrica B [14]. Recentemente, una particolare alterazione genetica, localizzata nel contesto dell'esone 16, in corrispondenza del residuo di arginina in posizione 683 (R683), ਠstata rinvenuta nel 18% dei casi di LAL insorti in piccoli pazienti affetti da Sindrome di Down e nella maggior parte dei casi si ਠtrattato di una mutazione puntiforme.Tutte le 36 mutazioni puntiformi riguardanti tale posizione che sono state fino ad ora descritte in letteratura - eccetto una sostituzione con un residuo di lisina -, comportano la sostituzione dell'originario residuo basico di arginina con uno neutro, suggerendo l'esistenza di una pressione selettiva nei confronti di mutazioni che producano effetti simili sulla molecola, probabilmente aventi come conseguenza quella di alterarne le capacità  di legame ed interazione con altri effettori delle cascate di segnalazione intracellulare. Negli ultimi anni, inoltre, l'interesse per le mutazioni dei membri della famiglia JAK nel campo delle LAL pediatriche si ਠampliato ed ha coinvolto i casi insorti in pazienti non affetti da Sindrome di Down, col risultato di documentarne la presenza in una percentuale consistente - circa il 10% - dei casi considerati ad alto rischio. Un'osservazione degna di nota riguarda l'associazione delle mutazioni dei geni JAK1, JAK2 (localizzate prevalentemente in posizione 683 o nelle posizioni adiacenti) e JAK3 con un particolare sottotipo di LAL pediatrica con prognosi particolarmente negativa, che presenta la concomitante delezione di IKZF1 (gene codificante per il fattore di trascrizione linfoide IKAROS) e di CDKN2A/B, ed un profilo di espressione genica sovrapponibile a quello dei casi BCR-ABL1 positivi, pur in assenza di una definita alterazione a carico di qualche tirosin-chinasi. Tutto questo ha suggerito che il riscontro dell'attivazione delle proteine JAK potrebbe essere pi๠di una semplice associazione casuale, e che queste chinasi potrebbero rendere conto almeno in parte dell'aggressività  biologica di queste leucemie e del loro profilo di espressione genica.
Mutazioni che coinvolgono il gene JAK1 nelle neoplasie ematologiche
Nonostante sia stato dimostrato che la mutazione V658F di JAK1 - analoga della ben pi๠nota V617F di JAK2 - sia anch'essa dotata della capacità  di conferire uno stato di attivazione costitutiva alla molecola, fino ad oggi non sono stati riportati casi di neoplasie caratterizzate dalla presenza di tale marker genetico. Recentemente, tuttavia, uno studio condotto su 98 pazienti affetti da Leucemia Acuta Mieloide ha permesso di evidenziare due mutazioni a carico del gene JAK1 - in dettaglio, T478S, comportante la sostituzione di un residuo di treonina con uno di serina, e V623A, condizionante la sostituzione di un residuo di valina con uno di alanina - associate con altre caratteristiche alterazioni genetiche ricorrenti in questo tipo di leucemia, ossia alterazioni a carico del gene AML-1, FLT3-ITD, CEBPa, permettendo cosଠdi formulare un'ipotesi circa il ruolo di JAK1 e delle mutazioni cui puಠandare incontro nella progressione della malattia leucemica. Sul versante della patologia linfoide, invece, un numero significativo di mutazioni a carico di JAK1, aventi significato funzionale attivatorio, sono state riportate in pazienti adulti affetti da LAL T [15]. Dall'analisi di queste mutazioni si ਠvisto come esse siano capaci di conferire la citochino-indipendenza e la resistenza all'apoptosi indotta dal desametasone.
Terapia con inibitori delle Janus Chinasi
Nuovi tipi di farmaci immunosoppressori sono attualmente in studio alla fase II e sono gli inibitori di Jak 3 e di Tyk 2, componenti della famiglia Janus chinasi con un ruolo importante nello sviluppo e funzione dei T linfociti e degli NK a livello del tessuto emopoietico.
Gli inibitori Jak3 sono stati sperimentati con successo perchà© interferendo con lo sviluppo e la maturazione linfocitaria mediata da Jak portano ad un decremento dei T linfociti (specie CD8) e dei NK e sono pertanto utili come farmaci antiblastici ma soprattutto immunosoppressivi ed anti-rigetto.
Diversi antagonisti selettivi di JAK3 sono stati sviluppati. Uno di questi ਠil CP690, 550 che si ਠdimostrato efficace nel prevenire il rigetto di trapianto in modelli animali sottoposti a trapianto renale [16]. Nelle popolazioni murine CP690, 550 ਠrisultato pi๠efficace come agente singolo rispetto alla ciclosporina A.
Un punto critico nella sperimentazione dell'efficacia di un potenziale antagonista JAK3 ਠquello di valutare la misura in cui gli altri JAKs sono inibiti. L'interferenza che potrebbe crearsi ad esempio con JAK2 risulterebbe problematica per via dell'importanza di questa chinasi nella trasduzione del segnale di eritropoietina, trombopoietina e GM-CSF.
Una significativa inibizione di JAK2 potrebbe quindi tradursi in anemia e trombocitopenia. CP690, 550 ਠda 30 a 100 volte meno potente di JAK2 e JAK1 e non ha causato granulocitopenia o tromocitopenia negli animali da esperimento. Ai dosaggi pi๠alti ਠstata osservata anemia lieve. Gli animali trattati con CP690, 550 hanno mostrato un modesto calo in cellule natural killer, presumibilmente a causa dell'inibizione di IL15, se questo dato sarà  clinicamente rilevante per quanto riguarda la suscettibilità  alle infezioni virali resta ancora da stabilire.
Oltre che come terapia immunosoppressiva post-trapianto ਠchiaro che CP690, 550 ha una potenziale utilità  in molte altre situazioni cliniche. L'inibizione di JAK3 potrebbe essere utile per una serie di malattie autoimmuni, tra cui la psoriasi, l'artrite psoriasica, graft-versus-host disease, la sclerosi multipla, le MICI, il LES e l'artrite reumatoide. In quest'ultima il JAK3 inibitore potrebbe rivestire un ruolo particolarmente importante per via del ruolo determinate del signalling dell'IL15 nella patogenesi [18].
Figura 5- Meccanismo d'azione del Jak-inibitore CP690, 550

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Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Riassunto
Negli ultimi anni enormi passi sono stati fatti nella comprensione dei meccanismi immunologici e genetici delle infezioni delle vie genitali femminili, sia acute che croniche, e delle loro complicanze a lungo termine. Sulla base di questa suscettibilità  immunogenetica, le ripercussioni sulla clinica si evidenziano sin dall'età  adolescenziale al momento dei primi rapporti sessuali. L'attenzione dei ricercatori si ਠconcentrata prevalentemente sui TLR (Toll Like Receptor), molecole di riconoscimento presenti sulla superficie delle cellule epiteliali dell' apparato genitale femminile che riconoscono specifiche molecole presenti sulla membrana degli agenti patogeni definite PAMP (Pathogen associated molecular pattern), le quali possono essere il LPS, il Peptidoglicano, l'acido Lipoteico e tante altre molecole facenti parte della struttura dei microrganismi. I TLR attivano dei meccanismi di trasduzione del segnale mediati dal fattore nucleare NFKB il quale induce l'espressione di chemochine e citochine che innescano l' immunità  innata rappresentata da macrofagi, cellule dendritiche, neutrofili, cellule NK. Oltre al sistema immunitario naturale un ruolo importante nella protezione dalle infezioni dell apparato genitale femminile ਠsvolto da alcune proteine ad attività  antimicrobica ubiquitariamente espresse nell'organismo che pare giochino in questo contesto un ruolo determinante nell'impedire i danni tissutali da una esuberante immunità  innnata. Questi fattori proteici anti-microbici sono SLPI, Elafina e Defensina. La nostra review si sta focalizzando sui meccanismi di difesa prevalentemente nei confronti di Clamydia Trachomatis e Trichomonas Vaginalis sia per motivi epidemiologici (si calcolano ogni anno circa 90 milioni di casi di infezione da Clamydia e 170 milioni di Tricomoniasi e la maggiorparte delle infette sono adolescenti) che per motivi legati alle frequenti complicanze a lungo termine connesse con questi agenti patogeni, soprattutto la Clamydia (infertilità  tubarica, gravidanza extrauterina, parto pre-termine). Nell'ambito delle suddette complicanze abbiamo rivolto la nostra attenzione sulle differenti sequele tardive influenzate da specifiche mutazioni genetiche in particolare la delezione CCR5delta32 (gene localizzato nel braccio corto del cromosoma 3) che ਠassociata con una maggiore predisposizione all'evento flogistico secondario all'infezione ma paradossalmente risulta protettiva nei confronti del rischio di patologia tubarica e delle altre complicanze dell'infezione da Clamydia Trachomatis.
L'incremento delle conoscenze immuno- infettivologiche in questo campo consentirà  possibilmente nel futuro di identificare già  nell'età  evolutiva suscettibilità  individuali alle infezioni ginecologiche e alle relative complicanze, consentendo di attuare delle strategie preventive e di follow up efficaci cosi come tempestive terapie. Non ultima la possibilità  di studiare una innovativa immunoterapia che agisca direttamente sui TLRs.
Abstract
In the last few years huge strides have been made in understanding the genetic and immunological mechanism of femal genital tract infections, both acute and chronic, and their long-term complications. On the basis of this susceptibility immunogenetics, the clinical impacts emerge since teen-aged at the age of first sexual intercourse. The research is mainly focused on the TLR (toll like receptor) , recognition molecules on the surface of epithelial cells Female genital tract that recognize specific molecules on the membrane of pathogens defined PAMP (Pathogen Associated Molecular Patterns), wich could be the LPS, the peptidoglycan lipoteichoic acid and many other molecules belonging to the structure of microorganisms. The TLRs activate the mechanisms of signal transduction mediated by the nuclear factor NFkB which induces the expression of chemokines and cytokines that trigger the innate immunity represented by macrophages, dendritic cells, neutrophilis, NK cells. Besides the natural immune system, an important role in protecting against infection of the female genital tract is played by some antimicrobial proteins ubiquitously expressed in the body that seems to play in this context a crucial role in preventing tissue damage from an exuberant innate immunity. These protein factors are anti-microbial SLPI, defensin and Elafin. Our review is focused on the mechanisms of defense against Clamydia Trachomatis and Trichomonas Vaginalis, both for epidemiological reasons (it is estimated that each year occour around 90 million cases of Clamydiainfection and 170 million cases of Trichomoiasis, most of the infected are teenagers) and for reasons related to the frequent long-term complications associated with these pathogens, especially Clamydia (tubal infertility, ectopic pregnancy, pre-term labor).
As part of such complications, we turned our attention to the different late series influenced by specific genetic mutations in particular the deletion CCR5delta32 (gene located on the short arm of chromosome 3 that is associated with incresead susceptibility to inflammatory event engendered by the infection but paradoxically it turns out to be protective against the risk of tubal pathology and other complications of Clamydia trachomatis.
The increase knowledge of the immune-infectivological area will allow in the future to identify already durin developing age, individual susceptibility to gynecological infections and to the related complications, enabling the implementation of effective preventive and follow up strategies as well as well timed treatments. Not least the opportunity to study an innovative immunotherapy that acts directly on TLRs.
Discussione
Negli ultimi anni enormi passi sono stati fatti nella comprensione dei meccanismi immunologici e genetici delle infezioni delle vie genitali femminili, sia acute che croniche, e delle loro complicanze a lungo termine. Sulla base di questa suscettibilità  immunogenetica, le ripercussioni sulla clinica si evidenziano sin dall'età  adolescenziale al momento dei primi rapporti sessuali. Il sistema immunitario innato ਠcaratterizzato da risposte rapide e primitive all'infezione, innescate attraverso la produzione di citochine, l'attivazione del complemento e le risposte dei fagociti. Insieme tutti questi realizzano l'eliminazione dell'agente patogeno e sono responsabili della tipica risposta infiammatoria.
I Toll-like receptor sono importanti componenti dell'immunità  innata e, quando attivati, scatenano una risposta di tipo infiammatorio. Possono localizzarsi a livello della membrana citoplasmatica (es. TLR4 che riconosce il lipopolisaccaride batterico) o a livello endosomiale. Le cascate di segnale attivate dipendono dalla tipologia del recettore e possono coinvolgere numerosi mediatori prevalentemente il fattore infiammatorio NF-kB.
L'NF-κB (nuclear factor-kappa B) ਠuna proteina complessa che rappresenta un fattore di trascrizione, si puಠtrovare in tutti i tipi di cellule ed ਠinteressata in tutte le reazioni delle cellule agli stimoli, quali stress, citochine, radicali liberi, irradiazione con ultravioletti e soprattutto attacco proveniente dagli antigeni dei batteri o dei virus, con conseguente attivazione dei TLRs. L' NF-κB gioca un ruolo chiave nella regolazione della risposta immunitaria alle infezioni attivando l'espressione delle chemochine e citochine, molecole fondamentali nell'innesco dell'immunità  innata.
Ci sono dei dati che suggeriscono come i TLR siano coinvolti nella patogenesi di molte infezioni delle vie genitali femminili. Negli esperimenti in vitro quando si somministra poli I:C, che si comporta da ligando dei TLRs, si determina un aumento del rilascio delle citochine infiammatorie a livello dell' endometrio, della cervice e delle tube di Falloppio. Sempre in vitro si ਠpotuto vedere che le heat shock proteins della Clamydia Trachomatis si legano al TLR4 attivando il mediatore intracellulare NFKB e determinando un aumento del rilascio dell' interleuchina-8. Un difetto genetico dei TLRs, come vedremo pi๠avanti, determina quindi un difetto dell' immunità  innata per una bassa concentrazione di citochine nelle secrezioni delle vie genitali. Questo porta ad una riduzione della risposta infiammatoria e di conseguenza a un ridotto rischio di patologia tubarica e di complicanze a lungo termine (come MIP, infertilità  tubarica, parto pre-termine) dell' infezione da Clamydia Trachomatis.
I toll like receptors sono espressi nel tratto riproduttivo femminile in maniera differente a seconda del distretto anatomico, ad esempio le cellule dell'epitelio vaginale sembrano esprimere prevalentemente i TLR1, - 2, - 3, TLR5 e -6 ; le cellule dell' epitelio della endocervice il TLR 1, -3, -6; l'endometrio il TLR1 e TLR9, le tube di Falloppio esprimono prevalentemente i TLR2 e TLR4.
Relativamente alle infezioni da Clamydia il sistema immunitario ha molto spesso ragione sul patogeno e quindi la clearance dell'agente infettivo giustifica la frequente asintomaticità  delle pazienti. I Toll Like receptors possono essere anche inquadrati nel pi๠vasto ambito dei PRRs (Pattern recognition receptors), cioਠrecettori che riconoscono pattern molecolari specifici appartenenti ad agenti patogeni [1].
I TLR sono legati alla superficie cellulare che sul versante intracitosolico e ne sono stati identificati 11 diversi tipi. Col legame del TLR al suo PAMP inizia la risposta immunitaria attraverso la cascata di segnali intracellulari mediata dall NFKB. Il TLR2 ਠil PRR che riconosce il Peptidoglicano della Clamydia, il TLR4 invece identifica il LPS e le heat shock protein del patogeno e sono entrambi espressi a livello del tratto genitale femminile. In molti studi ਠstata osservata una differente espressione al livello del tratto genitale per il TLR2 ed il TLR4 e queste differenze possono essere correlate alle diverse funzioni svolte nei diversi distretti dell' apparato genitale femminile quali la protezione dai patogeni sessualmente trasmessi senza recare disturbo alla fisiologica flora batterica vaginale, la tolleranza nei confronti dello sperma e l'impianto dell'embrione [2]. Il TLR9 riconosce il DNA batterico, ma il suo ruolo preciso nell'infezione genitale da Clamydia resta ancora da stabilire. I TLR 1, 3, 5 e 6 sono anche presenti a livello del tratto genitale femminile ma non riconoscono i PAMPs della Clamydia. Questo suggerisce come questi TLRs possano giocare un ruolo in una moltitudine di meccanismi di difesa nei confronti di altri agenti infettivi.
I PAMPs batterici intracitoplasmatici come il LPS ed il Peptidoglicano si possono legare anche al i NOD ed in conseguenza di questa interazione si attiva il fattore infiammatorio NFKB e l'immunità  naturale. Quindi dal momento che la Clamydia Trachomatis ਠun patogeno intracellulare ਠstato suggerito come i NODs possano giocare un ruolo fondamentale nel riconoscimento di questo agente infettivo a livello delle vie genitali. E' fondamentale sottolineare come variazioni genetiche nei geni che codificano per i TLRs e i NODs possano influire sul riconoscimento dei PAMPs della Clamyidia (figura 1) condizionando negativamente la necessaria premessa dell'attivazione dell' immunità  innata, cioਠtutti quei processi intracellulari innescati dal TLR e dai NOD e mediati dal fattore infiammatorio NFKB. Questo nella clinica si traduce con una persistenza e cronicizzazione dell'infezione ed una maggiore incidenza delle complicanze tardive [3]
Dal momento che nessun fattore di virulenza del patogeno nà© tantomeno i fattori ambientali sembrano giocare un ruolo di rilievo nelle differenze relative al decorso clinico delle infezioni da Clamydia, i fattori immunologici sono considerati i pi๠determinanti della variabilità  esistente tra i pazienti circa il decorso e l'esito delle infezioni da parte di questo agente patogeno. Infatti esistono vari studi immuno-genetici che valutano il ruolo delle mutazioni di una moltitudine di geni coinvolti nella risposta immunitaria innata alla Clamydia trachomatis a livello genitale.
Le principali mutazioni sono le SNPs (che consistono in inserzione, sostituzione o delezione di un singolo nucleotide) che coinvolgono principalmente i geni che codificano per i TLR e per le proteine NOD ().
Le mutazioni che coinvolgono i geni che codificano per i TLR possono esitare in una assenza del recettore sulla superficie o all'interno delle cellule o in un recettore funzionalmente inefficace, conducendo quindi ad un inadeguato riconoscimento della Clamydia Trachomatis e ad un aumentato rischio di persistenza dell'infezione stessa. Riguardo al TLR4 ਠstato visto come esclusivamente nei portatori in omozigosi della mutazione +896 A>G e Thr399Ile esista una reale alterazione della funzione del recettore dell'LPS e gli stessi risutati sono stati trovati relativamente alla mutazione riguardante il TLR9 +2848 G>A. Molte mutazioni SNPs coinvolgenti il TLR2 sono state descritte in relazione a patologie infettive e ad eventi flogistici, ma non ਠstato effettuato alcuno studio relativamente alle infezioni genitali da Clamydia. Inoltre, come già  precedentemente detto, molti studi suggeriscono che le proteine NODs possano essere coinvolte nella risposta immunitaria nei confronti della Clamydia Trachomatis e che quindi le loro mutazioni possano costituire un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni genitali persistenti da parte di questo agente infettivo. Il NOD1 ਠun recettore citosolico per il peptidoglicano presente nei Gram-, come la Clamydia, tuttavia il deficit di NOD1 non ha effetti sulla durata dell'infezione, sull'intensità  della secrezione delle citochine o sull'estensione della patologia a livello vaginale. Si suppone quindi che la Clamydia possa non produrre un quantitativo di peptidoglicano sufficiente a stimolare il pattern molecolare attivato dal NOD1 o che altri recettori del sistema immunitario innato possano compensare efficacemente l'eventuale assenza della attivazione della proteina NOD1 [4].
Occorre infine sottolineare come, relativamente alla suscettibilità  immunogenetica alle infezioni da Clamydia trachomatis, si suppone che il rischio di persistenza dell'infezione e di sequele tardive si accresca all'aumentare delle mutazioni genetiche; i portatori di mutazioni multiple coinvolgenti geni che codificano per molecole del sistema immunitario innato, rispetto a soggetti portatori di una singola mutazione, sono ovviamente pi๠a rischio.
La variazione genetica nel sistema immunitario innato puಠquindi spiegare le differenze individuali nella risposta alle infezioni genitali. Una risposta immune sub-ottimale puಠrisultare permissiva per la popolazione microbica, una risposta immune esuberante puಠcausare eccessiva infiammazione e danneggiamento tissutale [5]. Sfortunatamente non sempre la antibiotico terapia riesce ad eradicare il patogeno o a ridurre il rischio delle complicanze post-infettive, perciಠlo studio degli effetti immunogenetici delle infezioni genitali puಠcostituire la premessa della immunoterapia del futuro.
Sono diversi, difatti, i trias clinici che valutano l'efficacia degli agonisti e degli antagonisti dei TLRs nel trattamento di diverse patologie (neoplasie, malattie immuno-allergologiche). E' quindi importante la possibilità  che tali terapie possano essere applicate in futuro nel trattamento delle infezioni genitali femminili e nella prevenzione delle temibili complicanze. Oltre al sistema immunitario innato un ruolo importante nella protezione dalle infezioni dell' apparato genitale femminile ਠsvolto da alcune proteine ad attività  antimicrobica ubiquitariamente espresse nell'organismo che pare giochino in questo contesto un ruolo determinante nell'impedire i danni tissutali da una esuberante immunità  innata. Questi fattori proteici anti-microbici sono SLPI, Elafina e le Defensine.
Una risposta infiammatoria incontrollata puಠdeterminare distruzione tissutale, mediata dalle proteasi rilasciate dalle stesse cellule dell' immunità  innata . Le antiproteasi come la SLPI e l' elafina si inseriscono in questo delicato equilibrio contrastando l'azione delle proteasi e aiutando la prevenzione dei danni tissutali determinati dall "e;€˜ esuberante immunita naturale.
Prendendo ad esempio l' SLPI, questa inibisce un grande numero di proteasi, incluse l' elastasi dei neutrofili, la tripsina e la catepsina G. L' elafina, invece, concentra la sua azione regolatrice sull "e;€˜ elastasi dei neutrofili e la proteasi 3. SLPI ed elafina sono entrambe espresse nell' apparato genitale femminile, sono state infatti dimostrate nella mucosa della vagina e della cervice, in alte concentrazioni anche nel muco cervicale ed ਠstato evidenziato che queste concentrazioni aumentano considerevolmente dopo la somministrazione di LPS batterico. Gli studi in vitro hanno dimostrato che la presenza di anticorpi anti-SLPI va a ridurre la attività  antibatterica delle secrezioni e del muco cervicale. Anche nelle alte vie genitali femminili ਠstata dimostrata l' espressione di SLPI ed elafina.
L' SLPI e l' elafina giocano quindi un ruolo importante nell' eventuale insorgenza delle complicanze post infettive nell'infezione da Clamydia Trachomatis . Il loro deficit, infatti, determinerà  una maggiore incidenza di sequele a livello delle alte vie genitali perchà© l' equilibrio spostato a favore delle proteasi aumenta il rischio di danno tissutale provocato proprio dall' attività  del sistema immunitario naturale e dei suoi fattori infiammatori. In queste pazienti ਠdocumentato un alto tasso di complicanze ascendenti: malattie infiammatorie pelviche con aderenze peritubariche (figura 2), infertilità  tubarica, gravidanze extrauterine.
In vitro ਠstato dimostrato come SLPI non solo ha un effetto antiproteasico ma direttamente antinfiammatorio, in quanto, se presente in concentrazioni molto elevate, va a sopprimere l' attivazione di NFKB bloccando, quindi, quei processi intracellulari che, come visto sopra, sono determinanti nel corretto funzionamento dell' immunità  naturale [6].
Le defensine sono una variegata famiglia di proteine con molteplici funzioni, vengono rilasciate dalle cellule epiteliali dell' endometrio, prevalentemente nella fase secretoria del ciclo mestruale; la loro funzione sembra essere regolatoria della chemiotassi dei neutrofili ma anche antibatterica. Alcune proteine della famiglia sono presenti nelle secrezioni vaginali, altre nella cervice e nelle tube di falloppio e questo giustifica il loro probabile coinvolgimento nelle complicanze ascendenti delle cervicovaginiti. Per quel che riguarda le infezioni provocate dal Trichomonas Vaginalis, uno tra i pi๠comuni agenti patogeni sessualmente trasmessi, esse possono provocare dopo un certo periodo di sintomaticità  vaginiti caratterizzate da bruciore, prurito, infiltrazione leucocitaria e flogosi dell "e;€˜ epitelio vaginale e della esocervice. I TLRs giocano un ruolo fondamentale nel riconoscimento immune del patogeno. Essi, infatti, riconoscono delle specifiche componenti del microrganismo, scatenando dei segnali intracellulari che sono alla base della attivazione cellulare e della produzione di citochine da parte dei leucociti e di altre cellule. Nello specifico, nel caso delle infezioni da Trichomonas Vaginalis, il toll like receptor implicato ਠil TLR4.
Sono numerosi i ligandi che stimolano gli elementi cellulari attraverso il TLR4, tra questi l' LPS, heat shock proteins (HSP) , nello specifico le HSP60 e HSP70, prodotti della degradazione della fibronectina, eparansolfato, acido ialuronico, B2 defensina.
Le infezioni da Trichomonas Vaginalis vanno ad indurre una flogosi dell' apparato genitale femminile di proporzioni variabili a seconda dei TLRs che vengono stimolati dai PAMPs provenienti da patogeno, i quali sembrano essere in grado di interagire con i TLR1- 2- 3- 5 e 6 sebbene il ruolo forse piu' determinante e altresଠcontroverso ਠda attribuire come detto prima al TLR4. Gli studi condotti in vitro sulle popolazioni murine, realizzati su popolazioni di topi che presentavano difetti del gene TLR4 pare che presentino un deficit della risposta immunitaria innata . Per quanto riguarda gli esseri umani, fermo restando il ruolo critico del TLR4 nella patogenesi in vivo e negli effetti sulla immunità , non ਠstata fatta ancora assoluta chiarezza tuttavia puಠessere che i difetti di questa via intracellulare possano essere messi in correlazione con le cosiddette manifestazioni asintomatiche/ paucisintomatiche le quali, come si sa, sono molto frequenti nella tricomoniasi vaginale [7].
Dopo aver analizzato gli aspetti immunogenetici delle infezioni dell'apparato genitale femminile ਠimportante parlare della presenza di condizioni puramente ereditarie che incidono ulteriormente sulla variabilità  individuale nella risposta ai patogeni che interessano il tratto genitale femminile. Tra queste condizioni ereditarie assume una particolare importanza la mutazione del CCR5delta32, gene localizzato nel braccio corto del cromosoma 3, la cui delezione ਠassociata con una maggiore predisposizione agli eventi flogistici ma paradossalmente risulta protettiva nei confronti del rischio di patologia tubarica e delle altre complicanze dell'infezione da Clamydia Trachomatis [8]. Riguardo proprio alla Clamydia ਠstato evidenziato come il recettore CCR5 sia cruciale per l'attivazione delle T cellule e come, di conseguenza, il suo difetto provochi la mancata risposta delle T cellule stesse.
E' stata studiata la differente risposta sotto forma di clereance dell'infezione genitale provocata da questo patogeno in una popolazione murina caratterizzata da una mutazione a livello del gene del recettore CCR5 rispetto alla risposta della popolazione murina dotata di un recettore non alterato. Allo stesso modo in parallelo ਠstato studiato l'effetto di una delezione a livello del recettore CCR5 negli esseri umani, nello specifico nella regione 32, e delle sue ripercussioni sulla patologia tubarica. Si ਠvisto che nella popolazione murina infetta priva di delezione l'infezione genitale era caratterizzata da maggiore intensità  e tendenza alla cronicizzazione rispetto alla popolazione murina caratterizzata dalla delezione genica. Il recettore CCR5 ਠun membro della superfamiglia dei recettori eptamembrana accoppiati alle proteina G espresso da alcune popolazioni leucocitarie monociti, cellule T CD8, T CD4, Th1 e cellule dendritiche capaci di produrre alcune specifiche chemochine che attivano ed inducono le cellule Th1 like e per questo motivo una delezione del gene di questo recettore si traduce in una differente risposta flogistica. Alla fine dello studio ਠstato evidenziato come nelle donne caratterizzate dalla delezione del gene vi era una incidenza minore di patologia tubarica e di cronicizzazione dell'infezione, confermate laparascopicamente rispetto alle donne con CCR5 normale.
Questo ci suggerisce che l'incidenza della patologia tubarica ਠsignificativamente minore nelle donne che hanno la mutazione del gene del CCR5, il che fa presumere come questo recettore abbia un ruolo determinante nella mediazione della risposta flogistica. Alle donne prese in esame in questo studio ਠstato chiesto di fornire informazioni circa infezioni pregresse, assetto ormonale, fase del ciclo mestruale, età  ed HLA. Tutti questi infatti rappresentano importanti fattori nella potenziale insorgenza di una malattia infiammatoria pelvica in seguito ad una infezione da Clamydia Trachomatis.
L'incremento delle conoscenze immuno- infettivologiche in questo campo consentirà  possibilmente nel futuro di identificare già  nell'età  evolutiva suscettibilità  individuali alle infezioni ginecologiche e alle relative complicanze, consentendo di attuare delle strategie preventive e di follow up efficaci cosi come tempestive terapie. La variazione genetica nel sistema immunitario innato si ਠvisto come possa spiegare le differenze individuali nella risposta alle infezioni genitali. Sfortunatamente sappiamo come non sempre l' antibiotico-terapia riesca ad eradicare il patogeno o a ridurre il rischio delle complicanze post-infettive, perciಠlo studio degli aspetti immunogenetici delle infezioni genitali puಠcostituire la premessa della immunoterapia del futuro, basata su farmaci che possano agire con meccanismi agonisti/antagonisti direttamente sui Toll Like Receptors e quindi riuscire a modulare l'espressione della risposta infiammatoria. Tali terapie potranno quindi, in un futuro non troppo remoto, essere applicate nel trattamento delle infezioni genitali femminili e nella prevenzione delle temibili complicanze ad esse associate.
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geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
In this article we reported a systematic review about post-infectious arthritis, their classification in pediatric age, management and treatment respectively, with practice guidelines. In ambit of post infectious arthritis we analysed three condition: reactive arthritis, Lyme disease and rheumatic fever. Reactive arthritis is a non-purulent joint inflammation that usually follows bacterial gastrointestinal or urogenital infections. Management can differ according to the triggering infection.
Lyme disease is the most frequent tick-borne infectious disease in Europe.
Borrelia B. is present in approximately 5 % to 35 % of sheep ticks. Diagnosis is made on the basis of the clinical symptoms, and in the stage II and III by detection of Borrelia-specific antibody. Acute rheumatic fever is a very common cause of cardiovascular mortality and morbidity all over the world.
Diagnosis is based on Jones criteria. Eradication of Streptococcical infectious is necessary with appropriate antibiotics.
Riassunto
In questo articolo viene riportata una ampia illustrazione relativa alle artriti post-infettive in particolare in età  pediatrica, che comprendono l'artrite reattiva, la malattia di Lyme e la malattia reumatica.
L'artrite reattiva costituisce una condizione infiammatoria non-settica a carico dell'articolazione secondaria ad un processo infettivo che puಠavere una origine primaria diversa.
La malattia di Lyme ਠcausata dalla puntura di un artropode che una volta inoculato l'agente patogeno, Borrelia B, determina un quadro clinico peculiare, la diagnosi soprattutto nelle fasi avanzate ਠdi tipo sierologico, il trattamento varia a seconda dello stadio clinico.
La malattia reumatica, in pasato considerata una delle maggiori cause cardiovascolari di morte tra i soggetti giovani, ਠdovuta all'infezione Streptococcica e, una volta effettuata la diagnosi, ਠnecessario avviare il trattamento secondo le pi๠recenti Linee Guida.
Introduzione
Esistono diverse forme di artrite correlate ad infezioni: virali, batteriche, parassitarie ecc. Nell'ambito delle principali malattie reumatologiche in età  pediatrica si distinguono essenzialmente artriti infettive e artriti postinfettive (Tab.1).
Tra le prime l'artrite settica ਠdeterminata dall'invasione nell'articolazione dell'agente infettivo che puಠessere identificato nel liquido sinoviale; nelle artriti postinfettive l'artrite si sviluppa in una sede diversa dall'infezione primaria, che puಠessere il tratto gastrointestinale, urogenitale ecc.
In tale condizione non ਠsempre possibile identificare l'agente infettivo responsabile a livello dell'articolazione coinvolta e la sintomatologia articolare puಠseguire anche di alcune settimane l'evento infettivo acuto.
Tab 1 Principali malattie reumatologiche in età  Pediatrica

Cassidy, 2005
Nell'ambito delle artriti post-infettive passeremo alla trattazione di tre condizioni patologiche emblematiche: artrite reattiva, malattia di Lyme e malattia reumatica.
Artrite reattiva
L'artrite reattiva (ReA) ha un'incidenza stimata intorno a 30-200: 100.000 nella popolazione, colpisce in genere una fascia di età  compresa tra 20-40 anni e si manifesta in maniera uguale tra i sessi. Diversi fattori contribuiscono alla sua patogenesi:
1. la presenza di batteri e/o prodotti batterici a livello delle giunzioni articolari e la successiva risposta da parte del nostro sistema immunitario;
2. l'effetto di peptidi "e;€œartritogeni"e;€� derivati da alcuni ceppi batterici (Salmonella, Yersinia) e la presentazione dell'antigene da parte dei fagociti ai linfociti T citotossici a livello della membrana sinoviale;
3. la formazione di immunocomplessi IC tra gli antigeni e le molecole HLA di classe I e II, presentati ai linfociti CD4+ e CD8+ (in corso di infezione da Chlamydia) ;
4. il persistente stato di infezione batterica e lo squilibrio tra TNF alfa, INF gamma, IL-12, IL-10;
Fattori genetici giocano un ruolo importante nell'eziologia delle ReA. L'antigene HLAB27, ਠstato riscontrato in circa il 65-80% dei pazienti con artrite reattiva.
I pi๠comuni agenti patogeni comprendono:
"e;€¢ Gram Negativi (Enterobacteriaceae, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shighella)
"e;€¢ Chlamydia (C. Trachomatis, C Pneumoniae) ;
"e;€¢ Clostridium Difficile
"e;€¢ Vibrio Parahaemolyticus;
"e;€¢ Mycobacterium bovis;
"e;€¢ Mycobacterium Tuberculosis;
"e;€¢ Specie Mycoplasma (Ureoplasma urealyticum).
L'artrite di solito colpisce le grandi articolazioni degli arti inferiori senza erosioni. Le ginocchia sono interessate nel 70%, le caviglie nel 57 %, le dita nel 35 %, il polso e le dita sono coinvolti nella maggior parte dei pazienti (45%) (Tab 2).
La durata dell'artrite ਠdi 4-5 mesi, ma in circa la metà  dei pazienti vi puಠessere un coinvolgimento muscolo-scheletrico che puಠpersistere pi๠di un anno.
Circa il 15-30% dei pazienti sviluppa artriti ricorrenti o croniche, sacro ileiti, spondiliti. Molti pazienti possono avere un sierologia HLA-B27 positiva. L'infiammazione dei legamenti e dei tendini in corrispondenza dei siti di giunzione alle strutture ossee, ਠpresente nel 30 % dei casi.
Tab 2

La diagnosi si avvale degli esami di laboratorio e strumentali.
Esami di laboratorio: le anomalie di laboratorio sono aspecifiche, aumento della VES, della PCR, anemia normocitica normocromica, moderata neutrofilia.
All'esame delle urine ਠpossibile documentare piuria asettica. Il FR e gli anticorpi antinucleari sono negativi.
Test microbiologici (esami sulle feci), solo per quei paziente la cui sintomatologia sia esordita con "e;€œenterite"e;€�.
Yersinia e Salmonella sono state isolate nel 9% dei pazienti che hanno presentato diarrea almeno 4 settimana prima.
La diagnosi di infezione da Enterobacteriaceae si basa sui tests sierologici attraverso l'uso dei metodi ELISA.
La specificità  di tali metodi ਠpari al 90%. àˆ utile dosare le immunoglobuline di classe IgA, IgG e IgM, mentre nelle forme croniche solo le IgG e IgA.
Nei pazienti con Salmonella tali anticorpi possono rimanere elevati per un periodo di tempo pari a 9-14 mesi rispetto ai casi di enterocolite (4 mesi).
Anche la diagnosi di artrite secondaria ad infezione da Chlamydia ਠdi tipo sierologico.
àˆ possibile dosare gli anticorpi nel siero e a livello del liquido sinoviale (LS), in quest'ultimo caso la specificità  delle IgG ਠpari all'80%.
Inoltre un altra tecnica in grado di confermare la diagnosi di Chlamydia ਠla PCR, la sensibilità  e la specificità  di tale indagine ਠdel 100% .
L'HLA-B27 rappresenta un marker prognostico in caso di ReA. I pazienti sieropositivi hanno una maggiore possibilità  di sviluppare artrite cronica e/o ricorrente, uveite, sacro ileite e spondilite .
L'aspirazione e l'esame del LS, nella fase acuta di alcune forme di artriti, consentono di documentare l'incremento delle cellule della serie bianca, in particolare neutrofili.
Le colture di liquido sinoviale sono spesso negative.
Esami radiologici: 1) RX articolare : alterazioni di tipo erosivo sono state riscontrate nel 12 % dei pazienti, soprattutto a carico delle piccole articolazioni.
Sono frequenti le localizzazioni a carico della colonna toraco-lombare.
Ossificazione asimmetrica paravertebrale e sindesmofiti possono essere osservati a livello della faccia anteriore dei corpi vertebrali; 2) Scintigrafia con Tc 99, ਠuna tecnica dotata di sensibilità  soprattutto per identificare l'entesopatia nella fase precoce di tale disordine; 3) RMN puಠessere utile per documentare il coinvolgimento delle articolazioni sacroiliache nel caso in cui l'esame radiografico fosse risultato negativo; 4) ecotomografia, ਠuna metodica di I livello in grado di dimostrare le lesioni a carico dei tessuti molli (entesite, sinovite).
La diagnosi di ReA rimane un problema. Non vi sono dei criteri clinici su popolazione pediatrica, vengono, infatti utilizzati i criteri dell'ACR (American College of Rheumatology) (Tab.3).
Tab 3 Criteri diagnostici ACR

La diagnosi differenziale comprende:
- altre spondilo artropatie;
- artrite settica;
- artriti infezioni-correlate, Malattia di Lyme, artriti virali, artriti da parassiti, da Brucella, artriti acquisite (gonococciche, HIV) ;
- artrite da sarcoidosi;
- sindrome di Behcet.
La malattia di Lyme
àˆ stata riconosciuta come entità  nosologica già  a partire dal 1975. L'agente patogeno la Borrelia Bugdoferi fu identificata circa 26 anni addietro. Tale organismo ਠstato a sua volta riconosciuto quale responsabile dell'eritema cronico migrante. La scoperta inoltre di tale microorganismo ha consentito l'identificazione di altri sottotipi di Borrelia (B. garini, B. afzelii, B. spielmanii). In Europa, come nel Nord America, vi sono diverse specie cliniche di Borrelia bugdoferi in grado di determinare malattia nell'uomo.
Borrelia Spielmanii ਠstata descritta come agente causale dell'eritema migrante. Borrelia afelii ਠconosciuta quale patogeno di quella condizione cutanea conosciuta come "e;€œacrodermatite cronica atrofica"e;€�. Borrelia garinii ਠnota come causa di alcuni casi di neuroborreliosi.
La Borrelia ਠun Gram negativo, fa parte del gruppo delle spirochete, si moltiplica lentamente e solo in terreni di coltura speciali. Presenta sulla membrana cellulare, esternamente, a livello dei flagelli, delle proteine basiche, le pi๠importanti sono Osp A, B e C, che oltre alla proteina flagellare, vengono riconosciuti come antigeni dal sistema immunitario. La trasmissione all'uomo avviene in genere attraverso un vettore quasi sempre un artropode (zecca). L'uomo rappresenta un ospite occasionale. L'infezione e le sue manifestazioni possono essere precoci o tardive. In alcuni casi l'infezione puಠdecorrere in maniera asintomatica.
La probabilità  di trasmissione all'uomo dopo la puntura da parte della zecca ਠbassa nelle prime 24 h dopo l'adesione alla sede di inoculo, aumenta successivamente. Solo dopo il contatto con il sangue che la Borrelia migra dall'intestino delle zecca alle ghiandole salivari e viene cosଠrilasciata.
Nei bambini le zecche si localizzano pi๠di frequente a livello del cuoio capelluto. Qualsiasi tipo di manipolazione come schiacciare e/o applicare olii e altri medicamenti, dovrebbe essere evitato, tali manovre potrebbero favorire il passaggio in circolo e quindi la trasmissione dell'infezione.
L'infezione da parte della Borrelia Bugdoferi puಠmanifestarsi nell'89 % dei casi con eritema migrante, 3 % neuroborreliosi, linfocitoma 2 %, cardite in meno dell'1% dei casi, artrite nel 5 % e come acrodermatite cronica atrofica nell'1 %.
Manifestazioni Cliniche
La malattia di Lyme puಠcolpire diversi organi e le manifestazioni cliniche possono essere distinte in locali e generalizzate.
- Stadio I: (giorni o settimane dopo la puntura della zecca) eritema migrante intorno alla sede di infezione;
- Stadio II: (settimane fino a 6 mesi dall'inoculo), meningoradiculite (Sindrome di Bannwarth), meningite, paralisi del faciale, encefalite, artrite, mialgia, eritema multiplo, miocardite e/o pericardite, irite;
- Stadio III (pi๠di 6 mesi dopo l'inoculo), encefalite e/o enecefalomielite, arterite cerebrale, polineuropatia, mono-oligoartrite, acrodermatite cronica atrofica;
Nello stadio I l'eritema migrante ਠpresente nell'80% dei casi, consiste nella presenza di una area circolare e/o ovalare intorno alla sede di infezione, che puಠandare incontro ad aumento di diametro. Se non trattato l'eritema puಠrisolversi spontaneamente in pochi giorni dall'esordio. Puಠessere associato ad altri sintomi, malessere, modesto rialzo febbrile, dolore a carico delle piccole articolazioni, astenia.
Nello stadio II la meningoradiculoneurite ਠla seconda manifestazione, dopo l'eritema migrante, pi๠comune della malattia di Lyme. Si manifesta con linfomonocitosi, radicolite, deficit dei nervi cranici (paralisi bilaterale del faciale), aumento della concentrazione proteica nel CFS. Nei bambini, sono frequenti paralisi del faciale recidivante, meningite linfocitica in assenza di focolai neurologici. (Fig 1 a, b, c)

La cardite da Borrelia si manifesta nell'1% dei casi, con una mediana di 21 giorni, si puಠassociare ad altre manifestazioni come eritema migrante e deficit neurologici. I sintomi clinici comprendono vertigini, cardiopalmo, episodi sincopali, disturbi della conduzione cardiaca (blocco AV, anomalie del tratto ST e T che indicano la presenza di miocardite).
Il linfocitoma da Borrelia, ਠuna condizione benigna che si manifesta pi๠comunemente nei bambini a livello dei capezzoli, scroto, naso o arti superiori negli adulti.
Nello stadio III, sei mesi o diversi anni dopo la puntura della zecca, le manifestazioni cutanee dapprima di tipo infiammatorio, possono andare incontro ad atrofia. Queste si localizzano a livello della superficie estensoria degli arti, solo in maniera occasionale al volto e al tronco. Consistono in lesioni, cutanee assottigliate e secche a volte associate ad alterazioni della pigmentazione (Fig 2).
Fig 2: Manifestazioni cutanee M. Lyme
a) Eritema maculare migrante - b) Eritema anulare migrante - c) Linfocitoma del lobo - d) Acrodermatite cronica atrofica

La vasculite cebrale ਠuna condizione rara, caratterizzata dalla riduzione del lume dei vasi a causa della presenza di infiltrati linfocitari a carico dell'intima e avventizia. Le manifestazioni articolari, invece, consistono in una artrite mono o oligoarticolare asimmetrica, associata a tumefazione nonch੠a moderati segni di infiammazione. Nei bambini l'artrite ha una prognosi buona (Fig 3).
Fig 3: a) Artrite di Lyme

Metodi Diagnostici
La Borrelia puಠessere coltivata in terreni speciali, la PCR ਠin questo caso un test con una sensibilità  diagnostica limitata. La diagnosi a sua volta ਠbasata sui criteri clinici e sulla storia anamnestica. Nel sospetto di malattia di Lyme ਠnecessario avviare le indagini sierologiche e in caso di esami negativi o borderline, ਠutile ripetere gli esami su siero per tre settimane.
Le linee guida raccomandano la ricerca degli anticorpi IgG e IgM. Gli Ab anti Borrelia sono stati identificati in pi๠del 50% dei pazienti con eritema migrante. La sierologia potrebbe essere negativa nella fase iniziale dell'infezione o quando sia stata già  avviata terapia antibiotica .
In caso di neuroborreliosi, l'esame del CFS dimostra la presenza di pleiocitosi, di solito leucociti 1000/ml, dove i linfociti sembrano predominare. La PCR potrebbe essere utilizzata a completamento della diagnosi.
Trattamento
La terapia antibiotica se iniziata in tempi precoci ਠin grado di prevenire le complicanze e l'evoluzione verso una forma di infezione di tipo cronico, secondo le seguenti linee guida.
Tab 4: Durata media raccomandata del trattamento

La Malattia Reumatica
La Malattia Reumatica (MR) ਠun disordine multi sistemico secondario all'infezione da parte dello Streptococco àŸ emolitico di gruppo A, generalmente responsabile di infezioni a carico delle alte vie aeree quali faringiti e/o faringotonsilliti. Gli aspetti clinici vengono descritti dai Criteri di Jones come segue.
Tab 5: Criteri diagnostici di Jones

L'incidenza di tale condizione era molto elevata agli inizi del XX secolo, venivano stimati circa 100-200 casi per 100.000 abitanti negli USA. La MR veniva considerata una delle principali cause di decesso tra i bambini e gli adolescenti, nonch੠comune causa di patologia cardiaca tra i giovani adulti. Fino al 1980 si ਠassistito ad un declino dell'incidenza negli USA come in Europa.
Patologia pi๠frequente nelle regioni a clima temperato umido. L'età  pi๠colpita ਠcompresa tra i 5-15 anni, rara al di sotto dei 3 anni, con una massima incidenza tra i 6 -12 anni, in maniera uguale tra i sessi.
Lo Streptococco di gruppo A ਠun Gram negativo fornito di capsula e rivestito da una membrana che si articola in tre strati: 1) strato esterno o proteico; 2) strato medio polisaccaridico; 3) strato interno o muco peptidico.
Patogenesi
Il meccanismo alla base della MR ਠdi tipo autoimmune, ovvero, a seguito della presenza di analogie tra la composizione della membrana dello streptococco con quella della fibra miocardica, delle glicoproteine delle articolazioni e delle valvole, si vengono a formare gli anticorpi diretto verso le strutture "e;€œself"e;€�. Gli IC cosଠformati si depositano a livello dei tessuti, determinando le tipiche lesioni. Inoltre una disregolazione geneticamente determinata dell'immunità  cellulare, ovvero un deficit dei linfociti T suppressor con conseguente aumento dei linfociti B, ਠresponsabile della maggiore produzione di autoanticorpi .
Ayoub et al, sono stati i primi a dimostrare l'aumentata frequenza di alcuni aplotipi di classe II, in questo caso HLA-DR4 nei soggetti di razza bianca, HLA-DR2 nei soggetti di razza nera.
Manifestazioni Cliniche
La poliartrite in associazione alla febbre rappresentano le manifestazioni cliniche pi๠comuni, presenti solo nel 75% dei pazienti. Le articolazioni pi๠colpite sono le ginocchia, i gomiti, le caviglie, i polsi, le spalle, e pi๠raramente anche e le piccole articolazioni di mani e piedi. Il carattere "e;€œmigrante"e;€� (durata limitata 1-2 gg) e il dolore sono suggestivi, la localizzazione dell'artrite ਠin genere bilaterale e simmetrica (5 o pi๠articolazioni). L'articolazione interessata ਠricoperta da cute calda e iperemica, appare inoltre tumefatta. Tra le articolazioni meno "e;€œcomuni"e;€� tra quelle normalmente interessate in corso di MR, l'articolazione TM e quella xifoidea. L'infiammazione articolare si risolve spontaneamente e non lascia sequele.
La cardite rappresenta la complicanza pi๠grave della MR, si puಠmanifestare precocemente, entro 3 settimane dall'esordio, diagnosticata nel 50% dei casi con i soli dati clinici e nel 70% mediante ecocardio. Il paziente presenta un soffio cardiaco "e;€œnuovo"e;€� o si puಠassistere ad una modifica dei soffi cardiaci preesistenti, i soffi sono in genere apprezzabili all'apice e occupano la sistole in quanto espressione di rigurgito mitralico. Le alterazioni ECG includono blocco AV, allungamento del tratto P-Q, bradicardia. L'endocardite e la miocardite si manifestano con una molteplicità  di sintomi che comprendono: soffi cardiaci, tachicardia, alterazioni del ritmo, sfregamenti pericardici, insufficienza cardiaca. La pericardite ਠuna condizione rara (< 5% dei casi).
La Corea di Sydhenam ਠuna manifestazione "e;€œtardiva"e;€� (1-6 mesi), caratterizzata da improvvise e involontarie clonie, in associazione a disturbi psichiatrici quali irritabilità , disturbi ossessivi-compulsivi, tics, sintomi psicotici. Manifestazioni di tipo motorio comprendono ballismo, dismorfie del faciale, ipotonia, disartria. La patologia si manifesta comunemente tra i 7-14 anni, di rado dopo i 20 anni.
Le manifestazioni cutanee quali eritema marginato e i noduli sottocutanei sono rari. L'eritema tende a localizzarsi soprattutto al tronco e agli arti. I noduli sottocutanei o reumatici di Meynet si localizzano a livello sottocutaneo o periarticolare (occipite, carpo, gomito, ginocchio, dorso del piede).
Diagnosi
La diagnosi si avvale dei criteri di Jones, ਠmolto probabile se sono presenti 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore e 2 minori. Tra i segni di laboratorio troviamo aumento della VES, PCR. Tra gli esami da valutare emocromo, conta piastrinica, RX torace ed ECG, l'ecocardio ਠmandatorio. Altri tests suggestivi ai fini della diagnosi comprendono il tampone FT, il dosaggio degli anticorpi diretti verso gli antigeni di superficie dello Streptococco ASLO e ASDB. La diagnosi differenziale comprende le artriti acute e croniche tra cui: artrite idiomatica giovanile, artrite di Lyme, spondiloartriti croniche.
Trattamento
Il trattamento comprende: 1) l'eradicazione dell'infezione acuta; 2) la terapia anti-infiammatoria; 3) la profilassi a lungo termine secondo le Linee Guida 2009 dell'American Heart Association (Tab 6 e 7).
La durata della profilassi varia a seconda della categoria:
- Malattia reumatica con cardite e danno cardiaco residuo (persistente danno valvolare), ਠindicata una profilassi 10 anni fino o fino a 40 anni di età ;
- Malattia reumatica con cardite ma senza danno cardiaco residuo, la profilassi ਠindicata intorno ai 10 anni o fino ai 21 anni di età  ;
- Malattia reumatica senza cardite, ਠprevista la profilassi 5 anni o fino ai 21 anni di età .
Il trattamento del dolore prevede l'uso di sostanze quali la codeina e paracetamolo nella fase iniziale, aspirina una volta confermata la diagnosi. Il ricovero in ambiente ospedaliero ਠnecessario in caso di cardite, severa artrite o corea. La durata totale della terapia deve essere di 12 settimane. Gli steroidi e l'aspirina sono i farmaci usati come primo step, il naproxene e il metilprednisolone possono essere utilizzati in alternativa (Tab 8).
Le forme moderate di Corea si avvalgono dell'impiego di sedativi come phenobarbital o diazepam, in caso di mancata risposta vengono utilizzati aloperidolo al dosaggio di 0.25-0.5 mg/Kg/die, valproato di sodio 15 mg/Kg/die o carbamazepina alla dose di 7-20 mg/Kg/die. La durata media della terapia deve essere di 2-4 settimane.
Conclusioni
Il miglioramento delle tecniche diagnostiche negli ultimi anni, nell'ambito delle artriti post-infettive, ha consentito una sempre maggiore identificazione dell'agente eziologico e conseguentemente un miglior approccio terapeutico. Questo si ਠverificato soprattutto nell'ambito delle artriti reattive. Per quanto attiene la malattia di Lyme e la Malattia reumatica abbiamo oggi a disposizione delle linee guida codificate da società  internazionali ed universalmente accettate che consentono un approccio univoco.
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geneticapediatrica.it trimestrale di divulgazione scientifica dell'Euromediterranean Paediatric Foundation
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
Neurofibromatosis 1 (NF1- OMIM: 162200), formerly termed von Recklinghausen's disease, is an autosomal dominant neurocutaneous disorder with a birth incidence of one in 2500 and a minimum prevalence of one in 4-5000. A high number of cases (up to 50%) are sporadic. The NF1 gene is located on chromosome 17q11.2 and the protein product termed neurofibromin is strongly expressed in the nervous system and with the role as a negative regular of the ras proteins signal. This condition appears to be fully penetrant but has a highly variable expression, even within families. Diagnosis is based on the clinical criteria recommended by an NIH Consensus Conference which include multiple cafà¨-au-lait spots, cutaneous or subcutaneous neurofibromas (benign peripheral nerve sheath tumours), plexiform neurofibromas, axillary or inguinal freckling, optic gliomas, and iris Lisch nodules (hamartomas diagnosed on slit-lamp examination). Complications occur in some patients and include learning difficulties or mental retardation, focal neurological deficits, dysplastic skeletal lesions, hypertension, and, rarely, malignancy. NF1 is a complex neurocutaneous disease requiring supervision and management by an expert multidisciplinary team.
Riassunto
La NF1 (OMIM: 162200), anche detta Malattia di Von Recklinghause, ਠuna tra le pi๠comuni malattie autosomiche dominanti con una incidenza di 1 su 2500-3000 nati ed una prevalenza di circa 1 su 4000-5000 individui nella popolazione generale. Il 50% circa dei casi sono sporadici. E' una malattia ad espressività  molto variabile (soprattutto interfamiliare) e penetranza quasi completa ed età  dipendente (ਠcompleta oltre i 5-6 anni). Il gene malattia, di circa 60 esoni, ਠlocalizzato sul cromosoma 17 (17q11.2) e codifica per una proteina, la neurofibromina, regolatrice della crescita e differenziazione cellulare. Clinicamente, ਠcaratterizzata da tre tipi di manifestazioni: (1) segni clinici principali (che si manifestano nella grande maggioranza degli individui affetti e fanno parte dei criteri diagnostici) : macchie caffe' latte (>6), efelidi (lentigginosi) ascellare, inguinale e/o della base del collo o del tronco, noduli iridei di Lisch e neurofibromi; (2) segni clinici accessori (presenti in una discreta percentuale di individui affetti, ma non tali da entrare a far parte dei criteri diagnostici) : macrocefalia, statura al 10°-25° percentile, anomalie toraciche (pectus excavatum o carenatum), ipertelorismo; (3) complicanze (variabili e poco frequenti, ma spesso gravi ed invalidanti) : disturbi cognitivi e dell'apprendimento, neurofibroma plessiforme, scoliosi, displasia delle ossa lunghe, complicanze neurologiche, ipertensione arteriosa, malformazioni cardiovascolari. La varieta' dell'espressione clinica, il rischio di tumori e l'imprevedibilita' dell'evoluzione impongono un monitoraggio attento ed un approccio multidisciplinare dei pazienti con NF1.
Introduzione
La Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) o malattia di von Recklinghausen fa parte di un gruppo di malattie genetiche multisistemiche e progressive dette Facomatosi o anche sindromi "e;€œneurocutanee"e;€� (sclerosi tuberosa, la malattia di Sturge-Weber, la malattia di von Hippel-Lindau, l'atassia-teleangectasia, la sindrome di Jadassohn, l'ipomelanosi di Ito e l'incontinentia pigmenti) le cui manifestazioni cliniche, estremamente variabili ed eterogenee, riguardano primariamente, ma non esclusivamente, i tessuti di derivazione neuroectodermica (1). Si tratta di un gruppo di affezioni con alcune caratteristiche comuni, ma che rappresentano entità  cliniche distinte la cui differenziazione ਠmolto importante in quanto la storia naturale, il follow-up e la consulenza genetica variano a seconda delle diverse forme. Oggi solo la NF1 e la neurofibromatosi tipo 2 (NF2, forma centrale o acustica) appaiono ben caratterizzate dal punto di vista clinico e distinte dal punto di vista molecolare. Una terza forma la schwannomatosi ਠben caratterizzata dal punto di vista clinico, in quanto caratterizzata dalla presenza di schwannomi multipli ma in assenza di altre manifestazioni cliniche della NF2, ma non ancora dal punto di vista genetico in quanto si ipotizza che possa essere una forma allelica della NF2 o forma il cui gene ਠlocalizzato sul cromosoma 22 in regioni diverse da quello della NF2 (2).
La NF1 ਠla forma pi๠comune di Facomatosi con un'incidenza di 1 su 2500-3000 nati ed una prevalenza di circa 1 su 4000-5000 individui nella popolazione generale. Si trasmette con modalita' autosomica dominante, il 50% dei casi sono sporadici (3). E' una malattia ad espressività  molto variabile, anche all'interno della stessa famiglia, e penetranza quasi completa, età  dipendente (i segni clinici compaiono progressivamente fino a diventare del 100% all'età  di 6-8 anni) (4).
Il gene malattia (gene NF1) ਠstato localizzato in sede pericentrometrica del braccio lungo del cromosoma 17 (17q11.2) (Fig.1) , nel 1987 (5). Il gene NF1 ਠun gene oncosoppressore di oltre 335 kb di DNA genomico, con almeno 60 esoni, che codifica per una proteina di 2818 aa chiamata neurofibromina (Fig. 2) che si localizza nei microtubuli citoplasmatici; essa ha un dominio omologo alla famiglia di proteine GTPasi-attivanti (GAP), che costituisce circa il 13% dell'intera sequenza codificante e che svolge una regolazione negativa della crescita cellulare con attività  di controllo di attivazione sul ras pathway. Da qui la funzione di soppressore di tumore svolto dalla neurofibromina (6). Il ras pathway (Fig. 3) sembra essere coinvolto, oltre che nella NF1, anche in altre sindromi genetiche associate ad una maggiore predisposizione all'insorgenza dei tumori, quali la sindrome di Costello, la s. di Noonan, la s. di Leopard, la s. di Legius (7).
Fig. 1-2: Gene NF1 (17q11.2) e Neurofibromina

Ad oggi si conoscono oltre 450 mutazioni (delezioni, inserzioni, duplicazioni, sostituzioni nucleotidiche) a carico del gene NF1 ma senza una reale associazione genotipo-fenotipo, fatta eccezione per le ampie delezioni associate ad un fenotipo severo con ritardo mentale e dismorfismi facciali (8). Nel 2007 M. Upadhyaya et al. proposero, sull'American Journal of Human Genetics, un'altra importante correlazione genotipo-fenotipo, ossia la delezione c.2970-2972 delAAT sull'esone 17 del gene NF1 e l'assenza di neurofibromi cutanei (9).
Fig. 3: Ras pathway e sindromi associate (da: Oren N. Gottfried et al. Neurosurg Focus 28 (1):E8, 2010)

Manifestazioni cliniche e complicanze della NF1
La NF1 ਠuna malattia genetica multisistemica che si presenta con segni clinici che possono interessare vari organi (cute, sistema nervoso periferico, scheletrico e cardiovascolare) e con possibili complicazioni di varia natura e gravità  (vascolari, tumorali) che compaiono nel tempo.
Il segno clinico patognominico della NF1 ਠrappresentato dalle macchie caffà¨-latte (Fig.4-5), primo segno della malattia, di forma variabile, di diametro fra 10 e 30 mm, a margini netti e di colore uniforme.Compaiono alla nascita o entro il 1° anno d'età  e aumentano di n° e/o dimensioni fino al 5°-6° anno di vita. Sono diffuse a tutta la superficie corporea, con predilezione per tronco e arti, e risparmio di volto e regioni palmo-plantari. Sono presenti nel 95% delle persone con NF1 (10). Per costituire un criterio clinico devono essere almeno 6 e con di diametro superiore a 5 mm prima della pubertà  e oltre il 15 mm in età  adulta (11).
Fig. 4-5: Macchie caffਠlatte in una nostra paziente affetta da NF1

Nella NF1 sono presenti altre manifestazioni cutanee quali:
- lentigginosi nelle aree di frizione cutanea (ascelle e inguine) o freeckling ascellari o inguinali (Fig. 6) : aree iperpigmentate del tutto simili alle macchie caffਠlatte ma di dimensioni inferiori, di 2-3 mm di diametro, presenti alla nascita o che compaiono nei primi 6-7 anni di vita. Possono localizzarsi anche alla base del collo, sul tronco, a livello delle zone periorale e perioculare (12). Sono in genere il secondo segno che compare, dopo i 2-3 anni, e sono presenti nell'85% delle persone con NF1.
Fig. 6: Freckling ascellare ed inguinale in nostre pazienti affette da NF1

- neurofibromi cutanei o sottocutanei (Fig.7-8) : piccole masserelle molli elastiche che compaiono in genere alla pubertà , raramente prima dei 7 anni o durante la gravidanza (13), il che suggerisce un'influenza ormonale. Possono essere isolati o, pi๠frequentemente multipli, in alcuni casi molto numerosi; sono tumori benigni dei nervi periferici e non interessano altri tessuti, ma possono crescere e comprimere i tessuti circostanti, come il neurofibroma spinale (14). I neurofibromi sottocutanei costituiscono un fattore di rischio di presenza di sottostante neurofibroma plessiforme o di un tumore maligno della guaina dei nervi periferici il cui acronimo inglese ਠMPNST (malignant peripheral nerve sheath tumour). I neurofibromi sono presenti nel 98% degli adulti con NF1. Per costituire un segno clinico devono essere 2 o pià¹.
Fig. 7-8-9: Neurofibromi cutanei in nostre pazienti adulte affette da NF1

Nei pazienti con NF1 possono essere presenti anche i seguenti segni clinici:
- neurofibromi plessiformi (Fig. 10) che sono tumori benigni che perಠinfiltrano non solo il nervo ma anche i tessuti circostanti causando compressione e modificazioni dell'anatomia di tessuti ed organi (15). E' un segno clinico precoce, ritenuto già  presente alla nascita, puಠnon essere inizialmente individuato per le sue limitate dimensioni o perchà© interessa sedi non visibili esternamente. E' presente nel 30% delle persone con NF1. A differenza del neurofibroma cutaneo puಠdare complicazioni, tra cui ipertrofia dei tessuti e ossea e soprattutto (in circa il 10% dei casi) lo sviluppo nel suo interno di un sarcoma delle parti molli (MPNST), la cui cura per ora ਠpraticamente solo chirurgica, e quindi la sua individuazione deve essere precocissima (16). Anche un solo neurofibroma plessiforme ਠsufficiente per essere considerato segno diagnostico.
Fig. 10: Neurofibroma plessiforme

- noduli iridei di Lisch (Fig. 11) : amartomi asintomatici presenti sulla superficie dell'iride, visibili solo con la "e;€œlampada a fessura"e;€� come masse tridimensionali traslucide, punteggiate da cellule contenenti melanina. Compaiono in genere dopo i 5-6 anni (17). Sono presenti nel 95% delle persone con NF1. Non hanno alcun significato clinico se non diagnostico quando sono due o pià¹.
Fig. 11: Noduli iridei di Lisch

- glioma delle vie ottiche: tumore benigno a bassa crescita interessante le vie ottiche (nervo e talora anche il chiasma ottico) a comparsa entro i primi 10 anni di vita (18). E' presente nel 15% dei bambini con NF1 ed individuabile solo con Risonanza magnetica o TAC cerebrale. Solo nel 2-5% dei casi puಠdare problemi oculari (diminuzione della vista, strabismo, protrusione del globo oculare), pubertà  precoce o progredire, e di solito questo succede entro l'età  di 6 anni, raramente dopo e comunque entro i 10 anni.
- displasia scheletrica: anomalia di alcune ossa lunghe (tibia, fibula) che tendono a rompersi e a non ripararsi, dando luogo ad un aspetto radiologico tipo "e;€œpseudoartrosi"e;€�, o dell'osso sfenoide (19) Sono anomalie già  presenti alla nascita ma infrequenti (5% delle persone con NF1).
Vi sono poi altri segni clinici meno frequenti ma molto caratteristici della NF1, quali: disturbi di apprendimento (50% dei casi) identificabili nei primi anni di vita con difficoltà  di lettura, di linguaggio, deficit di attenzione, con quoziente intellettivo in genere normale (20) ; macrocefalia sin dai primi anni di vita (40% delle persone con NF1) ; bassa statura (40%) ; scoliosi (10%) non specifica o "e;€œdistrofica"e;€� (quest'ultima ਠprogressiva tra i 6 e i 10 anni) (21). Il decorso clinico della malattia non ਠprevedibile. In tre quarti dei casi la NF1 ਠrelativamente benigna, ma nel restante 25% dei casi si sviluppano una o pi๠complicazioni, alcune delle quali determinano nel complesso una riduzione dell'attesa di vita. Le principali complicanze della NF1 sono le seguenti:
- Neurologiche: (glioma delle vie ottiche complicato con anomalie oculari e ipotalamiche, difficoltà  di apprendimento, compressione da neurofibroma dei nervi periferici, spinali e del midollo spinale). Nei pazienti con NF1 possono essere riscontrate le cosiddette Unidentified Bright Objects (UBO), ossia piccole aree asimmetriche di forma rotondeggiante od ovale, a margini sfumati, che non causano effetto massa, localizzate in sede talamica, capsula interna, cervelletto e tronco encefalico e visibili alla RMN come lesioni iperintense in T2.Tendono a scomparire con l'età  e sono del tutto asintomatiche (22) ;
- Ortopediche: (displasia tibiale, dell'ala dello sfenoide con protrusione del bulbo oculare, scoliosi precoce e rilevante) (23) ;
- Cardiovascolari: costituiscono, insieme con i tumori a rapida crescita, la principale causa di morte soprattutto nell'adolescenza (24) : l'ipertensione arteriosa, anche in età  infantile e relativamente comune, dovuta a cause diverse (restringimenti vascolari o tumore surrenalico) ; l'emorragia cerebrale che ਠresponsabile del 50% della mortalità . Meno frequentemente (2%) vi ਠuna malformazione cardiaca, in genere una stenosi polmonare (25).
- Tumori maligni (soprattutto MPNST) dovuti ad ulteriori mutazioni somatiche di altri geni, oltre al gene NF1, e che sembra si sviluppino in genere in sede di neurofibroma sottocutaneo e soprattutto plessiforme (26).
La varietà  dell'espressione clinica, il rischio di tumori e l'imprevedibilità  dell'evoluzione clinica impone un monitoraggio regolare ed attento dei pazienti con NF1. Il genetista rappresenta il "e;€œregista"e;€� nella gestione del paziente affetto da NF1 e nella valutazione dei parenti e del loro rischio di ricorrenza, ma l'approccio al paziente con NF1 ਠsicuramente multidisciplinare e comprende un'attenta valutazione dei parametri auxologici, una valutazione dermatologica, ortopedica, neurologica e comportamentale, oculistica, audiologica ed, inoltre, ਠfondamentale il monitoraggio pressorio dato l'aumentato rischio, in questi pazienti, di sviluppare ipertensione arteriosa. Fondamentale sarà  la sorveglianza per lo sviluppo di tumori e soprattutto di MPNST. A tal fine andrà  prestata attenzione alla comparsa di dolore persistente o crescita improvvisa di una massa o modificazione dell'aspetto cutaneo e comparsa di segni neurologici, soprattutto per neurofibromi sottocutanei o plessiformi (soprattutto se in sede brachiale o lombare), se una sede ਠstata irradiata per una precedente terapia, nel caso di precedente tumore maligno della persona affetta o di un parente di I grado, se la mutazione causa della NF1 ਠuna microdelezione. Negli ultimi anni la ricerca si ਠdibattuta sull'eventuale indicazione ad effettuare, in follow up, anche nei pazienti asintomatici, una valutazione imaging con RMN encefalo per prevenire l'insorgenza di tumori cerebrali. In atto non sembra sussistere, in assenza di sintomatologia, l'indicazione ad effettuare di routine la RMN encefalo nei pazienti con NF1 (27).
NF1: diagnosi clinica e molecolare
La diagnosi di Neurofibromatosi, ad oggi, ਠessenzialmente clinica, e si basa sui criteri diagnostici internazionali NIH, pubblicati nel 1988 (28). La diagnosi di NF1 si pone in presenza di 2 o piu' dei seguenti criteri diagnostici (Tab. 1).
Tab. 1: Criteri diagnostici NIH, 1988

Nel paziente adulto la diagnosi ਠgeneralmente pi๠semplice rispetto al paziente pediatrico, in quanto nel bambino spesso le macchie caffਠlatte rappresentano l'unica manifestazione clinica della malattia (29).
La sintomatologia evolve con l'età  e la penetranza ਠquasi completa intorno al 5 anno di vita. Le manifestazioni cutanee si presentano progressivamente. Le macchie caffਠlatte possono essere già  presenti, in numero sufficiente, alla nascita ma possono anche presentarsi nel corso dei primi anni di vita. I neurofibromi cutanei sono rari in età  infantile e generalmente compaiono in età  preadolescenziale. I neurofibromi plessiformi possono essere presenti gia' alla nascita (30).
La varietà  dell'espressione clinica e l'evoluzione imprevedibile della malattia implicano un follow up attento del paziente affetto da NF1, soprattutto del paziente pediatrico in cui i segni clinici sono spesso insufficienti ed il fenotipo variabile.
La diagnosi clinica, in alcuni casi, puಠessere confermata dalla diagnosi molecolare. La diagnosi molecolare serve per identificare le mutazioni a carico del gene NF1. Puಠessere utilizzata la tecnica del Test della Proteina Troncata (PTT) la cui sensibilità  à¨ relativamente elevata in quanto, l'80% circa delle mutazioni NF1 sono da sfasamento del registro di lettura che comportano appunto una proteina pi๠corta. Per la sua complessità , tuttavia, il PTT viene limitato ai casi sporadici. La FISH (Fluorescent In Situ Hibrydization) viene utilizzata per le ampie delezioni (< 10%) e quando c'ਠil sospetto clinico di delezione, (fenotipo severo), anche nei casi familiari. Nei casi familiari si puಠricorrere anche all'analisi di linkage (31). In ogni caso, la diagnosi molecolare puಠessere effettuata per i casi sporadici con segni clinici dubbi: in genere bambini di età  inferiore a 6 anni che presentano un solo segno diagnostico come la presenza di macchie caffà¨-latte, e per i quali la probabilità  di essere affetti ਠdi circa il 60% o come diagnosi preclinica nei figli di persone affette. Negli ultimi anni ci si ਠmolto concentrati su un'altra tecnica per l'identificazione delle mutazioni NF1: la DHPLC (Denaturing HighPperformance Liquid Chromatography) (32). De Luca et al. in un articolo pubblicato su Human Mutation (2004) ha messo a confronto le due tecniche, PTT e DHPLC, in 110 pazienti con NF1, sottolineando l'efficacia della DHPLC, risultata in grado di identificare il maggior numero di mutazioni del gene NF1 rispetto la PTT (33). La diagnosi molecolare di NF1, tuttavia, ਠresa difficile da diversi limiti quali le dimensioni del gene, differenti tipi di mutazione e la reale assenza di una correlazione tra tipo di mutazione e decorso clinico della malattia. Fa eccezione la ricerca delle microdelezioni che sembrano essere associate ad un fenotipo pi๠grave ed ad un maggiore rischio di tumori. Il ricorso alla diagnosi prenatale, ad oggi, ਠlimitato dall'imprevedibilità  del fenotipo essendo la NF1 una malattia genetica ad espressione molto variabile, soprattutto interfamiliare.
NF1: diagnosi differenziale.
Le macchie caffਠlatte sono un'evenienza non rara nel bambino (circa il 10-20% dei soggetti sani), spesso sono un reperto occasionale e possono non rappresentare alcun pericolo per il bambino ma, in altri casi, possono essere associate a malattie importanti come la NF1 o altre condizioni genetiche che entrano in diagnosi differenziale con essa (Tab.2) (34). Esistono altre forme, probabili varianti alleliche della NF1, nelle quali clinicamente non si hanno tutte le manifestazioni della NF1 e geneticamente, all'interno dei gruppi familiari sinora studiati, sono state riscontrate mutazioni del gene NF1 in percentuali molto variabili. Le forme "e;€œalleliche"e;€� della NF1 sono:
"e;€¢ la Sindrome di Watson: forma autosomica dominante caratterizzata da macchie caffਠlatte, bassa statura, deficit cognitivo e stenosi dell'arteria polmonare;
"e;€¢ la forma con "e;€œmacchie caffਠlatte a trasmissione autosomica dominante"e;€�: caratterizzata dalla presenza di sole macchie caffਠlatte a trasmissione familiare;
"e;€¢ la Sindrome neurofibromatosi/Noonan: manifestazioni sovrapposte di sindrome di Noonan e NF1. La sindrome di Noonan ਠuna sindrome autosomica dominante, ad espressione variabile, dovuta a mutazioni a carico del gene PTPN11 (12q24.2-q24.31). E' caratterizzata da dismorfismi facciali, bassa statura e difetti cardiaci congeniti. La Noonan/NF1 sembra essere associata maggiormente a mutazioni del gene NF1, meno a quelle del gene PTPN11 (35).
Tab. 2: Diagnosi differenziale della NF1 (da R. E Ferner. European Journal of Human Genetics (2007) 15, 131-138, modificata)

Negli ultimi anni ਠstata identificata una nuova condizione, autosomica dominante, associata alla NF1 definita Sindrome di Legius (36), dovuta a mutazioni del gene SPRED1 localizzato sul cromosoma 15 (15q13.2) (Fig.12). Essa e' caratterizzata da un fenotipo simile a quello della NF1 ma senza neurofibromi (37).
Fig. 12: Localizzazione del gene SPRED1 (15q13.2), gene malattia della Sindrome di Legius

La neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) ਠuna malattia ereditaria che si trasmette in modo autosomico dominante. Tuttavia nella metà  dei casi circa, ਠdovuta ad una nuova mutazione. La sua incidenza ਠstimata intorno a 1/25.000 (38). La variabilità  all'interno delle famiglie ਠminore di quella della NF1. Il gene malattia NF2 ਠlocalizzato sul cromosoma 22q12 (Fig.13) e codifica per una proteina citoplasmatica (schwannomina), sottomembranosa, che interagisce con le proteine del citoscheletro, come l'actina ed ਠimplicata nella regolazione della crescita cellulare. A livello clinico, la NF2 puಠpresentare tre gruppi di sintomi: 1) schwannomi bilaterali multipli dei nervi cranici (in generale ਠimplicato l'VIII nervo). Il numero di tumori e la loro età  di insorgenza varia da un soggetto all'altro. Altri tumori del sistema nervoso centrale, essenzialmente i meningiomi e pi๠raramente gli ependimomi, sono presenti nella metà  dei pazienti; 2) schwannomi sottocutanei e neurofibromi; 3) manifestazioni oculari (opacità  del cristallino), per lo pi๠presenti sin dall'infanzia (39).

Un'altra forma di neurofibromatosi ਠla Schwannomatosi che clinicamente ਠcaratterizzata dalla presenza di schwannomi multipli in assenza di altre manifestazioni cliniche della NF2. Essa puಠessere sia sporadica che familiare. Sino ad oggi ritenuta una forma allelica di NF2, dovuta quindi a mutazioni del gene NF2, da studi pi๠recenti (su popolazione) ਠemerso che il gene potrebbe essere localizzato sul cromosoma 22, ma in regioni differenti da quelle della NF2 (40).
Altre condizioni genetiche importanti che entrano in diagnosi differenziale con la NF1 sono la Sindrome di McCune -Albright e la Sindrome di LEOPARD. La prima ਠdefinita dai seguenti segni clinici: macchie caffਠlatte, che insorgono generalmente nel periodo neonatale, a bordi irregolari, di grandi dimensioni, localizzate prevalentemente a livello dei glutei, del sacro e della colonna vertebrale; aree multiple di displasia fibrosa e pubertà  precoce. Possono presentarsi anche altre endocrinopatie da iperfunzione, che comprendono l'ipertiroidismo, l'iperincrezione dell'ormone della crescita, la sindrome di Cushing e la perdita di fosfato con le urine. La malattia ਠcausata dalle mutazioni somatiche del gene GNAS, localizzato sul cromosoma 20 (20q13.1) (Fig.14-15) ed in particolare della proteina che regola l'AMP ciclico, Gs-alfa (41).
La Sindrome LEOPARD (Fig. 16) ਠuna malattia rara da difetti congeniti multipli, caratterizzata soprattutto da anomalie cardiache, cutanee e facciali. LEOPARD ਠun acronimo inglese che indica i principali segni della sindrome, che comprendono lentiggini multiple, anomalie di conduzione all'ECG, ipertelorismo oculare, stenosi polmonare, genitali anomali, ritardo della crescita e sordità  neurosensoriale. Altri segni comuni sono le macchie caffਠlatte, le anomalie toraciche, il criptorchirdismo, il ritardo puberale, l'ipotonia, il ritardo dello sviluppo, di solito lieve, la sordità  neurosensoriale e le difficoltà  dell'apprendimento. E' una malattia autosomica dominante, a penetranza completa ed espressività  variabile (42).
Fig. 14-15: Gene GNAS e sua localizzazione (20q13.1) e macchie caffਠlatte caratteristiche

Fig. 16: discromie cutanee nella S. di LEOPARD (da: Anna Sarkozy et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2008)
Diverse sono, dunque, le condizioni che entrano in diagnosi differenziale con la NF1, molte delle quali presentano le macchie caffਠlatte come segno clinico caratteristico. Per tale motivo, nel momento in cui si presenta alla nostra osservazione un bambino con macchie caffਠlatte, ਠdi fondamentale importanza valutare diversi parametri quali: numero, dimensioni, margini, superficie, distribuzione, associazione con altri segni e/o sintomi, al fine di orientarci meglio sulla corretta diagnosi.
NF1: nostra casistica
Dal 2003 ad oggi, presso l'ambulatorio di Genetica Clinica dell'U.O.C. di Genetica ed Immunologia Pediatrica sono state poste circa 35 diagnosi di NF1. Soltanto in 8 pazienti ਠstata identificata la mutazione del gene NF1. Di alcuni pazienti l'indagine molecolare ਠancora in corso. In 2 bambine sono state identificate due varianti mai descritte in letteratura, una delle quali in paziente con NF1 e celiachia. La nostra casistica conferma le diverse nozioni che la letteratura ci propone, in quanto anche nei nostri pazienti esiste una espressività  variabile, soprattutto nei casi interfamiliari, come quello di Chiara che abbiamo visto all'età  di 3 mesi, epoca in cui presentava fenotipo lieve (solo macchie caffe'latte > 6) e familiarità  per NF1 (madre e nonna materna) (Fig. 17a-b-c).
Fig.17: Espressività  variabile in un caso interfamiliare: a) nonna; b) madre; c) figlia

In altri casi, soprattutto pediatrici, la diagnosi di NF1 non ਠcosଠsemplice in quanto, nei primi anni di vita le manifestazioni cliniche della malattia sono molto sfumate e possono comprendere talora soltanto le macchie caffਠlatte. Questo comporta un attento follow up del paziente pediatrico al fine di valutare l'evoluzione delle discromie cutanee e soprattutto la comparsa di nuove macchie e di altri segni e/o sintomi degni di nota. Tuttavia ci ਠcapitato recentemente di effettuare diagnosi di NF1 in una paziente di 45 anni (Fig.18). Questo sottolinea da un lato l'attuale disinformazione su patologie genetiche come la NF1, che pur se conosciuta risulta essere sottostimata e pi๠severa di quanto siamo abituati a pensare, e dall'altro l'importanza di una diagnosi precoce necessaria per garantire al nostro paziente una migliore qualità  di vita.
Fig.18: Diagnosi tardiva di NF1 in pz di 45 anni

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Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
In this study we have demonstrated a correlation between oxidative stress and thalassemia. Indeed, the RBCs increase generates reactive oxygen species that cause hemolysis and immune activation due to remove circulating erythrocytes. This mechanism increases the level of circulating inflammatory mediators responsible for the constant proinflammatory state. Consequently the possibility to use as biomarkers of oxidative stress in patients with thalassemia, circulating oxidized proteins. Based on these findings, in this study we investigation the serum concentration of particular membrane glycoproteins such as adhesion molecules induced by inflammatory mediators, as an index of inflammatory status of patients with thalassemia.
Riassunto
In questo studio si ਠdimostrata una correlazione tra lo stress ossidativo e la talassemia. Infatti l'incremento dei Globuli Rossi (GR) genera specie reattive dell'ossigeno che causano emolisi e attivazione immunitaria per la rimozione degli eritrociti dal circolo. Questo meccanismo incrementa il livello dei mediatori infiammatori circolanti, responsabili del continuo stato proinfiammatorio. Da qui la possibilità  di adoperare come biomarkers dello stress ossidativo, nei pazienti talassemici, le proteine ossidate circolanti. Partendo da queste evidenze, il nostro lavoro propone la misura della concentrazione sierica di particolari glicoproteine di membrana, quali le molecole d'adesione, indotte dai mediatori dell'infiammazione, come indici dello stato infiammatorio dei pazienti talassemici.
Introduzione
La talassemia ਠun gruppo eterogeneo di anemie ereditarie, caratterizzato da difetti nella sintesi di alfa e beta globine. I sintomi tipici sono anemia con GR pi๠piccoli e di colorito pallido; alterazioni scheletriche con emopoiesi extravascolare nel tentativo di compensare lo stato di anemizzazione; sovraccarico di ferro negli organi come cuore, reni ghiandole endocrine ed ingrossamento della milza (splenomegalia) ; frequenti sono le infezioni, pericarditi, occlusione dell'arteria polmonare e ulcere agli arti inferiori. Questi ultimi fattori sono importantissimi per il nostro studio. Infatti lo stress ossidativo, il gruppo eme libero, ma anche le infiammazioni a carico dell'endotelio vascolare generano un meccanismo a cascata dove prendono attivamente parte segnali microambientali come le citochine. Tali segnali provocano cambiamenti nella normale espressione genica delle molecole d'adesione, quali Icam-1/CD54, responsabili in primo piano delle reazioni infiammatorie e del danno tissutale vascolare.
L'Icam-1/CD54 ਠuna glicoproteina transmembrana appartenente alla superfamiglia delle Ig. Ogni molecola ha 5 distinti domini Ig-simili, uno transmembrana ed uno terminale citoplasmatico (STOLPE 1996).
La proteina intera ਠcodificata da 7 esoni e 6 introni siti sul cromosoma 19p13.2-p13.3. Ogni dominio ਠcodificato da un differente esone. La proteina matura e funzionale ਠlunga solo 505 AA e pesa tra gli 80 e 114 KDa, dipendendo dal livello di glicosilazione, che cambia a seconda del tipo cellulare e dell'ambiente. La sequenza promotrice del gene contiene alcuni motivi, implicati nella regolazione ed espressione dei geni eucariotici, e che includono siti di legame per FATTORI di TRASCRIZIONE come SP-1, AP-1 ed NF-kB (VORABERGER 1991).
La proteina non ਠubiquitaria ma si trova solo in fibroblasti, cellule epiteliali, come cellule timiche, del tessuto vascolare; cellule ematopoietiche immunocompetenti come macrofagi e linfociti, cellule denditriche e neoplastiche. La proteina gioca un ruolo centrale nella risposta immunitaria cellulo-mediata. Infatti il CD54 si associa con i recettori della famiglia delle integrine, glicoproteine eterodimeriche della superficie cellulare che hanno un'ampia distribuzione sui leucociti. Esse sono rappresentate da LFA-1, Mac-1, P150.95, la cui interazione con CD54 permette la trasduzione del segnale. L'interazione ਠspecifica e reversibile. Poich੠la normale funzione immune dipende dall'ICAM-1 per processi come l'attivazione delle T cellule ed il reclutamento dei leucociti, ਠcomprensibile che le alterazioni nella struttura o espressione dell'ICAM-1 siano associate a disordini immunologici (SLIGHT, 1993).
L'espressione del gene ICAM-1 ਠcostitutiva, ma in modeste quantità , essa ਠregolata da segnali a cascata attraverso 4 vie:
1) NFkB, JAK (janus kinase) /STAT (signal transducers and activation of transcription)
2) IFN-γ e AP-1
3) MAP kinase
4) PKC.
La prima tappa dell'interazione ENDOTELIO-LEUCOCITA ਠmediata da molecole pi๠deboli, non specifiche, le SELECTINE, includendo P, E, e L selectine. La risposta infiammatoria puಠsovraregolare l'espressione dell'ICAM-1, in tal modo s'incrementa la natura adesiva dei leucociti e delle cellule endoteliali. Mentre le SELECTINE inducono un comportamento oscillante della natura adesiva dello strato epiteliale, l'ICAM-1 interagisce con LFA-1 o Mac-1 dei leucociti stabilizzandoli per il passaggio attraverso il vaso. I leucociti cosଠbloccati cominciano la diapedesi, processo per cui si ha l'attraversamento dello strato epiteliale, che ਠmediato dal PECAM (CD31), una proteina espressa sia dai leucociti che dalle giunzioni intercellulari delle cellule endoteliali.
In soggetti talassemici splenectomizzati e non, l'ICAM-1, determinato con saggio immunoistochimico con anticorpi monoclonali, ਠstato considerato un marker dello stress ossidativo e i del danno vascolare.
L'obiettivo di questo studio ਠstato quello di valutare i livelli nel siero di Icam-1 e di correlarli allo stato infiammatorio di pazienti talassemici politrasfusi, in modo da ottenere velocemente, con un semplice prelievo da sangue, un nuovo parametro utile nella valutazione delle condizioni infiammatorie di questi pazienti.
Materiali e Metodi
In questo studio abbiamo esaminato 30 pazienti (18 maschi e 12 femmine; età  media 30.6±10.7, range 11-49), affetti da β talassemia major; 12 di questi erano splenectomizzati. Il gruppo di controllo includeva 15 soggetti sani dello stesso range di età .
I campioni di sangue periferico sono stati raccolti durante la visita medica, e su di essi ਠstata effettuata la valutazione dei parametri ematologici e biochimici.
Il siero, ottenuto da sangue periferico in toto, ਠstato conservato a temperatura ambiente per 2h, e poi separato dalla parte corpuscolata mediante centrifugazione a 2000 x g per 15 min. Infine, ਠstato congelato a -20° C distribuendolo in diverse aliquote, prima del dosaggio.
Il nostro kit di immunodosaggio (Promega, Catalog Number BBE 1B) ਠcostituito da micropiastre fornite di strips, in ogni pozzetto delle quali si verifica una singola reazione. Prima di procedere al dosaggio, tutti i reagenti ed i campioni si portano a temperatura ambiente. Inoltre, per ogni campione preso in esame e per i campioni standard, si lavora in doppio.
I risultati si ottengono tramite lettura della densità  ottica allo spettroscopio a 460 nm.
La correzione della lunghezza d'onda ਠeseguita a 620 o 650 nm.

Risultati e conclusioni
Nei pazienti talassemici, splenectomizzati e non, sono stati evidenziati livelli plasmatici di sICAM-1 significativamente piu' elevati rispetto ai controlli (285 ± 20 ng/mL vs. 202 ± 16 ng/mL, rispettivamente, P = 0.002).

Oltre allo stress ossidativo, che in questi soggetti ਠulteriormente aggravato dai gruppi eme non chelati, anche i disordini infiammatori a carico dell'endotelio vascolare incrementano i livelli dei mediatori dello stato proinfiammatorio. Questi, a loro volta, causano un'over-expression delle molecole d'adesione, in particolar modo dell'ICAM-1, direttamente rilevabile tramite il dosaggio della proteina nel siero.
Il danno conseguente ad una eccessiva sintesi di ICAM-1 à¨, verosimilmente, correlato alla sua principale funzione, e cioਠall'attivazione delle T cellule ed al reclutamento dei leucociti, (SLIGHT, 1993).
I recettori dell'ICAM-1 sono le integrine, LFA-1 o CD11a/CD18 e Mac-1 o CD11b/CD18, che mediano l'interazione cellula-cellula permettendo la trasduzione del segnale.
Il legame con queste due molecole permette al CD54 di attivare le cellule T e l'interazione della cellula endoteliale con il leucocita. La momentanea interazione di adesione indotta dall'ICAM permette di allineare il recettore delle cellule T (TCR) con il complesso MHC I-PEPTIDE. Cio' si realizza attraverso la stabilizzazione della posizione della cellula, essenziale affinchà© le molecole TCR e MHC possano aderire alle loro rispettive membrane. Un solido legame TCR-MHC rende una cellula T fortemente autoreattiva, capace cioਠdi indirizzarsi verso il suicidio programmato o apoptosi. Da qui lo sviluppo dell'infiammazione che diventa cronico in tutti quei casi ove le molecole induttrici dell'espressione del CD54 continuano ad essere prodotte a causa di un microambiente alterato. Ogni qualvolta ci si ritrova davanti un paziente talassemico e non, con un elevato tasso di stress ossidativo, con numerose complicanze a carico dell'endotelio vascolare o comunque davanti ad un paziente con uno stato infiammatorio cronico ਠopportuno poter disporre di un ulteriore, marker di facile esecuzione, di basso costo e di alta sensibilità  . Cio' consente di documentare, predire e seguire dinamicamente insulti tissutali e cellulari e di verificare l'efficacia di terapie e diete tendenti a ridurre la flogosi cronica in pazienti talassemici.
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Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
In this study, we investigated the frequencies of TLR4 gene D299G and T399I SNPs in a group of 70 Italian patients affected by beta-thalassemia.
Toll-like receptor 4 (TLR4) functions as the main receptor for lipopolysaccharide (LPS) of Gram-negative bacteria.
After the recognition of pathogen-associated molecular patterns, the TLRs activate signal transduction pathways of the innate immune response genes including inflammatory cytokines and the NFκB signalling pathway.
The recently characterised D299G and T399I single nucleotide polymorphisms (SNPs) of TLR4 gene are probably associated with impaired LPS signalling and increased susceptibility to Gram negative infections.
We supposed a potential role of TLR4 gene mutations in developing of microbial infections in patients affected by beta-thalassemia.
METHODS: Allele and genotype frequencies of TLR4 (D299G and T399I) SNPs were examined in 70 thalassemic patients, and in 70 healthy controls.
RESULTS: In our study, we found no difference in the prevalence of these mutations in thalassemic patients and controls (allele frequencies: D299G-controls 0, 08 %, TP 0, 04 %, P: ns; T399I-controls 0, 08 %, TP 0, 06 %, P : n.s.).
CONCLUSION: TLR4 D299G and T399I SNPs were not found to be associated with increased susceptibility to microbial infections in our thalassemic patients.
Introduzione
Il nostro gruppo di ricerca dell'U.O. C. Materno Infantile, Sezione di Genetica ed Immunologia Pediatrica dell'AUO di Messina ha avviato una ricerca orientata alla valutazione di eventuali mutazioni a carico dei Toll-like gene receptors (TLRs), geni dell'immunità  innata, in pazienti con beta-talassemia major. Lo scopo della ricerca ਠquello di valutare nuovi difetti molecolari a carico del sistema immunitario del paziente talassemico, che trovi in una alterazione genetica dei TLRs una possibile e nuova chiave di lettura della suscettibilità  alle infezioni microbiche che caratterizza il paziente talassemico.
Le complicazioni infettive rappresentano la seconda causa comune di mortalità  e una causa principale della morbosità  nella beta-talassemia. Oltre al possibile, anche se ormai marginale rischio infettivo, conseguente alle periodiche emotrasfusioni, il maggior rischio di episodi infettivi in questi pazienti sembrerebbe essere correlato ad una coesistente alterazione immunitaria. Le anomalie a carico del sistema immunitario sono state inoltre giudicate responsabili della maggior incidenza nella beta-talassemia di neoplasie, in modo particolare di leucemia e linfomi, rispetto alla popolazione sana.
Recenti studi condotti sulla competenza immunologica della beta-talassemia hanno messo in evidenza diversi difetti quantitativi e funzionali che coinvolgono i linfociti B e T, la sintesi delle immunoglobuline, i neutrofili ed i macrofagi, la chemotassi e la fagocitosi, cosଠcome il sistema del complemento. Per quanto riguarda la patogenesi, il sovraccarico marziale, complicanza primaria sia della talassemia in quanto tale, sia della terapia trasfusionale, si pensa sia il principale meccanismo determinante, viste le proprietà  immunoregolatrici del ferro e delle relative proteine ferro-dipendenti; il sovraccarico di ferro altererebbe quindi l'equilibrio del sistema immunitario dell'ospite con conseguente predisposizioni alle infezioni microbiche. Altri fattori importanti nel determinismo di questa particolare suscettibilità  sono rappresentati dalle trasfusioni multiple, connesse con stimolo allo-antigenico costante, e con la potenziale, ma ormai quasi nulla, trasmissione di virus immunosopressivi; la splenectomia, con conseguente aumentata predisposizione ad infezioni sostenute da batteri provvisti di capsula; i bassi livelli di zinco, oligoelemento anche questo regolatore del sistema immune; la terapia ferrochelante, che predispone a gravi infezioni, specie da Yersinia; e la circolazione degli eritrociti "e;€œtalassemici"e;€� natali anormali, costituenti uno stimolo immune permanente. Quindi lo squilibrio immunitario del paziente talassemico, coinvolge inizialmente l'immunità  innata e successivamente quella acquisita.
La famiglia dei TLRs ਠcoinvolta in vari meccanismi dell'immunità  innata; i TLRs possiedono una struttura omologa al recettore Toll, identificato nella Drosophila melanogaster. Nei mammiferi, sono stati isolati dieci TLRs, molti dei quali coinvolti nella risposta a molecole di derivazione patogena (LPS, peptidoglicani, DNA batterico). Le cellule dell'immunità  innata riconoscono strutture molecolari caratteristiche dei microorganismi patogeni che rappresentano un segnale di pericolo. Un tipico esempio di questa interazione si realizza tra i microrganismi e la famiglia dei TLRs presenti nei monociti e nelle cellule dendritiche. I TLR sono presenti nel corso dell'evoluzione e sono stati, inizialmente identificati nei moscerini dove svolgono un ruolo di protezione verso le infezioni da funghi. L'interazione innata tra microbi e ospite non si limita solamente ai monociti ed alle cellule dendritiche, ma riguarda anche i linfociti dell'immunità  innata con recettore T ï�¡ï�¢ e ï�§ï�¤ï€ ï€ che riconoscono strutture molecolari di natura non proteica. TLR4 ਠresponsabile del riconoscimento del LPS, mentre TRL2 riconosce un grado maggiore di promiscuità , riconoscendo diversi componenti di batteri gram positivi, lieviti e micobatteri. TLR1 e TLR6 possono partecipare all'attivazione dei macrofagi indotta da batteri Gram-positivi, mentre TLR9 sembra rispondere a specifiche sequenze di DNA batterico.
Infine, per quanto riguarda l'immunità  acquisita, i linfociti T e B riconoscono sequenze proteiche specifiche estranee all'ospite e rappresentano il principale bersaglio per l'induzione di una memoria immunologica che deve essere "e;€œcostruita"e;€� nel neonato. La via di trasduzione del segnale mediata dai TLRs dà  luogo all'attivazione di NFkB e alla successiva produzione di importanti mediatori dell'immunità  innata quali citochine e chemochine. Contemporaneamente, attraverso l'induzione di molecole co-stimolatorie, il segnale Toll ਠcoinvolto anche nella risposta immunitaria adattativa.
Tra tutti i TLR genes abbiamo scelto di genotipizzare il TLR4.
Il Toll-like receptor-4 (TLR4) ਠnecessario per il riconoscimento del lipopolisaccaride (LPS) presente nei batteri Gram-negativi. Differenze individuali della risposta al LPS avrebbero un ruolo nel determinismo della suscettibilità , gravità  e prognosi delle malattie infiammatorie.
Scopo della nostra ricerca ਠstato quello di indagare sulla presenza dei polimorfismi Asp299Gly e Thr399Ile del gene TLR4 in pazienti talassemici, perchà© ipotizziamo che tali mutazioni possano determinare una significativa alterazione della risposta infiammatoria e quindi conferire una maggiore suscettibilità  alle infezioni in pazienti talassemici.
Materiali e metodi
Lo studio ਠstato effettuato presso l'Unità  Operativa Complessa Materno Infantile, sezione di Genetica ed Immunologia Pediatrica dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Messina, su pazienti affetti da β-talassemia major afferenti al centro di Microcitemia della suddetta Unità  Operativa e su un gruppo di soggetti sani (gruppo di controllo).
Sono stati selezionati 70 pazienti di età  compresa fra i 3 ed i 50 anni affetti da β-talassemia major. Il gruppo di controllo era costituito da 70 soggetti sani.
Il DNA ਠstato estratto da sangue periferico. La genotipizzazione per i polimorfismi Asp299Gly (D299G) e Thr399Ile (T399I) del gene TLR4, ਠstata effettuata utilizzando la metodica PCR-RFLP. I campioni di DNA, estratto da sangue periferico, sono stati amplificati tramite PCR e successivamente sottoposti a digestione enzimatica con gli enzimi di restrizione BsaBI (TLR4Asp299Gly) e HinfI (TLR4Thr399Ile). Dopo digestione enzimatica, i prodotti PCR sono stati sottoposti ad elettroforesi per essere visualizzati. I primers specifici per l'amplificazione di ciascun polimorfismo e gli enzimi di restrizione sono mostrati nella tabella 1.

L'analisi statistica ਠstata effettata tramite il programma STATA 9
Risultati
Nessuna differenza significativa ਠstata riscontrata tra la frequenza dell'allele 299Gly nel gruppo dei pazienti affetti da β-talassemia major (4, 9 %) e la frequenza nel gruppo di controllo (4, 8 %) (p=n.s.).
Il medesimo risultato ਠstato ottenuto per la frequenza dell'allele 399Ile (6, 3% nei controlli, 6, 1% nei pazienti talassemici, p=n.s.).
Nessun soggetto omozigote per D299G o per T399I ਠstato individuato in questo studio.
Su 70 pazienti : 64 wild-type per D299G, 6 eterozigoti
Su 70 controlli : 65 wild-type per D299G e 5 eterozigoti
Su 70 pazienti: 65 wild-type per T399I e 5 eterozigoti
Su 70 controlli: 66 wild-type per T399I e 4 eterozigoti

Conclusioni
I dati del nostro studio non confermano l'ipotesi secondo la quale alcune mutazioni del gene TLR4 possono determinare una significativa alterazione della risposta infiammatoria e quindi conferire una maggiore suscettibilità  alle infezioni in pazienti talassemici.

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Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Abstract
In our study, we report the case of a Sicilian girl with a non-classical congenital adrenal hyperplasia, in which we have documented the presence of a new mutation.
Riassunto
Riportiamo nel nostro studio il caso di una ragazza siciliana con forma non classica di iperplasia congenita surrenale nella quale abbiamo documentato la presenza di una nuova mutazione.
Keywords: iperplasia surrenalica congenita, gene CYP21A2, mutazione N387K
Lista abbreviazioni: CAH - iperplasia congenita surrenale, NC-CAH - iperplasia congenita surrenale non classica, ACTH - ormone adrenocorticotropo
Caso clinico
L'iperplasia congenita surrenale (CAH) dovuta a deficit di 21-idrossilasi ਠuno dei pi๠comuni disordini autosomici recessivi, con una frequenza stimata di 1/50 (1). Il fenotipo della CAH dipende dal grado del deficit enzimatico. Un deficit enzimatico lieve (mild) ਠassociato alla forma non classica della malattia (NC-CAH) con pubertà  pseudo-precoce, irsutismo, acne, e riduzione della fertilità  (1). Le pi๠comuni mutazioni del gene CYP21A2 nella NC-CAH (V281L, P453S) portano ad un deficit lieve, essendo associate ad un'attività  enzimatica residua in vitro di circa il 30-40%. Tuttavia, poichà© la gravità  della malattia ਠcondizionata dall' attività  dell'allele meno colpito, i pazienti che presentano NC-CAH possono anche avere uno dei due alleli fortemente colpito. Pertanto la NC-CAH puಠessere il risultato di mutazioni lievi sul "e;€œprimo"e;€� allele, e mutazioni che causano completa (<1%) o grave (1-3%) o lieve (30-60%) compromissione enzimatica del "e;€œsecondo"e;€� allele. E' stato recentemente osservato che lo spettro delle mutazioni del gene CYP21A2 nella NC-CAH ਠmolto vasto e gli aplotipi possono differire in modo significativo nei vari gruppi etnici (2).
In questo studio viene riportata per la prima volta una nuova mutazione (N387K) del gene CYP21A2 in una ragazza siciliana con NC-CAH.
Una ragazza siciliana con NC-CAH ha presentato, all'età  di 7, 8 anni, pubarca prematuro, accelerazione della crescita staturale e della maturazione ossea. La diagnosi di CAH ਠstata effettuata prendendo in considerazione l'incremento dei livelli sierici di 17-idrossiprogesterone sia basali (64 ng / ml) che dopo ACTH-test (124 ng / ml). Dato che le mutazioni pi๠comuni non spiegano completamente i fenotipi della CAH in molti pazienti, in questa ragazza ਠstato sequenziato tutto il gene CYP21A2, in conformità  con la nostra strategia metodologica (2). La presenza di una larga delezione/conversione genica ਠstata esclusa dall'eterozigosi nei polimorfismi intragenici o mutazioni e dall'analisi della segregazione degli alleli. La numerazione dei nucleotidi e degli aminoacidi segue la sequenza di riferimento di White et al. (3).L'analisi del DNA ha rivelato un quadro genotipico in eterozigosi composta che non era mai stato descritto finora. In realtà , l'allele paterno portava la mutazione V281L lieve, che ਠconosciuta in quanto ਠla pi๠frequente mutazione in pazienti siciliani con NC-CAH (2), mentre nell'allele di origine materna la nostra paziente esibiva una sostituzione aminoacidica citosina "e;†’ guanina (C"e;†’G) nel codone 387 dell'esone 9 che si traduce in una nuova mutazione missenso ove l'asparagina (N) non-polare e' sostituita dalla lisina a carica positiva (K) (N387K) (Fig. 1).
Le mutazioni del gene CYP21A2 sono sparse in tutta la regione codificante e questa nuova mutazione ਠuna delle rare mutazioni che sono state osservate finora nell'esone 9 (1, 4). Essa riguarda una residuo aminoacidico non conservato e quindi si potrebbe sostenere che la sua severità  clinica potrebbe essere lieve. In effetti, la maggior parte delle mutazioni che interessano i residui aminoacidici conservati sono correlate ad una grave alterazione della funzione enzimatica e ad un fenotipo grave di CAH, mentre l'alterazione dei residui aminoacidici non conservati ਠspesso correlata con una forma meno grave di CAH (5). Al contrario, la sua attività  non puಠessere valutata sulla base del quadro clinico in quanto il fenotipo "e;€˜lieve' in questo caso potrebbe essere stato condizionato dalla coesistenza con la V281L, che ਠben noto essere una mutazione lieve.

Conclusioni
a) la mutazione N387K deve essere aggiunta alla lista di mutazioni che devono essere analizzate nei pazienti con CAH;
b) il genotipo V281L/N387K dovrebbe essere incluso nel gruppo di genotipi associati alle forme NC di CAH.
Bibliografia
1. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000, 21: 245-91.
2. Wasniewska M, Di Pasquale G, Rulli I, et al. In Sicilian ethnic group nonclassical congenital adrenal hyperplasia is frequently associated with a very mild genotype. J Endocrinol Invest 2007, 30: 181-5.
3. White PC, New MI, Dupont B. Structure of human steroid 21-hydroxylase genes. Proc Natl Acad Sci USA 1986, 83: 5111-5.
4. Baradaran-Heravi A, Vakili R, Robins T, et al. Three novel CYP21A2 mutations and their protein modelling in patients with classical 21-hydroxylase deficiency from northeastern Iran. Clin Endocrinol (Oxf) 2007, 67: 335-41.
5. Robins T, Carlsson J, SunnerhagenM, Wedell A, Persson B.Molecular model of human CYP21 based on mammalian CYP2C5: structural features correlate with clinical severity of mutations causing congenital adrenal hyperplasia. Mol Endocrinol 2006, 20: 2946-64.
Indirizzo per la corrispondenza
Professor Filippo De Luca
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche, Policlinico Universitario, Via consolare Valeria, 98123 Messina, Italy
Tel: + +390902213157 - Fax: + +390902212143 - e-mail: filippo.deluca@unime.it

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Abstract
In our study we report the case of a Sicilian girl with congenital adrenal hyperplasia with loss of salts in which we have documented the presence of a new mutation.
Riassunto
Riportiamo nel nostro studio il caso di una ragazza siciliana con iperplasia congenita surrenale con perdita di sali nella quale abbiamo documentato la presenza di una nuova mutazione.
Keywords: iperplasia congenita surrenale, gene CYP21A2, mutazione W22X
Lista abbreviazioni: CAH - iperplasia congenita surrenale, 21-OH-D - deficit di 21 idrossilasi, PCR - reazione di polimerizzazione a catena
Caso clinico
Le mutazioni genetiche note come causa di deficit di 21-idrossilasi (21-OH-D) nella iperplasia surrenalica congenita (CAH) comprendono sia delezioni del gene CYP21A2 sia singole sostituzioni di aminoacidi nella proteina 21-OH, che possono comportare vari gradi di compromissione dell'attività  enzimatica. Lo scopo di questo articolo ਠdi segnalare una nuova supplementare mutazione CYP21A2 in una ragazza siciliana con CAH.
In una ragazza siciliana con CAH con perdita di sali diagnosticata durante le prime settimane di vita a causa di virilizzazione dei genitali (Prader III), sintomi e segni biochimici di perdita di sali ed elevati livelli sierici di 17-idrossiprogesterone (98 ng / ml) ਠstata individuata una nuova mutazione CYP21A2. Dal momento che non sono state trovate le mutazioni pi๠comuni del gene CYP21A2 che spiegherebbero il fenotipo CAH di questa paziente (1), in conformità  con la nostra strategia metodologica (2, 3), ਠstato completamente sequenziato il gene CYP21A2. L'amplificazione del gene CYP21 ਠstata effettuata utilizzando primer specifici per il gene CYP21A2 che creano 3 frammenti parzialmente sovrapposti (P1P2, P3P4, CD) come altrove descritto (4). Per l'amplificazione del frammento CD, ਠstata utilizzata una Tac polimerasi (Epicentre, Madison, Wi) con un tampone privo di KCl per evitare il già  descritto fenomeno dell'allele drop-out sul nucleotide in posizione 656 (5). I frammenti di PCR purificati sono stati sequenziati utilizzando il kit Big Dye Terminator Sequencing (Applied Biosystems, Warrington, Regno Unito) e primers specifici per sequenziare l'intero gene compresa la regione prossimale del promotore fino al nucleotide -370. La presenza di una larga delezione/conversione genica ਠstata esclusa dall'eterozigosi nei polimorfismi intragenici o da mutazioni e dall'analisi della segregazione degli alleli. La numerazione dei nucleotidi e degli aminoacidi segue la sequenza di riferimento di White et al. (6). Le sequenze del gene CYP21A2 nella nostra paziente hanno rivelato una sostituzione aminoacidica guanosina"e;†’adenina (G"e;†’A), che cambia il codone 22, codificante W, in un codone di stop TAG (Fig.1).
Questa mutazione (W22X) ਠstata ereditata dalla madre, mentre il suo allele paterno portava la ben nota mutazione intron 2 splice, che in soggetti omozigoti ਠassociata alla forma classica della CAH (7). La conseguenza funzionale di questa nuova mutazione ਠla terminazione prematura della traduzione nel residuo 22, che porta alla produzione di una proteina tronca mancante della maggior parte dei suoi 495 aminoacidi, tra cui il residuo C429 che porta il sito di legame per l'eme, che ਠfortemente conservato in tutti gli enzimi citocromo P450. La combinazione della mutazione W22X e della mutazione intron splice 2 correla bene con il fenotipo con grave perdita di sali della nostra paziente. Una mutazione simile alla W22X (W23X secondo la nomenclatura svedese) era stata precedentemente segnalata una sola volta (http://www.cypalleles.ki.se/cyp21A2.htm). In tal caso, tuttavia, il quadro molecolare era diverso rispetto a quello rilevato nella nostra paziente: TGG"e;†’ TGA in quel caso, (8) TGG"e;†’ TAG nel nostro caso. In entrambi i casi questa mutazione ਠstata associata ad un fenotipo classico di CAH, ma il fenotipo era meno grave nel paziente riportato da Lajic e Wedell: una forma virilizzante semplice (8). In quel soggetto, tuttavia, il secondo allele presentava una mutazione differente: la mutazione I173N già  descritta in letteratura, che ਠassociata con la forma virilizzante semplice della CAH (9).

Conclusioni
Il caso da noi riportato conferma che mutazioni simili possono essere responsabili di diversi quadri molecolari e che, quando una mutazione nota non puಠspiegare pienamente il fenotipo di un paziente, il sequenziamento diretto di tutto il DNA del gene CYP21A2 ਠessenziale per trovare una nuova mutazione.
Bibliografia
1. Barbaro M, Baldazzi L, Balsamo A, et al. Functional studies of two novel and two rare mutations in the 21-hydroxylase gene. J Mol Med 2006, 84: 521-8.
2. Balsamo A, Wasniewska M, Di Pasquale G, et al. Birth length and weight in congenital adrenal hyperplasia according to the different phenotypes. Eur J Pediatr 2006, 165: 380-3.
3. Di Pasquale G, Wasniewska M, Caruso M, et al. Salt wasting phenotype in a compound heterozygous girl with P482S mutation associated with a novel mutation of CYP21 gene (Q481P). J Endocrinol Invest 2005, 28: 1038-9.
4. Balsamo A, Cacciari E, Baldazzi L, et al. CYP21 analysis and phenotype/genotype relationship in the screened population of the Italian Emilia-Romagna region. Clin Endocrinol (Oxf) 2000, 53: 117-25.
5. Day DJ, Speiser PW, Schulze E, et al. Identification of nonamplifying CYP21 genes when using PCR-based diagnosis of 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia (CAH) affected pedigrees. Hum Mol Genet 1996, 5:2039-48.
6. White PC, New MI, Dupont B. Structure of human steroid 21-hydroxylase genes. Proc Natl Acad Sci USA 1986, 83:5111-5.
7. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000, 21:245-91.
8. Lajic S, Wedell A. An intron 1 splice mutation and a nonsense mutation (W23X) in CYP21 causing severe congenital adrenal hyperplasia. Hum Genet 1996, 98:182-4.
9. Wedell A, Thilà¨n A, Ritzen EM, Stengler B, Luthman H. Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Sweden: implications for genetic diagnosis and association with disease manifestation. J Clin Endocrinol Metab 1994, 78: 1145-52.
Indirizzo per la corrispondenza
Professor Filippo De Luca
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche, Policlinico Universitario, Via consolare Valeria, 98123 Messina, Italy
Tel: + +390902213157 - Fax: + +390902212143 - e-mail: filippo.deluca@unime.it

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Abstract
We report a new molecular framework in a child with the classic form of congenital adrenal hyperplasia, in which we documented the presence of the mutation P482S.
Riassunto
Riportiamo un nuovo quadro molecolare in una bambina con forma classica di iperplasia congenita surrenale, nella quale abbiamo documentato la presenza della mutazione P482S.
Keywords: iperplasia surrenalica congenita, gene CYP21A2, mutazione P482S
Lista abbreviazioni: CAH - iperplasia congenita surrenale, NC-CAH - iperplasia congenita surrenale non classica, 21-OH-D - deficit di 21 idrossilasi, K - potassio, 17OHP - 17-idrossiprogesterone, PCR - reazione di polimerizzazione a catena, ACTH - ormone adrenocorticotropo, SW - perdita di sali
Caso clinico
Le mutazioni genetiche note come causa di deficit di 21-idrossilasi (21-OH-D) nella iperplasia surrenalica congenita (CAH) comprendono sia delezioni del gene CYP21A2 sia singole sostituzioni di aminoacidi nella proteina 21-OH, che possono comportare vari gradi di compromissione dell'attività  enzimatica. Recentemente (1) ਠstata segnalata nel codone 482 una sostituzione della prolina con la serina (P"e;†’S) in 7 pazienti con la forma non classica (NC) della CAH o in stato di eterozigosi; tale mutazione ਠin grado di ridurre l'attività  enzimatica a circa 70% e gli autori hanno concluso che la mutazione P482S dovrebbe essere aggiunta alla lista di mutazioni che devono essere analizzate nei casi in cui sono sospettate le forme pi๠blande di CAH, soprattutto in soggetti di origine italiana.
In letteratura, dopo tale segnalazione, non sono stati descritti altri casi con la stessa mutazione.
Qui segnaliamo un altro paziente italiano con la stessa mutazione, che ha presentato un quadro clinico molto grave di CAH con perdita di sali (SW), a differenza dei casi riportati da Barbaro et al. (1).
La diagnosi di CAH classica nella nostra paziente era stata già  sospettata alla nascita a causa della grave virilizzazione dei genitali (Prader IV) ed ਠstata confermata il 2 ° giorno di vita attraverso le valutazioni biochimiche che hanno mostrato elevati livelli di K (8, 7 mmol / l), 17-idrossiprogesterone (17OHP; 102 ng / ml) e Δ4-androstenedione (10, 8 ng/ml). L'amplificazione del gene CYP21 ਠstata effettuata utilizzando primer CYP21A2 specifici che creano 3 frammenti parzialmente sovrapposti (P1P2, P3P4, CD) come altrove descritto (4). Per l'amplificazione del frammento CD, e' stata utilizzata una Tac polimerasi (Epicentre, Madison, Wi) con un tampone privo di KCl per evitare il già  descritto fenomeno dell'allele drop-out sul nucleotide in posizione 656 (5). I frammenti di PCR purificati sono stati sequenziati utilizzando il kit Big Dye Terminator Sequencing (Applied Biosystems, Warrington, Regno Unito) e primers specifici per sequenziare l'intero gene, compresa la regione prossimale del promotore fino al nucleotide -370. La presenza di una larga delezione/conversione genica ਠstata esclusa dall'eterozigosi nei polimorfismi intragenici o da mutazioni e dall'analisi della segregazione degli alleli. La numerazione dei nucleotidi e degli aminoacidi segue la sequenza di riferimento di White et al. (4).
Dall'analisi del DNA ਠrisultato che il nostro paziente ha un allele (di origine materna) con una sostituzione aminoacidica citosina"e;†’timina (C"e;†’T), che ha causato la sostituzione di una P con una S nel codone 482 (P482S).
Nell'altro allele (di origine paterna), l'analisi del DNA ha rivelato la presenza della mutazione severa intron 2 splice, che ਠcorrelata ad una forma classica di CAH in soggetti omozigoti (5).
L'associazione di queste 2 mutazioni in un quadro genotipico di eterozigosi composta ਠstata precedentemente osservata solo in 1 ragazza con un fenotipo CAH molto lieve la quale ਠstata esaminata per la prima volta all'età  di 17 anni per irregolarità  mestruali in assenza di segni di virilizzazione (1). In quel caso, la risposta del 17OHP all'ACTH ਠstata nel limite basso del range della NC CAH (1). Oltre a queste 2 mutazioni, tuttavia, il nostro paziente presentava una mutazione supplementare, che non era mai stata descritta finora: nel filamento materno, in continuità  con la mutazione P482S, la nostra ragazza presentava una sostituzione aminoacidica adenina "e;†’citosina (A"e;†’C) che ha causato la sostituzione, nel codone 481, di una glutamina (Q) con una prolina (P) (Q481P) (Fig. 1).
La presenza di questa nuova mutazione nel nostro paziente puಠprobabilmente essere responsabile di una ulteriore, drammatica riduzione dell'attività  della 21-OH rispetto alla singola mutazione valutata nel paziente descritto da Barbaro et al. (1), che garantiva il 70% della normale attività  enzimatica arbitrariamente definita come 100%.
Infatti generalmente ਠconsiderata necessaria una riduzione severa <1% per lo sviluppo di un quadro clinico di SW (5). La coesistenza di 2 mutazioni (P482S e Q481P) sullo stesso filamento puಠprobabilmente portare ad una grave compromissione dell'attività  enzimatica e, quindi, essere alla base dell'espressione fenotipica di CAH osservata nella nostra ragazza.

Conclusioni
a) in associazione con altre mutazioni, in codoni vicini sullo stesso filamento, la mutazione P482S puo' essere responsabile di una forma severa di CAH;
b) la mutazione Q481P dovrebbe essere aggiunta alla lista di mutazioni che devono essere analizzate nei pazienti con CAH.
Bibliografia
1. Barbaro M, Lajic S, Baldazzi L, et al. Functional analysis of two recurrent amino acid substitutions in the CYP21gene from Italian patients with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2004, 89: 2402-7.
2. Balsamo A, Cacciari E, Baldazzi L, et al. CYP21 analisis and phenotype/genotype relationship in the screened popula¬tion of the Italian Emilia-Romagna region. Clin Endocrinol (Oxf) 2000, 53: 117-25.
3. Day DJ, Speiser PW, Schulze E, et al. Identification of non-amplifying CYP21 genes when using PCR-based diagnosis of 21-hydroxylase deficiency in congenital adrenal hyperplasia (CAH) affected pedigrees. Hum Mol Genet 1996, 5: 2039-48.
4. White PC, New MI, Dupont B. Structure of human steroid 21-hydroxylase genes. Proc Natl Acad Sci USA 1986, 83: 5111-5.
5. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000, 21: 245-91.
Indirizzo per la corrispondenza
Professor Filippo De Luca
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche, Policlinico Universitario, Via consolare Valeria, 98123 Messina, Italy
Tel: + +390902213157 - Fax: + +390902212143 - e-mail: filippo.deluca@unime.it

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Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009

Introduction
The cerebrospinal fluid is normally reabsorbed by arachnoid villi or granulations of Pacchioni that allow the flow in the venous sinuses, especially in the superior sagittal sinus. Only the largest Pacchioni granulations, however, come directly into the lumen of the sinuses, while the smaller extend across the subdural space (1). We refer to arachnoid granulations as "e;€œgiant"e;€� (GAG) when they have such dimensions as to fill the lumen of the venous sinus and cause local dilatation and filling defects (Kan et al, 2). Rarely, this condition causes clinical symptoms, especially a clinical picture suggestive of intracranial hypertension, however, this founding implies serious problems of differential diagnosis with other pathological conditions (cerebral venous thrombosis, neoplasms, etc.) (1). We present a case of a 10 years old patient with progressive headache and a GAG involving his transverse venous sinus.
Case report
A 10 year-old boy came to our observation for the second episode of acute headache associated with fever and left deviation of buccal rhyme. Physical examination appeared to be normal.
The neurological and neuropsychological assessments excluded the presence of focal signs. Routinely blood tests and coagulation profile study resulted to be normal.
Neuro-radiological investigations (CT, MRI and Angio-CT) showed, in the context of the gulf of right jugular, an ovoid 14.8 x 7.4 mm mass, not clearly interpretable (arachnoid granulation?, intraluminal thrombus?, glomus tumor?). Suspecting a cerebral venous thrombosis, antithrombotic treatment (enoxaparin sodium) was started, with regression of clinical symptoms. A central nervous system-MRI scan was performed again after few days of treatment. It demonstrated the filling defect without showing significant changes in the size of the lesion, thus the diagnosis of giant arachnoid granulation was confirmed. The mass was peripherally iso-intense and centrally hypo-intense to brain parenchyma with focal central calcifications. The thrombophilia tests showed an homozygosis for the MTHFR gene C677T polymorphism, with normal levels of serum homocysteine. The child, however, started folic acid therapy.
Discussion
Arachnoid granulations or villi are growths of arachnoid membrane into the dural sinuses, through which cerebrospinal fluid (CSF) enters the venous system from the subarachnoid space. The growth of arachnoid membrane into the dural sinus was first described by Pacchioni in 1705 (3). These projections are called arachnoid villi or arachnoid granulation (AG), depending on their size. Arachnoid villi are microscopic, whereas granulation is visible to the naked eye. AGs are absent at birth and develop in infants at the time of closure of the fontanels and increase with age, in numbers and size, in response to increased CSF pressure from the subarachnoid space and are usually quite evident by 4 years of age (4). AGs, in general are a rare finding with a reported prevalence of 0.3-1% in the adult population, especially in the elderly (aged > 65 years). Arachnoid granulations are most commonly seen at the junction between the middle and lateral thirds of the transverse sinuses (90%), near the entry sites of the superficial veins; they are also detectable, in decreasing frequency, in the cavernous sinus, superior petrosal sinus and straight sinus (2). They normally measure a few millimetres, but they may grow sufficiently to partially occlude and enlarge the dural sinus. AGs are considerable "e;€œgiant"e;€� when they are of sufficient size to fill the lumen of a dural sinus and cause local dilation or filling defects (2, 4). They rarely cause symptoms of increased intracranial pressure from venous hypertension secondary to partial sinus occlusion. If symptoms are present, intra-sinus pressure measurements across the lesion through each dural sinus can be used to determine whether the lesion is causing venous outflow obstruction and venous hypertension. The complete physiological role of AG and the mechanism of the formation aren't well understood and still controversial. Current theories argue the arachnoid villi function as a passive filtration system for cerebrospinal fluid, providing a pathway from the subarachnoid space into the venous system (2, 5).
In the differential diagnosis of masses within the dural sinus there are: meningiomas, arachnoid cystis, dermoid cystis and venous sinus thrombosis. It's crucial to exclude the latter since is potentially dangerous and needs immediate management (5, 6). Cranial CT and MRI can be used to distinguish both conditions (7, 8). In literature has been described only a case, occurred in pediatric age, similar to that one reported by us, in which the diagnostic hypothesis of venous sinus thrombosis was initially taken in account and promptly excluded (9). In our patient, the tests for thrombophilia have shown an homozygosis for the MTHFR gene C677T polymorphism, with normal levels of serum homocysteine. MTHFR is an enzyme involved in homocysteine metabolism. Homozygotes have more than 50% reduced enzyme activity, but the effect of impaired MTHFR function on homocysteine levels is dependent on folate intake (10). The classic MTHFR C677T gene polymorphism is weakly associated with an increased risk of VTE (Venous thromboembolism).
The relative risk for venous thromboembolism, due to MTHFR decreased activity, is slightly increased when a condition of double heterozygosis is present. However, our patient started folic acid therapy.
We experienced a case of a giant arachnoid granulation misdiagnosed as dural sinus thrombosis. Before diagnosing the sinus thrombosis, giant arachnoid granulation should be considered in differential diagnosis. MRI is the most useful tool to differentiate giant arachnoid granulation from dural sinus thrombosis.
Fig 1: Angio-CT finding

References
1. CB Grossman, DG Potts Arachnoid granulations: radiology and anatomy Radiology 1974 113: 95-100
2. Kan P, Stevens EA, Couldwell WT et al. Incidental giant arachnoid granulation AJNR 2006 27:1491-1492
3. LeGros Clark WE: o the pacchionian bodies. J Anat 55:40-48, 1920
4. S.A. Peters, E. Frombach, CM Heyer Giant arachnoid granulation: differential diagnosis of acute headache Eur Radiol 2006 19 :1046
5. Chang Won Cho Giant arachnoid granulation misdiagnosed as transverse sinus thrombosis Radiology 2002 105:333-341
6. Y. Kiroglu, B. Yagci, B. Cirak et al. Giant arachnoid granulation in a patient with benign intracranial hypertension Eur Radiol 2009 19 :1046
7. T. Koshikawa, S. Naganawa, H. Fukatsu et al. Arachnoid Granulations on high-resolution MR images and diffusion-weighted MR images: normal appearance and frequency Radiation Medicine 2007 18:187-191
8. Mamourian AC, Towfighi J rt al. MR of giant arachnoid granulation: a normal variant presenting as a mass within the dural venous sinus Am J neuroradiol 1995; 16:901-04
9. S.C.Chin, C.Y. Chen, C.C. Lee et al. Giant arachnoid granulation mimicking dural sinus thrombosis in a boy with headache: MRI Neuroradiology 1998 40:181-183
10. I. Bezemer, MS Carine, M Doggen, et al. No association between the common MTHFR 677C T polymorphism and venous thrombosis Arch Intern Med 2007
11. M. Den Heijer, S. Lewington, R. Clarke Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis : a meta-analysis of published epidemiological studies Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005;3:292-9

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Gentile direttore,
descriviamo il caso di un bambino di 5 anni giunto per la prima volta alla nostra osservazione all'età  di 2 anni e 9/12 per accertamenti diagnostici in merito ad una sospetta"e;€� osteodisplasia"e;€�. Familiarità  positiva per rachitismo ipofosfatemico e bassa statura disarmonica.
Unicogenito, nato a termine da gravidanza fisiologica esitata in parto eutocico. Fenomeni neonatali nella norma. Nulla da segnalare fino all'età  di 14 mesi quando, in coincidenza dell'avvio della deambulazione, il piccolo ha presentato un incurvamento in varismo degli arti inferiori associato ad una progressiva deflessione della curva di crescita staturale.
Per un inquadramento diagnostico sono state eseguite radiografie di tibia, perone, radio e ulna , che hanno dimostrato la presenza di modificazioni strutturali. La zona dia-epifisaria si presentava sfrangiata con metafisi deformata a coppa ed incurvamento della diafisi (quadro radiografico che depone per osteodisplasia), (Fig. 1). L'esame ematochimico documentava la presenza di normocalcemia, ipofosfatemia, incremento dei livelli ematici di fosfatasi alcalina e livelli ematici di PTH nella norma.
Inviato alla nostra osservazione per tale quadro il piccolo veniva sottoposto a valutazione clinica che evidenziava la presenza di tibie a sciabola con varismo importante degli arti inferiori (Fig. 2), lordosi lombare, andatura anserina, riscontro di braccialetto rachitico.
E' stata rilevata inoltre presenza di displasia dello smalto dentario (Fig. 3). Sono stati ripetuti esami di laboratorio che hanno confermato la presenza di normocalcemia, aumento dei livelli ematici di fosfatasi alcalina, ed ipofosfatemia con iperfosfaturia.
In considerazione della familiarità , dell'esito delle indagini eseguite su sangue ed urine ed in base al riscontro radiografico delle alterazioni scheletriche ਠstata dunque posta diagnosi di rachitismo ipofosfatemico familiare e avviata terapia con fosfato e vitamina D3.
Discussione
Il rachitismo ipofosfatemico X-linked identifica una condizione geneticamente determinata caratterizzata dalla presenza di un'alterazione dei tubuli prossimali renali (XLH) cui consegue un patologico controllo del metabolismo calcio-fosforo-vitamina D con perdita di quest'ultima attraverso l'emuntorio renale (OMIM 307800).
La sua incidenza ਠstimata essere di 1:200000 (1).La patologia si presenta in genere con un quadro di scarsa crescita (bassa statura), che si manifesta durante i primi due anni di vita , con alterazioni strutturali dell'apparato osteo-articolare (incurvamento degli arti inferiori, osteomalacia e rachitismo) e dei denti.
L'esecuzione di esami di laboratorio nei pazienti affetti documenta presenza di ipofosfatemia con iperfosfaturia, normocalcemia e normali livelli ematici di paratormone .I valori di vitamina D possono essere normali o ridotti (ciಠਠimputabile a due fattori: ridotta attività  della1, 25 idrossilasi e aumento dei processi ossidativi che inattivano il vitamero metabolicamente attivo della vitD(2-3). L'ipofosfatemia ਠprobabilmente il dato di laboratorio pi๠precoce, si sviluppa entro i primi mesi di vita e pertanto andrebbe ricercata in pazienti con familiarità  positiva.
Una caratteristica distintiva del rachitismo ipofosfatemico X-linked ਠla presenza di lesioni compatibili con una ridotta mineralizzazione ossea periosteocitica in sede corticale a livello dell'apparato scheletrico.
In merito all'eziopatogenesi sono state avanzate diverse ipotesi relative ad alterazioni a carico dei geni coinvolti nella sintesi di trasportatori renali di fosfato che non sono state confermate. E' stata invece accertata, nella maggior parte dei pazienti affetti, la presenza di mutazioni del gene PHEX (4), localizzato sul braccio corto del cromosoma X, che codifica per una endopeptidasi espressa principalmente a livello di osteoblasti e odontoblasti ma non a livello renale(5).
Tale prodotto pare sia coinvolto nel catabolismo dei fosfati, al punto che potrebbe prevenire il clivaggio di una fosfoglicoproteina (fosfatonina) della matrice extracellulare che interviene nel controllo dei livelli sierici del fattore FGF23(6). L'inattivazione del gene PHEX correla infatti con un aumento dei livelli circolanti di FGF23 cui conseguirebbe comparsa di successiva fosfaturia.
E' stata inoltre documentata una relazione inversa tra FGF23 e riduzione dei livelli ematici di fosfato, evidenze recenti infatti indicano che elevati livelli di FGF23 giocano un ruolo centrale nel determinismo dell'ipofosfatemia interferendo con il metabolismo della vitamina D con comparsa dei segni clinici della malattia (7).
E' interessante segnalare che l'affinità  del FGF23 verso il suo recettore ਠbassa (8), questo sembra indicare un coinvolgimento, nella trasduzione del segnale indotta dall'interazione ligando-recettore, di altre molecole.
A tal proposito in letteratura viene descritta l'interazione del fattore FGF23 con una proteina di superficie, denominata Klotho, identificata in topi transgenici nei quali la sua espressione ਠridotta. Il ruolo di Klotho nel determinismo dell'azione del fattore FGF23 e dunque nel controllo del metabolismo calcio-fosforo, ਠsuggerito da quanto segue: la proteina ਠespressa a livello renale, paratiroideo, ipofisario e del plesso corioideo (9); i livelli di FGF23 risultano essere elevati nei topi Klotho, l'iniezione di FGF23 in tali animali induce l'espressione di fattori di crescita e fenomeni di trasduzione di segnale; elementi FGF23-null e topi Klotho mostrano fenotipi caratterizzati da iperfosfatemia, livelli elevati di vit D, calcificazioni rilevate a livello dei tessuti molli e una ridotta aspettativa di vita; dati di laboratorio indicano inoltre che anticorpi antiKlotho aumentano fosfatemia e i livelli di vitamina D nei topi wilg-type, Klotho sembra necessario, come mediatore del fattore FGF23, per l'induzione della riduzione dei livelli sierici di fosfato e vitamina D.
Studi recenti hanno mostrato infine che Klotho, FGF23 e FGFR1c formano in vitro un complesso in cui il legame tra FGF23 e recettore ਠpotenziato dalla proteina Klotho (10).
In merito alla terapia attualmente trovano impiego somministrazione di fosfato ad alte dosi e calcitriolo (11).
Benchਠla terapia sia efficace nel determinare il raggiungimento di adeguati livelli sierici di fosfato e nel correggere rachitismo ed osteomalacia ਠgravata da effetti collaterali quali nefrocalcinosi e iperparatiroidsmo secondario.
Un'alternativa alla terapia tradizionale, valutata in alcuni studi, propone l'impiego di cinacalcet, un calciomimetico che agisce riducendo i livelli di PTH e incrementando la fosfatemia, il suo impiego ridurrebbe inoltre di entità  il supplemento di fosfati e calcitriolo.
A tale composto sembra inoltre associarsi un ridotto rischio di iperparatiroidismo secondario, ipercalcemia, ipercalciuria e nefrocalcinosi (12).
Si attendono in atto ulteriori studi per poter procedere con l'eventuale utilizzo di tale sostanza nei pazienti affetti.


Bibliografia
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3) Perwad F, Zhang MY, Tenenhouse HS, Portale AA (2007). Fibroblast growth factor 23 impairs phosphorus and vitamin D metabolism in vivo and suppresses 25-hydroxyvitamin D-1alpha-hydroxylase expression in vitro. Am J Physiol Renal Physiol 293: 1577-1583
4) The HYP Consortium (1995). A gene (PEX) with homologies to endopeptidases is mutated in patients with X-linked hypophosphatemic rickets. Nature Genet 11:130-136
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8) I. Urakawa, Y. Yamazaki, T. Shimada, et al. Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature, vol. 444, no. 7120, pp. 770-774, 2006.
9) S. A. Li, M. Watanabe, H. Yamada, et al.. Immunohistochemical localization of Klotho protein in brain, kidney, and reproductive organs of mice. Cell Structure and Function, vol. 29, no. 4, pp. 91-99, 2004.
10) H. Kurosu, Y. Ogawa, M. Miyoshi, et al..Regulation of fibroblast growth factor-23 signaling by Klotho. Journal of Biological Chemistry, vol. 281, no. 10, pp. 6120-6123, 2006.
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12) Uri S. Alon, Rachel Levy-Olomucki, Wayne V. Moore, Jason Stubbs, Shiguang Liu, and L. Darryl Quarles. Calcimimetics as an Adjuvant Treatment for Familial Hypophosphatemic Rickets. Clin J Am Soc Nephrol 3: 658-664, 2008

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